慢性藥物性肝損傷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者女性，58歲，因“反復(fù)乏力、食欲減退3個(gè)月，皮膚鞏膜黃染1周”于2025年7月15日入院?；颊呒韧蓄愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史8年，長(zhǎng)期自行服用“雙氯芬酸鈉緩釋片（75mg/次，每日1次）”及“甲氨蝶呤片（10mg/次，每周1次）”控制關(guān)節(jié)癥狀，未規(guī)律監(jiān)測(cè)肝腎功能。否認(rèn)肝炎病史、飲酒史及藥物過(guò)敏史，無(wú)家族遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動(dòng)后加重，伴食欲減退，每日進(jìn)食量較前減少約1/3，無(wú)惡心嘔吐、腹痛腹瀉等不適，未予重視。1周前發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，逐漸加深，伴尿色加深如濃茶色，大便顏色變淺，遂至我院就診。門診查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）586U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）423U/L，總膽紅素（TBil）128.6μmol/L，直接膽紅素（DBil）89.3μmol/L，白蛋白（ALB）32.5g/L，凝血酶原時(shí)間（PT）14.2秒。為進(jìn)一步診治收入我科。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，皮膚、鞏膜中度黃染，未見肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無(wú)抵抗，甲狀腺未觸及異常。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝肋下2-可觸及，質(zhì)軟，邊緣鈍，輕壓痛，脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無(wú)水腫，關(guān)節(jié)無(wú)畸形及腫脹。（四）輔助檢查1.肝功能：ALT586U/L（參考值7-40U/L），AST423U/L（參考值13-35U/L），TBil128.6μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），DBil89.3μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素（IBil）39.3μmol/L（參考值1.7-10.2μmol/L），ALB32.5g/L（參考值40-55g/L），球蛋白（GLB）35.2g/L（參考值20-30g/L），白球比（A/G）0.92（參考值1.2-2.5），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）385U/L（參考值7-45U/L），堿性磷酸酶（ALP）216U/L（參考值45-125U/L），PT14.2秒（參考值11-13.5秒），國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.25（參考值0.8-1.2）。2.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例（N%）62.3%，淋巴細(xì)胞比例（L%）28.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）3.8×1012/L，血紅蛋白（Hb）115g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）156×10?/L。3.凝血功能：凝血酶原活動(dòng)度（PTA）78%（參考值70%-130%），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35.6秒（參考值25-37秒），纖維蛋白原（FIB）2.3g/L（參考值2-4g/L）。4.病原學(xué)檢查：甲型肝炎病毒抗體（抗-HAV）陰性，乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）陰性，乙型肝炎病毒表面抗體（抗-HBs）陽(yáng)性，乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）陰性，乙型肝炎病毒e抗體（抗-HBe）陰性，乙型肝炎病毒核心抗體（抗-HBc）陰性，丙型肝炎病毒抗體（抗-HCV）陰性，丁型肝炎病毒抗體（抗-HDV）陰性，戊型肝炎病毒抗體（抗-HEV）陰性。5.自身免疫抗體：抗核抗體（ANA）陰性，抗平滑肌抗體（SMA）陰性，抗肝腎微粒體抗體（抗-LKM）陰性，抗線粒體抗體（AMA）陰性。6.腹部超聲：肝臟形態(tài)飽滿，肝實(shí)質(zhì)回聲增粗、增強(qiáng)，分布不均勻，肝內(nèi)膽管未見擴(kuò)張，門靜脈內(nèi)徑1.0-。膽囊大小正常，壁毛糙，囊內(nèi)未見結(jié)石及息肉。脾臟厚度3.5-，肋下未探及。胰腺形態(tài)、大小及回聲未見異常。腹腔內(nèi)未見液性暗區(qū)。7.肝臟彈性成像：肝臟硬度值8.5kPa（參考值＜7.3kPa），提示輕度肝纖維化。（五）疾病診斷與分期根據(jù)患者長(zhǎng)期服用肝損傷藥物史、臨床癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，診斷為“慢性藥物性肝損傷（化學(xué)性肝損傷型，中度）”，Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)。診斷依據(jù)：①有明確的雙氯芬酸鈉及甲氨蝶呤長(zhǎng)期用藥史；②出現(xiàn)乏力、食欲減退、黃疸等肝功能損害表現(xiàn)；③肝功能提示ALT、AST顯著升高，TBil升高以DBil為主，GGT、ALP升高；④排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病等其他肝?。虎莶〕坛^(guò)3個(gè)月，符合慢性藥物性肝損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體液過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)：與肝功能損害導(dǎo)致白蛋白合成減少、膠體滲透壓降低有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能異常致食欲減退、消化吸收障礙有關(guān)。3.皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與皮膚黃染、瘙癢及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。4.焦慮：與對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后及治療效果有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏慢性藥物性肝損傷的病因、治療、護(hù)理及用藥安全知識(shí)。6.潛在并發(fā)癥：肝功能衰竭、肝性腦病、上消化道出血。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-2周）：患者乏力、食欲減退癥狀緩解，每日進(jìn)食量恢復(fù)至發(fā)病前2/3以上。皮膚、鞏膜黃染減輕，TBil較入院時(shí)下降30%以上，ALT、AST下降40%以上。未發(fā)生皮膚破損，瘙癢癥狀得到控制?；颊呓箲]情緒緩解，能主動(dòng)配合治療與護(hù)理?；颊呒凹覍僬莆章运幬镄愿螕p傷的基本病因及用藥安全注意事項(xiàng)。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（入院2-4周及出院后）：肝功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常（ALT、AST＜40U/L，TBil＜17.1μmol/L），白蛋白水平回升至35g/L以上。營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加。掌握長(zhǎng)期自我護(hù)理方法，能正確規(guī)避肝損傷藥物，定期復(fù)查肝功能。未發(fā)生肝功能衰竭、肝性腦病等并發(fā)癥。（三）護(hù)理措施框架圍繞“病情監(jiān)測(cè)-對(duì)癥護(hù)理-營(yíng)養(yǎng)支持-心理干預(yù)-健康指導(dǎo)-并發(fā)癥預(yù)防”六大模塊開展護(hù)理，根據(jù)患者病情變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理措施，確保護(hù)理的針對(duì)性和有效性。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測(cè)與生命體征管理1.肝功能及生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)：入院后每日監(jiān)測(cè)肝功能（ALT、AST、TBil、DBil、ALB等）、電解質(zhì)、血糖，每3日監(jiān)測(cè)凝血功能（PT、INR、PTA）。建立肝功能指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)表，記錄各項(xiàng)指標(biāo)變化趨勢(shì)。入院第3天復(fù)查肝功能：ALT412U/L，AST298U/L，TBil96.5μmol/L，較入院時(shí)明顯下降；第7天復(fù)查：ALT235U/L，AST168U/L，TBil58.3μmol/L，ALB33.2g/L；第14天復(fù)查：ALT86U/L，AST52U/L，TBil25.4μmol/L，ALB34.8g/L，指標(biāo)持續(xù)好轉(zhuǎn)。2.生命體征及意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、精神狀況，警惕肝性腦病早期表現(xiàn)?；颊呷朐撼跗诰裎?，經(jīng)治療后逐漸好轉(zhuǎn)，住院期間未出現(xiàn)意識(shí)障礙、行為異常等肝性腦病跡象。3.癥狀觀察：密切觀察乏力、食欲減退、黃疸的變化情況，記錄尿色、大便顏色變化?；颊呷朐?周后乏力癥狀明顯減輕，可自行下床活動(dòng)；食欲逐漸恢復(fù)，每日進(jìn)食量達(dá)發(fā)病前2/3；尿色由濃茶色轉(zhuǎn)為淡黃色，大便顏色恢復(fù)正常。（二）用藥護(hù)理與治療配合1.停用肝損傷藥物：入院后立即告知患者停用雙氯芬酸鈉緩釋片及甲氨蝶呤片，與風(fēng)濕免疫科醫(yī)生會(huì)診，調(diào)整類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療方案，改為口服“羥氯喹片（0.2g/次，每日2次）”，并密切觀察關(guān)節(jié)癥狀變化。2.保肝藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予“還原型谷胱甘肽注射液（1.2g+5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，每日1次）”、“多烯磷脂酰膽堿注射液（465mg+5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，每日1次）”、“丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液（1.0g+5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，每日1次）”保肝、退黃治療。嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，控制輸液速度，還原型谷胱甘肽滴速為40滴/分，多烯磷脂酰膽堿滴速為30滴/分，防止輸液反應(yīng)。觀察藥物不良反應(yīng)，患者用藥期間未出現(xiàn)皮疹、惡心、嘔吐等不適。3.對(duì)癥用藥護(hù)理：患者入院初期出現(xiàn)皮膚瘙癢，遵醫(yī)囑給予“爐甘石洗劑外用”及“氯雷他定片10mg口服，每日1次”，告知患者避免搔抓皮膚，用藥后瘙癢癥狀逐漸緩解，3天后基本消失。（三）營(yíng)養(yǎng)支持與飲食護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：入院時(shí)采用主觀全面評(píng)定法（SGA）評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，結(jié)果為B級(jí)（輕中度營(yíng)養(yǎng)不良）。根據(jù)患者體重（52kg）、身高（158-）計(jì)算體質(zhì)量x（BMI）為20.8kg/m2，處于正常范圍下限。2.飲食計(jì)劃制定：給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂、易消化飲食，總熱量控制在25-30kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)攝入量為1.0-1.2g/（kg·d），避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物及生冷、堅(jiān)硬食物。每日飲食分配：早餐（7:00）：小米粥（200ml）、雞蛋（1個(gè)）、饅頭（50g）；上午加餐（10:00）：牛奶（200ml）、蘋果（1個(gè)）；午餐（12:00）：米飯（100g）、清蒸魚（100g）、炒青菜（200g）；下午加餐（15:30）：酸奶（150ml）、面包（50g）；晚餐（18:00）：面條（100g）、雞肉末（50g）、豆腐（100g）；睡前加餐（21:00）：藕粉（100ml）。3.飲食指導(dǎo)與觀察：向患者及家屬講解飲食對(duì)肝功能恢復(fù)的重要性，指導(dǎo)患者少食多餐，細(xì)嚼慢咽。觀察患者進(jìn)食情況及有無(wú)腹脹、腹瀉等不適，根據(jù)患者反饋調(diào)整飲食。患者入院初期食欲差，護(hù)士每日耐心詢問(wèn)飲食喜好，調(diào)整食物種類和口味，如將清蒸魚改為魚湯，炒青菜改為蔬菜泥，提高患者進(jìn)食興趣。1周后患者食欲明顯改善，能按計(jì)劃完成進(jìn)食量，未出現(xiàn)消化不適癥狀。（四）皮膚護(hù)理與舒適管理1.皮膚清潔與保護(hù)：每日用溫水為患者擦浴，水溫控制在38-40℃，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品。擦浴后涂抹溫和的潤(rùn)膚露，保持皮膚滋潤(rùn)。指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免化纖衣物摩擦皮膚。2.瘙癢護(hù)理：告知患者瘙癢時(shí)避免用手搔抓，可采用輕拍、冷敷的方式緩解。修剪患者指甲，避免指甲過(guò)長(zhǎng)抓破皮膚。保持病室環(huán)境安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度控制在50%-60%，減少皮膚刺激?；颊哂盟幒箴W癥狀逐漸減輕，住院期間皮膚完整，未發(fā)生破損。（五）心理護(hù)理與情緒干預(yù)1.心理評(píng)估：入院時(shí)采用焦慮自評(píng)x（SAS）評(píng)估患者焦慮程度，得分為58分（中度焦慮）。患者擔(dān)心疾病預(yù)后及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療調(diào)整后效果，情緒低落，睡眠質(zhì)量差。2.溝通與支持：每日與患者溝通30分鐘以上，耐心傾聽患者的擔(dān)憂和訴求，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋疾病的病因、治療方案及預(yù)后，告知患者通過(guò)積極治療和護(hù)理，肝功能可逐漸恢復(fù)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。邀請(qǐng)同病房病情好轉(zhuǎn)的患者分享治療經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者治療信心。3.睡眠改善：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病室安靜、光線柔和，夜間減少巡視次數(shù)，避免打擾患者休息。指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳、聽輕音樂，促進(jìn)睡眠?；颊呓箲]情緒緩解后，睡眠質(zhì)量明顯改善，每日睡眠時(shí)間由入院時(shí)的4-5小時(shí)增加至6-7小時(shí)。4.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持和生活照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。家屬積極配合，每日定時(shí)探視，協(xié)助患者進(jìn)食、洗漱等，患者情緒狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)。入院第10天復(fù)查SASx，得分為42分（輕度焦慮）。（六）健康教育與出院指導(dǎo)1.疾病知識(shí)教育：采用口頭講解、圖文手冊(cè)、視頻宣教等方式，向患者及家屬普及慢性藥物性肝損傷的相關(guān)知識(shí)，包括病因（長(zhǎng)期服用肝損傷藥物）、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、治療原則及預(yù)后，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平。2.用藥安全指導(dǎo)：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)用藥安全的重要性，告知患者禁止自行服用雙氯芬酸鈉、甲氨蝶呤等肝損傷藥物，避免使用不明成分的保健品及偏方。指導(dǎo)患者在服用任何藥物前，均需咨詢醫(yī)生或藥師，查看藥物說(shuō)明書，了解藥物的不良反應(yīng)及禁忌證。為患者制定用藥清單，注明目前服用的羥氯喹片的用法、用量及注意事項(xiàng)，告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可擅自增減劑量或停藥。3.飲食與生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)保持高熱量、高蛋白、高維生素、低脂的飲食原則，避免進(jìn)食油膩、辛辣、刺激性食物及酒精類飲品。規(guī)律作息，避免熬夜，保證充足睡眠，適當(dāng)進(jìn)行輕度運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，但避免過(guò)度勞累。4.復(fù)查與隨訪指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查肝功能，出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月各復(fù)查1次，若肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常，可每6個(gè)月復(fù)查1次。指導(dǎo)患者及家屬觀察病情變化，如出現(xiàn)乏力、食欲減退、黃疸加重、尿色加深等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。（七）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.肝功能衰竭預(yù)防：密切監(jiān)測(cè)肝功能及凝血功能，觀察患者有無(wú)意識(shí)障礙、出血傾向等肝功能衰竭早期表現(xiàn)。嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予保肝藥物治療，避免使用肝毒性藥物，保證營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力?；颊咦≡浩陂g肝功能持續(xù)好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)肝功能衰竭跡象。2.肝性腦病預(yù)防：控制蛋白質(zhì)攝入量，避免一次性攝入過(guò)多蛋白質(zhì)。保持大便通暢，每日排便1-2次，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液口服，防止便秘導(dǎo)致氨吸收增加。觀察患者意識(shí)狀態(tài)、行為舉止，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝性腦病早期癥狀?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)肝性腦病。3.上消化道出血預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)食細(xì)軟、易消化食物，避免進(jìn)食生冷、堅(jiān)硬、粗糙食物，防止食管胃底靜脈曲張破裂出血（雖患者目前無(wú)肝硬化表現(xiàn)，但長(zhǎng)期肝損傷有發(fā)展為肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)，需提前預(yù)防）。觀察患者有無(wú)嘔血、黑便等上消化道出血癥狀，監(jiān)測(cè)血壓、心率變化。患者住院期間未出現(xiàn)上消化道出血。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.動(dòng)態(tài)病情監(jiān)測(cè)及時(shí)有效：建立肝功能指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)表，密切追蹤各項(xiàng)指標(biāo)變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了準(zhǔn)確依據(jù)。如入院第3天患者TBil下降不明顯，及時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)整丁二磺酸腺苷蛋氨酸劑量后，指標(biāo)逐漸下降。2.個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持方案：根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果及飲食喜好，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，采用少食多餐、調(diào)整食物性狀等方式，提高患者進(jìn)食依從性，有效改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。3.多維度心理干預(yù)效果顯著：通過(guò)心理評(píng)估、溝通支持、睡眠改善、家庭參與等多維度心理干預(yù)，患者焦慮情緒明顯緩解，積極配合治療與護(hù)理，促進(jìn)了病情恢復(fù)。（二）護(hù)理不足1.用藥安全健康教育深度不夠：雖然對(duì)患者進(jìn)行了用藥安全指導(dǎo)，但未對(duì)患者家屬進(jìn)行系統(tǒng)的用藥安全培訓(xùn)，家屬對(duì)患者用藥x的意識(shí)不足。出院隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)患者家屬曾誤將保健品給患者服用，雖未造成不良后果，但提示健康教育需覆蓋家屬。2.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)缺乏個(gè)性化：出院時(shí)僅給予了一般性的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，未根據(jù)患者類風(fēng)濕關(guān)節(jié)