皮膚潰瘍合并感染的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者男性，72歲，因“右下肢皮膚潰瘍伴疼痛、滲液1月余，加重3天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧?型糖尿病病史15年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，每日2次）聯(lián)合格列齊特緩釋片（30mg，每日1次）降糖治療，血糖控制不佳，空腹血糖波動(dòng)于8.5-11.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.0-15.6mmol/L。有高血壓病史10年，血壓最高達(dá)160/95mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平控釋片（30mg，每日1次），血壓控制在130-145/80-90mmHg。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病病史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢脛骨前皮膚破損，初始面積約2-×3-，伴有輕微滲液，自行涂抹“紅霉素軟膏”后癥狀無明顯改善。近3天來，潰瘍面積逐漸擴(kuò)大，滲液增多，呈黃綠色膿性，伴有明顯疼痛，夜間尤甚，影響睡眠。同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.8℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“右下肢皮膚潰瘍合并感染、2型糖尿病、高血壓2級(jí)”收入我科。（三）身體評(píng)估體溫38.5℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓140/85mmHg，體重65kg，身高165-，BMI23.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。右下肢評(píng)估：右下肢脛骨前可見一5-×6-大小潰瘍創(chuàng)面，創(chuàng)面邊緣不規(guī)則，周圍皮膚紅腫，范圍約8-×10-，皮溫升高。創(chuàng)面基底可見黃色腐肉組織，約占創(chuàng)面的60%，表面覆蓋黃綠色膿性分泌物，量約5ml/日，伴有異味。創(chuàng)面周圍皮膚張力增高，壓痛明顯。右下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，皮溫較左下肢稍低，感覺輕度減退。左下肢無異常。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82.3%，淋巴細(xì)胞比例12.5%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.血糖及糖化血紅蛋白：空腹血糖10.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖14.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.7%。3.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，白蛋白32g/L。4.電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.2mmol/L。5.創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)：培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，對(duì)萬古霉素、利奈唑胺敏感，對(duì)青霉素、頭孢唑林耐藥。6.右下肢血管超聲：右下肢脛前動(dòng)脈、足背動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，管腔狹窄約30%-40%，血流速度減慢。7.創(chuàng)面超聲：創(chuàng)面深度約0.8-，未探及明顯竇道及骨組織受累。（五）評(píng)估總結(jié)患者為老年男性，存在2型糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，血糖控制長(zhǎng)期不佳，是皮膚潰瘍發(fā)生及感染難以愈合的重要危險(xiǎn)因素。目前右下肢脛骨前皮膚潰瘍合并金黃色葡萄球菌感染，創(chuàng)面有較多腐肉及膿性分泌物，周圍皮膚紅腫熱痛明顯，伴有發(fā)熱等全身感染癥狀。同時(shí)存在低蛋白血癥，營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，右下肢血管存在輕度狹窄，血供相對(duì)不足，這些因素均不利于創(chuàng)面愈合。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損：與右下肢皮膚潰瘍有關(guān)。2.感染：與創(chuàng)面細(xì)菌感染（金黃色葡萄球菌）有關(guān)。3.急性疼痛：與創(chuàng)面感染、炎癥刺激有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與糖尿病消耗增加、創(chuàng)面愈合需求增加有關(guān)。5.血糖過高：與糖尿病病情控制不佳有關(guān)。6.焦慮：與創(chuàng)面疼痛、愈合緩慢、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。7.知識(shí)缺乏：與對(duì)糖尿病足防治知識(shí)、皮膚潰瘍護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者體溫恢復(fù)正常（36.3-37.2℃），血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例降至正常范圍。右下肢創(chuàng)面滲液明顯減少，膿性分泌物消失，腐肉組織開始脫落，創(chuàng)面周圍紅腫范圍縮小。患者疼痛評(píng)分由入院時(shí)的7分（NRS評(píng)分）降至4分以下?？崭寡强刂圃?.0-8.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在10.0mmol/L以下?；颊呓箲]情緒有所緩解，能主動(dòng)配合治療護(hù)理。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（入院4周內(nèi)）：右下肢創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，創(chuàng)面面積縮小50%以上，逐漸愈合?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平恢復(fù)至35g/L以上。血糖控制穩(wěn)定，糖化血紅蛋白降至7.5%以下。患者掌握糖尿病足防治及皮膚潰瘍護(hù)理相關(guān)知識(shí)，能進(jìn)行自我護(hù)理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.創(chuàng)面護(hù)理：根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的換藥方法，定期清創(chuàng)，保持創(chuàng)面清潔干燥，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。2.感染控制：遵醫(yī)囑合理使用抗生素，密切觀察感染癥狀變化，做好創(chuàng)面分泌物的觀察與處理。3.疼痛護(hù)理：評(píng)估疼痛程度，采用非藥物與藥物止痛方法相結(jié)合，緩解患者疼痛。4.營(yíng)養(yǎng)支持：制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案，增加蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)素的攝入，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。5.血糖管理：密切監(jiān)測(cè)血糖變化，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整降糖方案，指導(dǎo)患者合理飲食、運(yùn)動(dòng)。6.心理護(hù)理：與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒。7.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)、護(hù)理要點(diǎn)及自我管理方法。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）創(chuàng)面護(hù)理入院當(dāng)日，在無菌操作下進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)。首先用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除表面膿性分泌物，然后用3%過氧化氫溶液沖洗創(chuàng)面，再用生理鹽水沖洗干凈。用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，范圍至創(chuàng)面外5-。用無菌剪刀剪去創(chuàng)面邊緣壞死組織及部分腐肉，直至創(chuàng)面有新鮮滲血。清創(chuàng)后，用浸有0.5%聚維酮碘溶液的紗布覆蓋創(chuàng)面，外層用無菌干紗布包扎，包扎松緊適度，避免影響血液循環(huán)。換藥頻率為每日1次。入院第3天，創(chuàng)面滲液較前減少，膿性分泌物消失，腐肉組織開始松動(dòng)。調(diào)整換藥方案：生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，用無菌刮匙輕輕刮除創(chuàng)面表面松動(dòng)的腐肉組織，然后涂抹重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠，再用無菌油紗布覆蓋，外層用無菌干紗布包扎，換藥頻率仍為每日1次。入院第7天，創(chuàng)面基底可見新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，約占創(chuàng)面的30%，滲液明顯減少，創(chuàng)面周圍紅腫范圍縮小至5-×6-。繼續(xù)采用上述換藥方案，同時(shí)指導(dǎo)患者抬高右下肢，高于心臟水平20-30-，促進(jìn)靜脈回流，減輕創(chuàng)面周圍水腫。入院第14天，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，創(chuàng)面面積縮小至3-×4-，創(chuàng)面周圍皮膚紅腫基本消退，皮溫恢復(fù)正常。調(diào)整換藥頻率為每2日1次，換藥方法同前。入院第21天，創(chuàng)面面積進(jìn)一步縮小至2-×2.5-，肉芽組織飽滿，創(chuàng)面邊緣開始有上皮細(xì)胞爬行。繼續(xù)每2日換藥1次，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)環(huán)境，促進(jìn)上皮組織愈合。（二）感染控制遵醫(yī)囑給予萬古霉素0.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每6小時(shí)1次，滴注時(shí)間不少于1小時(shí)。用藥前嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，用藥過程中密切觀察患者有無皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。每日監(jiān)測(cè)體溫4次，觀察體溫變化趨勢(shì)。入院第3天，患者體溫降至37.2℃，繼續(xù)維持原抗生素治療方案。入院第7天，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，感染指標(biāo)恢復(fù)正常，遵醫(yī)囑將萬古霉素改為每8小時(shí)1次，繼續(xù)鞏固治療3天，隨后停用抗生素。期間密切觀察創(chuàng)面分泌物的顏色、性質(zhì)、量及氣味變化，每日記錄創(chuàng)面情況。入院第5天，創(chuàng)面分泌物顏色由黃綠色轉(zhuǎn)為淡黃色，量明顯減少，異味消失。定期進(jìn)行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素使用方案。（三）疼痛護(hù)理采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）每日評(píng)估患者疼痛程度2次，分別在上午8時(shí)和下午4時(shí)。入院時(shí)患者疼痛評(píng)分為7分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)1次。同時(shí)采取非藥物止痛措施：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移注意力；保持病房環(huán)境安靜、舒適，減少外界刺激；在創(chuàng)面換藥時(shí)動(dòng)作輕柔，避免過度刺激創(chuàng)面引起疼痛加劇。入院第2天，患者疼痛評(píng)分降至5分，繼續(xù)原止痛方案。入院第4天，疼痛評(píng)分降至3分，遵醫(yī)囑將布洛芬緩釋膠囊改為0.3g口服，每日1次。入院第7天，患者疼痛評(píng)分穩(wěn)定在2-3分，停用口服止痛藥，僅采用非藥物止痛措施，患者疼痛可耐受。（四）營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生為患者制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案?；颊呙咳账杩偀崃考s為1800kcal，其中碳水化合物占50%-55%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占25%-30%。增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等，每日蛋白質(zhì)攝入量約為1.5g/kg體重。增加維生素及膳食纖維的攝入，多吃新鮮蔬菜和水果，如菠菜、芹菜、蘋果、香蕉等。由于患者白蛋白水平偏低（32g/L），遵醫(yī)囑給予白蛋白10g靜脈滴注，每周2次，共輸注4次。同時(shí)指導(dǎo)患者少食多餐，避免暴飲暴食，避免高糖、高脂肪食物。每日監(jiān)測(cè)患者體重變化，每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及白蛋白水平。入院第14天，患者白蛋白水平升至35g/L，體重?zé)o明顯變化，營(yíng)養(yǎng)狀況較前改善。入院第28天，白蛋白水平升至38g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。（五）血糖管理入院后監(jiān)測(cè)血糖：空腹血糖、三餐后2小時(shí)血糖及睡前血糖，每日7次。根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整降糖方案，將口服降糖藥改為胰島素治療，給予門冬胰島素30注射液，早12U、晚10U餐前皮下注射。同時(shí)指導(dǎo)患者合理飲食，控制主食攝入量，每日主食約250g，分三餐食用；適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，如床上踝泵運(yùn)動(dòng)、坐起訓(xùn)練等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。入院第3天，患者空腹血糖降至8.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖降至10.0mmol/L以下。入院第7天，空腹血糖穩(wěn)定在7.0-7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖穩(wěn)定在8.0-9.0mmol/L，將門冬胰島素30注射液調(diào)整為早10U、晚8U餐前皮下注射。入院第14天，復(fù)查糖化血紅蛋白8.0%。入院第28天，糖化血紅蛋白降至7.3%，血糖控制穩(wěn)定，遵醫(yī)囑繼續(xù)維持當(dāng)前胰島素治療方案，并指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)胰島素注射方法及血糖自我監(jiān)測(cè)技巧。（六）心理護(hù)理患者因創(chuàng)面疼痛、愈合緩慢，擔(dān)心疾病預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒。護(hù)士每日與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，給予心理支持。向患者講解疾病的治療過程、護(hù)理要點(diǎn)及成功案例，增強(qiáng)患者治療信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。同時(shí)為患者提供舒適的住院環(huán)境，滿足其生活需求。入院第5天，患者焦慮情緒有所緩解，能主動(dòng)與護(hù)士交流病情。入院第10天，患者能積極配合治療護(hù)理，主動(dòng)參與創(chuàng)面護(hù)理過程。入院第20天，患者情緒穩(wěn)定，對(duì)疾病預(yù)后充滿信心。（七）健康指導(dǎo)1.糖尿病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解糖尿病的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療方法，強(qiáng)調(diào)血糖控制的重要性。指導(dǎo)患者正確使用胰島素，掌握胰島素的注射部位、方法、劑量及注意事項(xiàng)；教會(huì)患者使用血糖儀進(jìn)行血糖自我監(jiān)測(cè)，記錄血糖變化情況，定期復(fù)查血糖及糖化血紅蛋白。2.皮膚潰瘍護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬正確進(jìn)行創(chuàng)面換藥，掌握無菌操作要點(diǎn)；告知患者創(chuàng)面護(hù)理的注意事項(xiàng)，如保持創(chuàng)面清潔干燥，避免摩擦、擠壓創(chuàng)面，觀察創(chuàng)面變化，如有異常及時(shí)就醫(yī)。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者堅(jiān)持糖尿病飲食原則，合理搭配食物，控制總熱量攝入，避免高糖、高脂肪、高鹽食物，多吃新鮮蔬菜和水果。4.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者身體狀況，指導(dǎo)其選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、太極拳等，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適中，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間一般選擇在餐后1-2小時(shí)，每次運(yùn)動(dòng)30分鐘左右，每周運(yùn)動(dòng)3-5次。5.足部護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的足部護(hù)理習(xí)慣，每日用溫水洗腳，水溫37-40℃，時(shí)間10-15分鐘，洗后用柔軟毛巾擦干，尤其是腳趾縫；選擇寬松、舒適、透氣的鞋襪，避免穿拖鞋、高跟鞋；定期修剪趾甲，避免剪傷皮膚；避免赤腳行走，防止足部受傷。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者經(jīng)過4周的治療與護(hù)理，各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成。體溫恢復(fù)正常，血常規(guī)等感染指標(biāo)恢復(fù)正常；右下肢創(chuàng)面面積由入院時(shí)的5-×6-縮小至1.5-×2-，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，邊緣上皮細(xì)胞爬行明顯，滲液消失，創(chuàng)面周圍皮膚無紅腫、熱痛；疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-1分，疼痛完全緩解；白蛋白水平升至38g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況良好；空腹血糖穩(wěn)定在7.0-7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖穩(wěn)定在8.0-9.0mmol/L，糖化血紅蛋白降至7.3%；患者焦慮情緒完全緩解，能熟練掌握糖尿病足防治及皮膚潰瘍護(hù)理相關(guān)知識(shí)，能進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)及胰島素注射。（二）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)1.創(chuàng)面護(hù)理方案?jìng)€(gè)體化：根據(jù)創(chuàng)面不同階段的情況及時(shí)調(diào)整換藥方法和頻率，從初期的清創(chuàng)、抗感染到后期的促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和上皮細(xì)胞爬行，針對(duì)性強(qiáng)，促進(jìn)了創(chuàng)面的愈合。2.多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生為患者制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案，及時(shí)補(bǔ)充白蛋白，改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，為創(chuàng)面愈合提供了良好的營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)。3.疼痛管理多元化：采用藥物與非藥物止痛措施相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度和生活質(zhì)量。4.健康指導(dǎo)全面化：從糖尿病知識(shí)、創(chuàng)面護(hù)理、飲食、運(yùn)動(dòng)、足部護(hù)理等多個(gè)方面對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)，提高了患者的自我管理能力，減少了疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。（三）護(hù)理過程中存在的問題1.創(chuàng)面清創(chuàng)不夠徹底：入院初期首次清創(chuàng)時(shí)，由于擔(dān)心患者疼痛及出血，對(duì)創(chuàng)面深部的腐肉組織清除不夠徹底，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合進(jìn)程稍有延遲。2.血糖監(jiān)測(cè)不夠及時(shí)：在患者血糖波動(dòng)較大的初期，僅每日監(jiān)測(cè)7次血糖，未能根據(jù)患者血糖變化情況隨時(shí)增加監(jiān)測(cè)次數(shù)，不利于及時(shí)調(diào)整降糖方案。3.患者心理評(píng)估不夠深入：在護(hù)理過程中