2025年醫(yī)師定期考核臨床專業(yè)知識考試模擬題庫(答案+解析)患者男性，65歲，因“突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛2小時”急診就診。既往有高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130-140/80-90mmHg。吸煙史30年，20支/日。查體：T36.5℃，P105次/分，R20次/分，BP160/90mmHg，痛苦面容，大汗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界不大，心率105次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛。心電圖示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常<0.04ng/mL）。問題：該患者最可能的診斷是？首選的治療措施是？答案：診斷為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；首選治療措施為急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）。解析：患者為老年男性，有高血壓、吸煙等冠心病危險因素，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛超過30分鐘，伴大汗；心電圖示相鄰導(dǎo)聯(lián)（V1-V4）ST段弓背向上抬高；肌鈣蛋白顯著升高（超過99百分位上限），符合2023年AHA/ACCSTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)（癥狀+心電圖動態(tài)演變+心肌損傷標(biāo)志物升高）。需與不穩(wěn)定型心絞痛（疼痛時間短，一般<30分鐘，無ST段抬高，肌鈣蛋白正常）、主動脈夾層（疼痛呈撕裂樣，向背部放射，雙上肢血壓差異>20mmHg，心電圖無ST段抬高）、肺栓塞（突發(fā)胸痛伴呼吸困難，D-二聚體升高，心電圖可見SⅠQⅢTⅢ）鑒別。STEMI的治療關(guān)鍵是盡早開通梗死相關(guān)動脈，縮短心肌缺血時間。若就診醫(yī)院具備急診PCI條件且能在90分鐘內(nèi)完成，應(yīng)首選直接PCI；若無條件或時間延遲超過120分鐘，應(yīng)考慮靜脈溶栓（如阿替普酶）。本例患者就診時間為癥狀發(fā)作2小時（黃金時間窗內(nèi)），故首選急診PCI?；颊吲?，72歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴氣促5天”入院。20年來每于冬春季節(jié)出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，每年持續(xù)3個月以上。5天前受涼后咳嗽加重，痰量增多呈黃色膿性，活動后氣促明顯，夜間不能平臥。查體：T37.8℃，P110次/分，R24次/分，BP135/85mmHg，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及濕性啰音及散在哮鳴音。血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N85%。血氣分析（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?62mmHg，HCO??30mmol/L。問題：該患者的診斷是什么？其血氣分析提示何種類型的酸堿失衡？治療原則包括哪些？答案：診斷為慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期合并II型呼吸衰竭；血氣分析提示呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒（代償性）；治療原則包括：控制感染、擴(kuò)張支氣管、改善通氣、氧療、糾正酸堿失衡及并發(fā)癥處理。解析：患者有長期咳嗽、咳痰病史（>2年，每年>3個月），符合COPD診斷的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；查體桶狀胸、雙肺過清音支持肺氣腫體征；急性加重表現(xiàn)為痰量增加、膿性痰、氣促加重，結(jié)合白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，考慮細(xì)菌感染誘發(fā)。血氣分析示PaO?<60mmHg伴PaCO?>50mmHg，符合II型呼吸衰竭（高碳酸血癥性呼吸衰竭）。pH7.32（<7.35）提示酸中毒，PaCO?62mmHg（>45mmHg）為呼吸性酸中毒的原發(fā)改變；HCO??30mmol/L（>24mmol/L）為腎臟代償性重吸收增加（慢性呼吸性酸中毒時，HCO??代償上限約45mmol/L），故為呼吸性酸中毒合并代償性代謝性堿中毒。治療關(guān)鍵：①控制感染：根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌譜選擇抗生素（如三代頭孢、呼吸喹諾酮類）；②支氣管擴(kuò)張：短效β2受體激動劑（沙丁胺醇）聯(lián)合抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）霧化吸入，必要時靜脈使用茶堿；③改善通氣：若經(jīng)上述治療仍有嚴(yán)重CO?潴留（如pH<7.25），需考慮無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）；④氧療：低流量吸氧（1-2L/min），目標(biāo)SpO?88%-92%，避免高濃度氧加重CO?潴留；⑤糾正電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥），預(yù)防肺性腦病?；颊吣行?，48歲，因“嘔血3次，黑便2次”急診就診。4小時前無明顯誘因出現(xiàn)惡心，隨后嘔出咖啡樣液體約500mL，伴頭暈、乏力，解柏油樣便2次，總量約300g。既往有“乙肝肝硬化”病史5年，未規(guī)律治療。查體：T36.2℃，P115次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，貧血貌，皮膚鞏膜輕度黃染，可見蜘蛛痣，肝掌（+），腹膨隆，無壓痛，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，移動性濁音（+）。實驗室檢查：Hb85g/L，PLT60×10?/L，ALT65U/L，AST82U/L，TBil35μmol/L，DBil18μmol/L，PT18秒（正常11-14秒）。問題：該患者上消化道出血最可能的原因是什么？為明確診斷首選的檢查是什么？緊急處理措施包括哪些？答案：最可能的原因是食管胃底靜脈曲張破裂出血；首選檢查為急診胃鏡（出血后24-48小時內(nèi)）；緊急處理措施包括：液體復(fù)蘇、藥物止血、內(nèi)鏡治療、預(yù)防并發(fā)癥。解析：患者有乙肝肝硬化病史，存在門脈高壓體征（脾大、腹水、蜘蛛痣、肝掌），急性上消化道出血表現(xiàn)為嘔血（咖啡樣液體提示血液經(jīng)胃酸作用）、黑便，結(jié)合PLT降低（脾功能亢進(jìn)）、PT延長（肝功能減退導(dǎo)致凝血因子合成減少），高度懷疑食管胃底靜脈曲張破裂出血（EVB）。需與消化性潰瘍出血（多有周期性上腹痛，胃鏡可見潰瘍灶）、急性胃黏膜病變（多有應(yīng)激、藥物史，胃鏡見彌漫性黏膜糜爛）鑒別。急診胃鏡是診斷EVB的金標(biāo)準(zhǔn)，可明確出血部位并評估曲張靜脈嚴(yán)重程度（如紅色征），同時可行內(nèi)鏡下治療（套扎或硬化劑注射）。緊急處理：①液體復(fù)蘇：快速輸注晶體液（如生理鹽水）或膠體液（如羥乙基淀粉），維持收縮壓≥90mmHg（避免過度擴(kuò)容加重門脈壓力）；②藥物止血：首選生長抑素及其類似物（如奧曲肽），降低門脈壓力；聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）提高胃內(nèi)pH，促進(jìn)血小板聚集；③內(nèi)鏡治療：出血后24小時內(nèi)進(jìn)行，可有效止血；④預(yù)防并發(fā)癥：如肝性腦?。ㄏ拗频鞍讛z入，使用乳果糖）、感染（預(yù)防性使用三代頭孢）；⑤若內(nèi)鏡治療失敗，可考慮經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）?；颊吲?，28歲，孕34?2周，因“頭痛、視物模糊2天”入院。既往體健，孕20周產(chǎn)檢時血壓110/70mmHg，尿蛋白（-）。近2天自覺頭痛逐漸加重，伴惡心，視物模糊。查體：BP165/110mmHg，雙下肢水腫（+++），宮高32cm，腹圍98cm，胎心率145次/分。尿常規(guī)：蛋白（+++），24小時尿蛋白定量3.5g。問題：該患者的診斷是什么？需立即采取的處理措施有哪些？是否需要終止妊娠？答案：診斷為重度子癇前期；立即處理措施包括：降壓、解痙、密切監(jiān)測母胎情況；需終止妊娠。解析：患者為妊娠中晚期（>20周）出現(xiàn)高血壓（BP≥140/90mmHg）、蛋白尿（24小時尿蛋白≥0.3g），并伴有頭痛、視物模糊等自覺癥狀，符合重度子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)（BP≥160/110mmHg或尿蛋白≥5g/24h或出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）。需與慢性高血壓合并妊娠（孕前或孕20周前已存在高血壓）、慢性腎炎合并妊娠（多有腎炎病史，尿中可見管型）鑒別。處理原則：①降壓：目標(biāo)收縮壓130-155mmHg，舒張壓80-105mmHg，首選拉貝洛爾（50-100mg口服，或靜脈滴注）、硝苯地平（10mg口服，每6-8小時一次），避免使用ACEI/ARB（胎兒畸形風(fēng)險）；②解痙：首選硫酸鎂（負(fù)荷量4-6g靜脈注射，維持量1-2g/h），預(yù)防子癇發(fā)作；③監(jiān)測：包括血壓、尿量、胎心監(jiān)護(hù)（NST）、超聲評估胎兒生長（如胎兒發(fā)育遲緩需警惕）；④終止妊娠：重度子癇前期孕≥34周可考慮終止妊娠，以改善母兒預(yù)后。本例患者孕34?2周，存在頭痛、視物模糊（提示可能進(jìn)展為子癇），應(yīng)在控制血壓、硫酸鎂解痙后，盡快終止妊娠（首選剖宮產(chǎn)，若宮頸條件好可陰道試產(chǎn)）?；純耗行?，1歲6個月，因“發(fā)熱、咳嗽4天，氣促1天”入院。4天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（T38.5-39.5℃），伴陣發(fā)性咳嗽，無犬吠樣咳，1天前出現(xiàn)氣促，呼吸費力，口周發(fā)紺。查體：T39.2℃，P160次/分，R50次/分，體重10kg，精神萎靡，三凹征（+），雙肺可聞及密集細(xì)濕啰音，心音有力，律齊，腹軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟。血常規(guī)：WBC18×10?/L，N75%，L23%，CRP35mg/L（正常<10mg/L）。胸片：雙肺中下野可見斑片狀浸潤影。問題：該患兒最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？治療原則包括哪些？答案：最可能的診斷是支氣管肺炎（細(xì)菌性）；需與急性支氣管炎（無氣促、肺實變體征，胸片無斑片影）、支氣管異物（有嗆咳史，單側(cè)肺不張或肺氣腫）、肺結(jié)核（有結(jié)核接觸史，結(jié)核菌素試驗陽性，胸片示結(jié)核灶）鑒別；治療原則包括：抗感染、對癥支持、防治并發(fā)癥。解析：患兒為嬰幼兒（1-3歲高發(fā)），急性起病，發(fā)熱、咳嗽、氣促，查體三凹征、雙肺細(xì)濕啰音，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，CRP顯著升高，胸片斑片狀浸潤影，符合支氣管肺炎診斷。細(xì)菌性肺炎（如肺炎鏈球菌）是嬰幼兒最常見類型，與病毒性肺炎（WBC正?；蚪档?，CRP正常）、支原體肺炎（多見于學(xué)齡兒，咳嗽劇烈，肺部體征輕）鑒別。治療：①抗感染：根據(jù)年齡及當(dāng)?shù)夭≡V選擇抗生素，嬰幼兒首選青霉素類（如阿莫西林克拉維酸鉀）或頭孢菌素（如頭孢曲松），療程一般7-10天；②對癥支持：退熱（對乙酰氨基酚或布洛芬）、吸氧（維持SpO?≥92%）、補(bǔ)液（避免脫水）；③并發(fā)癥處理：若出現(xiàn)呼吸衰竭（R>60次/分，PaO?<60mmHg），需機(jī)械通氣；合并心力衰竭（肝大、心率>180次/分）時，予利尿劑（呋塞米）及洋地黃（毛花苷丙）?；颊吲?，35歲，因“全身皮疹伴呼吸困難30分鐘”急診就診。30分鐘前因“上呼吸道感染”自行服用“阿莫西林膠囊”（既往無青霉素過敏史），隨后出現(xiàn)全身瘙癢，軀干、四肢散在紅色風(fēng)團(tuán)，逐漸出現(xiàn)呼吸費力、口唇發(fā)紺。查體：T36.8℃，P125次/分，R30次/分，BP70/40mmHg，意識模糊，雙肺可聞及廣泛哮鳴音。問題：該患者的診斷是什么？首要的急救措施是什么？后續(xù)治療包括哪些？答案：診斷為過敏性休克；首要急救措施是立即肌內(nèi)注射腎上腺素（0.3-0.5mg，1:1000溶液）；后續(xù)治療包括：補(bǔ)液、糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥、氣道管理。解析：患者服用阿莫西林后急性起病，出現(xiàn)皮疹（風(fēng)團(tuán)）、呼吸困難（支氣管痙攣）、低血壓（BP<90/60mmHg）及意識模糊（組織灌注不足），符合過敏性休克診斷（2023年EAACI指南：接觸過敏原后出現(xiàn)皮膚黏膜表現(xiàn)+至少1個系統(tǒng)（呼吸、循環(huán)）受累，或無皮膚表現(xiàn)但快速出現(xiàn)循環(huán)衰竭）。需與心源性休克（有心臟病史，心電圖異常）、低血糖休克（有糖尿病史，血糖<2.8mmol/L）鑒別。過敏性休克的關(guān)鍵是快速識別并早期使用腎上腺素：①腎上腺素1:1000溶液0.3-0.5mg（成人）肌內(nèi)注射（大腿中外側(cè)），5-15分鐘可重復(fù)；②同時取平臥位，抬高下肢，保持氣道通暢；③補(bǔ)液：快速輸注生理鹽水1-2L，糾正低血容量；④糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍120-240mg靜脈注射）抑制炎癥反應(yīng)；⑤抗組胺藥（如苯海拉明25-50mg肌內(nèi)注射）緩解皮疹；⑥若出現(xiàn)喉頭水腫或嚴(yán)重呼吸困難，需緊急氣管插管或環(huán)甲膜穿刺。本例患者血壓70/40mmHg，意識模糊，需立即注射腎上腺素，并聯(lián)合補(bǔ)液及其他支持治療?；颊吣行裕?5歲，因“多飲、多尿1周，惡心、嘔吐2天”入院。1周前無誘因出現(xiàn)口渴、多飲（每日飲水約4000mL）、多尿（每日尿量約3500mL），未診治。2天前出現(xiàn)惡心、嘔吐（非噴射性，胃內(nèi)容物），伴乏力、嗜睡。既往有“2型糖尿病”病史3年，未規(guī)律用藥及監(jiān)測血糖。查體：T36.5℃，P108次/分，R24次/分，BP100/65mmHg，嗜睡，呼吸深快，呼氣有爛蘋果味，皮膚彈性差，雙肺呼吸音清，心率108次/分，律齊，腹軟，無壓痛。實驗室檢查：隨機(jī)血糖32.5mmol/L，血酮體5.2mmol/L（正常<0.6mmol/L），血氣分析：pH7.18，PaCO?22mmHg，HCO??8mmol/L，BE-12mmol/L。問題：該患者的診斷是什么？需立即采取的治療措施有哪些？答案：診斷為糖尿病酮癥酸中毒（DKA）；立即治療措施包括：補(bǔ)液、小劑量胰島素靜脈滴注、糾正電解質(zhì)紊亂、處理誘因。解析：患者有糖尿病病史，未規(guī)范治療，出現(xiàn)多飲多尿加重（高血糖滲透性利尿）、惡心嘔吐（酮體刺激胃腸道）、嗜睡（嚴(yán)重酸中毒及脫水），查體呼吸深快（Kussmaul呼吸）、呼氣爛蘋果味（丙酮），實驗室檢查示高血糖（>13.9mmol/L）、高血酮（>3mmol/L）、代謝性酸中毒（pH<7.35，HCO??<18mmol/L），符合DKA診斷標(biāo)準(zhǔn)。需與高滲高血糖綜合征（HHS，血滲透壓>320mOsm/L，血酮正?；蜉p度升高）、乳酸性酸中毒（有服用苯乙雙胍史，血乳酸>5mmol/L）鑒別。治療關(guān)鍵：①補(bǔ)液：首先輸注生理鹽水（0.9%NaCl），第1小時1-1.5L，隨后根據(jù)血壓、心率、尿量調(diào)整，24小時總補(bǔ)液量4-6L；②胰島素：0.1U/kg/h持續(xù)靜脈滴注，目標(biāo)血糖每小時下降3.9-6.1mmol/L，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，換用5%葡萄糖+胰島素（2-4:1）；③糾正電解質(zhì)紊亂：重點補(bǔ)鉀（治療前若血鉀<5.2mmol/L且尿量>40mL/h，應(yīng)開始補(bǔ)鉀，24小時補(bǔ)鉀6-8g）；④尋找并處理誘因（如感染，需完善血常規(guī)、尿常規(guī)、胸片等）；⑤監(jiān)測：每1-2小時測血糖、血鉀，每2-4小時復(fù)查血氣及酮體。本例患者pH7.18（<7.0），可考慮小劑量碳酸氫鈉（50mmol，即5%NaHCO384mL）靜脈滴注，但需避免過度糾酸導(dǎo)致腦水腫?；颊吲?，62歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力2小時”急診就診。2小時前起床時突感右側(cè)上肢持物不穩(wěn)，隨后右側(cè)下肢行走困難，伴言語含糊，無頭痛、嘔吐，無意識喪失。既往有“高血壓”病史10年，“心房顫動”病史3年，未規(guī)律抗凝治療。查體：BP150/95mmHg，意識清楚，混合性失語（能理解語言但表達(dá)困難），右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側(cè)上肢肌力0級，下肢肌力1級，右側(cè)巴氏征（+）。急診頭顱CT：未見高密度影（出血灶）。問題：該患者最可能的診斷是什么？是否符合靜脈溶栓指征？溶栓的注意事項有哪些？答案：最可能的診斷是急性缺血性腦卒中（心源性腦栓塞）；符合靜脈溶栓指征（發(fā)病4.5小時內(nèi)，CT排除出血）；溶栓注意事項包括：嚴(yán)格篩選禁忌證、監(jiān)測出血并發(fā)癥、控制血壓。解析：患者為老年女性，有房顫病史（心源性栓子高危因素），急性起?。〝?shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰），表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損（右側(cè)肢體無力、失語），頭顱CT排除腦出血（低密度灶尚未顯影），符合急性缺血性腦卒中診斷。心源性腦栓塞占缺血性卒中的20%-30%，多見于房顫患者（未抗凝時年卒中風(fēng)險5%）。靜脈溶栓（rt-PA）的時間窗為發(fā)病4.5小時內(nèi)（2023年中國指南），本例患者發(fā)病2小時，CT無出血，無溶栓禁忌證（如近期出血史、嚴(yán)重高血壓未控制、血糖<2.7或>22.2mmol/L），故符合溶栓指征。溶栓注意事項：①溶栓前需簽署知情同意書；②控制血壓（溶栓期間維持SBP<180mmHg，DBP<105mmHg，避免出血）；③溶栓后24小時內(nèi)避免抗凝、抗血小板治療；④密切觀察有無出血并發(fā)癥（如牙齦出血、消化道出血、顱內(nèi)出血），若出現(xiàn)頭痛加重、意識改變，需立即復(fù)查CT；⑤溶栓后24小時復(fù)查頭顱CT，評估梗死及出血情況。本例患者房顫未抗凝，溶栓后病情穩(wěn)定需啟動長期抗凝治療（如新型口服抗凝藥，如達(dá)比加群），預(yù)防復(fù)發(fā)?；颊吣行?，30歲，因“發(fā)熱、盜汗、咳嗽2周，咯血1天”入院。2周前無誘因出現(xiàn)低熱（T37.5-38.0℃），午后明顯，伴夜間盜汗、乏力，咳嗽以干咳為主，1天前咳嗽后咯鮮紅色血約50mL。既往體健，否認(rèn)結(jié)核接觸史。查體：T3