2025年醫(yī)保知識考試試題庫(含答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30題）1.2025年某市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位繳費(fèi)比例為（），職工個(gè)人繳費(fèi)比例為（）。A.8%、2%B.9%、2%C.7%、3%D.10%、1%答案：A2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在一級醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)為（），政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為（）。A.200元、85%B.300元、75%C.400元、65%D.500元、55%答案：A（注：2025年多地調(diào)整一級醫(yī)院起付線至200元，報(bào)銷比例提升至85%）3.參保人員申請門診慢特病待遇時(shí)，需提供的核心材料不包括（）。A.二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明B.近1年相關(guān)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告C.參保人員身份證或醫(yī)保電子憑證D.家庭收入證明答案：D（門診慢特病認(rèn)定僅需醫(yī)學(xué)證明材料，與收入無關(guān)）4.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可以用于支付（）。A.配偶在藥店購買的保健品B.本人在定點(diǎn)醫(yī)院的體檢費(fèi)用C.父母在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用D.子女的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)答案：B（個(gè)人賬戶可支付本人及近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，不可用于保健品、非定點(diǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)）5.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，參保人員需先完成（），否則無法直接結(jié)算。A.參保地備案B.就醫(yī)地備案C.戶籍所在地備案D.無需備案答案：A（異地就醫(yī)需先在參保地完成備案，備案后可在就醫(yī)地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算）6.2025年某省居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年（），個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為（）。A.610元、380元B.580元、350元C.650元、400元D.550元、320元答案：A（根據(jù)2025年國家醫(yī)保局文件，居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于610元，個(gè)人繳費(fèi)不低于380元）7.參保人員因外傷住院，醫(yī)保基金支付的前提是（）。A.經(jīng)醫(yī)保部門調(diào)查確認(rèn)無第三方責(zé)任B.外傷發(fā)生在工作時(shí)間C.參保人員為靈活就業(yè)人員D.外傷發(fā)生地為參保地答案：A（外傷需排除第三方責(zé)任或明確責(zé)任方不支付后，醫(yī)?；鸱娇砂匆?guī)定支付）8.職工醫(yī)保參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定年限的（）。A.無法享受退休醫(yī)保待遇B.可一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限后享受C.只能轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保D.需繼續(xù)按在職職工標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)至滿年限答案：B（各地普遍允許退休時(shí)一次性補(bǔ)繳或繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限，補(bǔ)繳后享受退休待遇）9.下列不屬于醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾问牵ǎ?。A.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的B.在境外就醫(yī)的C.因見義勇為受傷的D.因故意自傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用答案：C（見義勇為受傷屬于特殊情形，通常由醫(yī)保基金按規(guī)定支付）10.醫(yī)保電子憑證的激活渠道不包括（）。A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPB.支付寶“醫(yī)保電子憑證”小程序C.微信“城市服務(wù)”醫(yī)保模塊D.商業(yè)銀行信用卡申請頁面答案：D（醫(yī)保電子憑證通過官方渠道激活，與信用卡無關(guān)）11.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保住院年度最高支付限額為（）。A.當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍B.當(dāng)?shù)鼐用衲耆司芍涫杖氲?倍C.30萬元D.40萬元答案：D（多數(shù)地區(qū)2025年職工醫(yī)保年度最高支付限額調(diào)整至40萬元左右）12.參保人員門診統(tǒng)籌待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)（）。A.年度累計(jì)計(jì)算B.每次就診單獨(dú)計(jì)算C.僅首次就診計(jì)算D.不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)答案：A（2025年門診統(tǒng)籌普遍實(shí)行年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)，例如100-300元）13.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”（）。A.全額納入報(bào)銷范圍B.個(gè)人先自付10%后納入報(bào)銷C.僅限三級醫(yī)院使用D.需經(jīng)審批后使用答案：A（甲類藥品全額納入醫(yī)保報(bào)銷，乙類藥品需先自付一定比例）14.參保人員因緊急情況在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)?；穑ǎ?。A.不予支付B.按規(guī)定比例支付C.僅支付急診搶救費(fèi)用D.支付50%費(fèi)用答案：C（非定點(diǎn)就醫(yī)原則上不支付，但急診搶救費(fèi)用可按規(guī)定支付）15.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的利息（）。A.不計(jì)入個(gè)人賬戶B.按活期存款利率計(jì)算C.按一年期定期存款基準(zhǔn)利率計(jì)算D.由統(tǒng)籌基金補(bǔ)貼答案：C（根據(jù)規(guī)定，個(gè)人賬戶利息按一年期定期存款基準(zhǔn)利率計(jì)息，計(jì)入個(gè)人賬戶）16.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員中斷繳費(fèi)后，重新參保（）。A.立即享受待遇B.需等待3個(gè)月C.需等待6個(gè)月D.各地規(guī)定不同，一般為3-6個(gè)月等待期答案：D（居民醫(yī)保中斷后重新參保，多數(shù)地區(qū)設(shè)置3-6個(gè)月等待期）17.醫(yī)保基金的監(jiān)督管理部門不包括（）。A.醫(yī)療保障行政部門B.財(cái)政部門C.衛(wèi)生健康部門D.參保人員所在單位答案：D（醫(yī)?；鹩舍t(yī)保、財(cái)政、審計(jì)等部門監(jiān)督，單位無直接監(jiān)管職責(zé)）18.參保人員使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算時(shí)，（）。A.需同時(shí)出示實(shí)體卡B.可單獨(dú)使用C.需輸入密碼D.僅支持線下結(jié)算答案：B（醫(yī)保電子憑證與實(shí)體卡具有同等效力，可單獨(dú)使用）19.2025年某地區(qū)將“高血壓”“糖尿病”門診用藥報(bào)銷比例提升至（）。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C（根據(jù)國家深化醫(yī)改要求，2025年“兩病”門診用藥報(bào)銷比例不低于70%）20.參保人員申請異地就醫(yī)備案時(shí)，備案有效期最短為（）。A.1個(gè)月B.3個(gè)月C.6個(gè)月D.1年答案：A（2025年多地簡化備案流程，短期備案有效期最短1個(gè)月）21.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要用于支付（）。A.門診小額費(fèi)用B.住院和門診大病費(fèi)用C.藥店購藥費(fèi)用D.體檢費(fèi)用答案：B（統(tǒng)籌基金用于大額醫(yī)療支出，如住院、門診慢特病等）22.參保人員偽造醫(yī)療票據(jù)騙取醫(yī)?；?，將面臨（）。A.批評教育B.暫停醫(yī)保待遇1-3年C.罰款但不追究刑事責(zé)任D.僅需退回騙取金額答案：B（根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，騙取基金可暫停1-3年醫(yī)保待遇，構(gòu)成犯罪的追究刑事責(zé)任）23.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在二級醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)為（），政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為（）。A.500元、70%B.800元、60%C.1000元、50%D.300元、85%答案：A（多數(shù)地區(qū)二級醫(yī)院起付線500元，報(bào)銷比例70%）24.醫(yī)保目錄中的“談判藥品”（）。A.價(jià)格由醫(yī)院自行制定B.需經(jīng)醫(yī)保部門準(zhǔn)入談判后納入C.僅限兒童使用D.不納入報(bào)銷范圍答案：B（談判藥品通過醫(yī)保部門與藥企談判降低價(jià)格后納入目錄）25.參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，（）。A.個(gè)人賬戶余額不可轉(zhuǎn)移B.繳費(fèi)年限重新計(jì)算C.需在3個(gè)月內(nèi)辦理D.個(gè)人賬戶余額和繳費(fèi)年限均可轉(zhuǎn)移答案：D（醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，個(gè)人賬戶余額可劃轉(zhuǎn)，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算）26.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為（）。A.2000元B.3000元C.5000元D.8000元答案：C（多數(shù)地區(qū)職工門診統(tǒng)籌年度限額提升至5000元左右）27.參保人員因患癌癥需使用靶向藥，該藥品屬于醫(yī)保目錄內(nèi)乙類藥品，個(gè)人需先自付（）后，剩余部分按比例報(bào)銷。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B（乙類藥品個(gè)人先自付比例一般為10%，各地可調(diào)整）28.醫(yī)保基金的主要來源不包括（）。A.用人單位和個(gè)人繳費(fèi)B.財(cái)政補(bǔ)助C.社會(huì)捐贈(zèng)D.利息收入答案：C（醫(yī)?；饋碓礊槔U費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助、利息等，社會(huì)捐贈(zèng)非主要來源）29.參保人員在定點(diǎn)零售藥店購藥時(shí)，（）。A.只能使用現(xiàn)金支付B.可使用個(gè)人賬戶支付符合規(guī)定的藥品費(fèi)用C.可使用統(tǒng)籌基金支付D.需先經(jīng)醫(yī)院醫(yī)生開具處方答案：B（定點(diǎn)藥店購藥可使用個(gè)人賬戶，部分統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病用藥需處方）30.2025年某地區(qū)將“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用（）。A.全部納入醫(yī)保支付B.僅限復(fù)診續(xù)方費(fèi)用納入C.完全不納入D.按線下同類項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)納入答案：D（“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用按線下同類項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)納入醫(yī)保支付）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題）1.下列屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的有（）。A.未參加職工醫(yī)保的農(nóng)村居民B.在校大學(xué)生C.靈活就業(yè)人員D.退休職工（已參加職工醫(yī)保）答案：ABC（退休職工已參加職工醫(yī)保，不屬于居民醫(yī)保參保范圍）2.醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾伟ǎǎ?。A.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用B.因工傷導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用C.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)D.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診費(fèi)用答案：ABC（急診費(fèi)用符合規(guī)定的可支付）3.參保人員可通過（）渠道查詢醫(yī)保繳費(fèi)記錄和賬戶余額。A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPB.參保地醫(yī)保局官網(wǎng)C.定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口D.商業(yè)銀行ATM機(jī)答案：ABC（ATM機(jī)無法查詢醫(yī)保信息）4.職工醫(yī)保參保人員退休后享受待遇的條件包括（）。A.達(dá)到法定退休年齡B.累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定年限C.退休前連續(xù)繳費(fèi)滿10年D.個(gè)人賬戶有余額答案：AB（退休待遇與繳費(fèi)年限和年齡相關(guān)，與連續(xù)繳費(fèi)和個(gè)人賬戶余額無關(guān)）5.異地就醫(yī)直接結(jié)算的“就醫(yī)地管理”原則指（）。A.執(zhí)行就醫(yī)地的醫(yī)保目錄B.執(zhí)行參保地的報(bào)銷比例C.執(zhí)行就醫(yī)地的就醫(yī)管理規(guī)定D.執(zhí)行參保地的起付標(biāo)準(zhǔn)答案：AC（異地結(jié)算執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”）6.門診慢特病待遇的特點(diǎn)包括（）。A.年度限額較高B.報(bào)銷比例高于普通門診C.需通過認(rèn)定程序D.僅限三級醫(yī)院就診答案：ABC（慢特病可在定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診）7.醫(yī)保電子憑證的優(yōu)勢有（）。A.無實(shí)體卡限制，方便攜帶B.支持線上線下多場景使用C.全國通用D.可替代身份證使用答案：ABC（醫(yī)保電子憑證不可替代身份證）8.參保人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用糾紛時(shí)，可通過（）途徑解決。A.與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商B.向參保地醫(yī)保部門投訴C.向人民法院提起訴訟D.到醫(yī)院吵鬧施壓答案：ABC（吵鬧施壓不合法）9.2025年醫(yī)保政策優(yōu)化方向包括（）。A.擴(kuò)大門診統(tǒng)籌覆蓋范圍B.提高居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)C.規(guī)范醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管D.取消職工醫(yī)保個(gè)人賬戶答案：ABC（職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革為優(yōu)化而非取消）10.下列屬于欺詐騙保行為的有（）。A.參保人員冒用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)B.定點(diǎn)醫(yī)院虛開診療項(xiàng)目C.藥店用醫(yī)?？ㄤN售日用品D.醫(yī)生合理開具處方答案：ABC（合理開具處方不屬于騙保）三、判斷題（每題1分，共20題）1.靈活就業(yè)人員只能參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。（）答案：×（靈活就業(yè)人員可選擇參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保）2.醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ藛T的“救命錢”，任何組織和個(gè)人不得侵占挪用。（）答案：√3.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，需先預(yù)繳一定數(shù)額的押金。（）答案：√（多數(shù)醫(yī)院要求預(yù)繳押金）4.異地就醫(yī)備案后，參保人員可在就醫(yī)地所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。（）答案：×（僅限就醫(yī)地開通直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）5.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可以繼承。（）答案：√（參保人去世后，個(gè)人賬戶余額可由繼承人繼承）6.居民醫(yī)保實(shí)行年繳費(fèi)制，不繳費(fèi)則無法享受下一年度待遇。（）答案：√7.參保人員因感冒在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，屬于門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。（）答案：√（門診統(tǒng)籌覆蓋普通門診）8.醫(yī)保藥品目錄每年調(diào)整一次，新增藥品均為高價(jià)藥。（）答案：×（目錄調(diào)整包括降價(jià)談判藥和常規(guī)準(zhǔn)入藥）9.參保人員偽造病歷資料騙取醫(yī)保基金，屬于違法行為。（）答案：√10.職工醫(yī)保繳費(fèi)年限全國統(tǒng)一，均為男30年、女25年。（）答案：×（繳費(fèi)年限由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定，一般男25-30年，女20-25年）11.醫(yī)保電子憑證需要綁定實(shí)體卡才能使用。（）答案：×（電子憑證與實(shí)體卡獨(dú)立，可單獨(dú)使用）12.參保人員在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（）答案：√13.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分開管理，分別核算。（）答案：√14.居民醫(yī)保參保人員住院時(shí)，所有醫(yī)療費(fèi)用均可按比例報(bào)銷。（）答案：×（需符合醫(yī)保目錄和政策規(guī)定）15.參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，備案信息長期有效。（）答案：×（短期備案有有效期，長期備案如異地安置可長期有效）16.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查中，參保人員有義務(wù)配合提供相關(guān)資料。（）答案：√17.定點(diǎn)零售藥店可以使用醫(yī)保個(gè)人賬戶銷售保健品。（）答案：×（保健品不屬于醫(yī)保支付范圍）18.參保人員達(dá)到退休年齡后，無需繼續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)即可享受待遇。（）答案：×（需滿足繳費(fèi)年限要求）19.門診慢特病患者在不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，需分別申請認(rèn)定。（）答案：×（認(rèn)定結(jié)果在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)通用）20.醫(yī)保目錄中的“丙類藥品”完全由個(gè)人自費(fèi)。（）答案：√（丙類藥品不在醫(yī)保目錄內(nèi)）四、案例分析題（每題10分，共5題）案例1：張女士，55歲，某市職工醫(yī)保參保人（繳費(fèi)滿25年，已退休），2025年7月因冠心病在上海某三甲醫(yī)院（異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院）住院治療，總費(fèi)用8萬元。其中：乙類藥品費(fèi)用2萬元（個(gè)人先自付10%），檢查費(fèi)1萬元（甲類），床位費(fèi)0.5萬元（甲類），自費(fèi)項(xiàng)目（進(jìn)口支架）2.5萬元。該市職工醫(yī)保異地住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，報(bào)銷比例為80%。問題：計(jì)算張女士本次住院醫(yī)?；饝?yīng)支付多少？個(gè)人需自付多少？答案：（1）可報(bào)銷費(fèi)用計(jì)算：總費(fèi)用8萬元-自費(fèi)項(xiàng)目2.5萬元=5.5萬元（合規(guī)費(fèi)用）。乙類藥品需先自付10%：2萬元×10%=0.2萬元，剩余1.8萬元納入報(bào)銷。甲類費(fèi)用：檢查費(fèi)1萬元+床位費(fèi)0.5萬元=1.5萬元，全額納入報(bào)銷?？蓤?bào)銷總額=1.8萬元+1.5萬元=3.3萬元。（2）醫(yī)保基金支付：（可報(bào)銷總額-起付線）×報(bào)銷比例=（3.3萬元-0.15萬元）×80%=3.15萬元×80%=2.52萬元。（3）個(gè)人自付：自費(fèi)項(xiàng)目2.5萬元+乙類藥品自付0.2萬元+（可報(bào)銷總額-醫(yī)保支付）=2.5萬+0.2萬+（3.3萬-2.52萬）=2.5+0.2+0.78=3.48萬元。案例2：李先生，30歲，某省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人（2025年已繳費(fèi)），因意外摔倒導(dǎo)致左肱骨骨折，在縣人民醫(yī)院（二級定點(diǎn)醫(yī)院）住院治療，總費(fèi)用3萬元。經(jīng)醫(yī)保部門調(diào)查，確認(rèn)李先生為自行摔倒，無第三方責(zé)任。該縣居民醫(yī)保二級醫(yī)院起付線500元，報(bào)銷比例70%，政策范圍內(nèi)費(fèi)用占總費(fèi)用的90%。問題：李先生本次住院醫(yī)?；饝?yīng)支付多少？答案：政策范圍內(nèi)費(fèi)用=3萬元×90%=2.7萬元。可報(bào)銷金額=（2.7萬元-0.05萬元）×70%=2.65萬元×70%=1.855萬元。案例3：王