中國心力衰竭診斷和治療指南2025心力衰竭（以下簡稱心衰）是各種心臟疾病進展的終末階段，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點。隨著人口老齡化加劇及心血管疾病防治水平提升，我國心衰患者數(shù)量持續(xù)增加。為規(guī)范心衰診療行為，改善患者預(yù)后，結(jié)合國內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及我國臨床實踐特點，制定本指南核心內(nèi)容。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程（一）臨床表現(xiàn)心衰的典型癥狀包括靜息或活動后呼吸困難（勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸）、乏力、運動耐量下降及液體潴留相關(guān)表現(xiàn)（下肢水腫、腹脹、肝大、胸腔積液）。需注意不典型癥狀在特殊人群中的表現(xiàn)，如老年患者可能以意識模糊、納差為首發(fā)癥狀；肥胖患者呼吸困難可能被誤判為體質(zhì)因素；右心衰竭為主者可能以消化道癥狀（惡心、嘔吐）為突出表現(xiàn)。典型體征包括頸靜脈充盈或怒張（肝頸靜脈回流征陽性更具特異性）、肺部濕啰音（急性左心衰時可聞及廣泛哮鳴音）、心臟擴大（心尖搏動向左下移位）、奔馬律（S3或S4奔馬律）、下肢凹陷性水腫（嚴(yán)重時可波及腰骶部）。右心衰竭時可出現(xiàn)肝大、腹水，長期肝淤血可導(dǎo)致心源性肝硬化。（二）生物標(biāo)志物檢測B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）是心衰診斷與鑒別診斷的核心生物標(biāo)志物。診斷界值需結(jié)合年齡、腎功能及肥胖等因素調(diào)整：-年齡＜50歲者，NT-proBNP＞450pg/mL；50-75歲者＞900pg/mL；＞75歲者＞1800pg/mL；-估算腎小球濾過率（eGFR）＜60mL/min時，NT-proBNP界值需降低30%；-肥胖（BMI＞30kg/m2）患者BNP/NT-proBNP水平可能低于非肥胖者，需結(jié)合臨床判斷。新興生物標(biāo)志物如可溶性生長刺激表達基因2蛋白（sST2）、半乳糖凝集素-3（Galectin-3）可輔助評估心肌纖維化及預(yù)后，但不推薦作為一線診斷指標(biāo)。高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）升高提示心肌損傷，需結(jié)合臨床排除急性冠脈綜合征。（三）影像學(xué)與功能評估1.超聲心動圖：為心衰診斷的首選影像學(xué)檢查，需完成以下核心指標(biāo)評估：-左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：采用雙平面Simpson法測量，LVEF≤40%為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF），41%-49%為射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF），≥50%為射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）；-左室舒張功能：通過二尖瓣血流頻譜（E/A比值）、組織多普勒（E/e'）及左房容積指數(shù)綜合判斷；-右心功能：評估右室大小、三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）及肺動脈收縮壓；-心臟結(jié)構(gòu)：室壁厚度、心腔大小、瓣膜功能（重點關(guān)注二尖瓣反流程度）。2.心臟磁共振（CMR）：適用于病因不明確或超聲心動圖顯示不清的患者，可評估心肌纖維化（延遲釓增強）、心肌水腫（T2加權(quán)成像）及心臟結(jié)構(gòu)（如致心律失常性右室心肌病的脂肪浸潤）。3.胸部X線/CT：可顯示肺淤血（KerleyB線）、胸腔積液及心臟擴大，CT可更清晰評估心包病變、肺栓塞等。4.血流動力學(xué)監(jiān)測：急性心衰或病情不穩(wěn)定患者，可通過有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測（如漂浮導(dǎo)管）測定肺毛細血管楔壓（PCWP）、心輸出量（CO）及外周血管阻力（SVR），指導(dǎo)液體管理及血管活性藥物應(yīng)用。（四）病因與誘因診斷明確心衰病因是制定個體化治療方案的關(guān)鍵。需通過詳細病史（如冠心病史、高血壓病史、酗酒史）、心電圖（陳舊性心肌梗死Q波、房顫）、冠脈造影（懷疑缺血性病因）、心肌活檢（懷疑炎癥性或浸潤性心肌病）等檢查，識別缺血性心臟病、高血壓性心臟病、擴張型心肌病、肥厚型心肌病、心臟瓣膜病、先天性心臟病及內(nèi)分泌性心臟?。ㄈ缂谞钕俟δ芸哼M）等病因。常見誘因包括感染（尤其是呼吸道感染）、心律失常（房顫最常見）、未控制的高血壓、容量負荷過重（鈉鹽攝入過多、輸液過量）、藥物影響（如非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素）及心肌缺血。二、慢性心衰的治療（一）總體治療原則以改善癥狀、延緩心室重構(gòu)、降低住院率及死亡率為目標(biāo)，強調(diào)早期干預(yù)、分型治療（HFrEF/HFmrEF/HFpEF）及多學(xué)科管理。（二）HFrEF的藥物治療1.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑：-血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：沙庫巴曲纈沙坦為Ⅰ類推薦（A級證據(jù)），適用于NYHAⅡ-Ⅲ級、LVEF≤40%患者，目標(biāo)劑量200mgbid（以纈沙坦當(dāng)量計），需在血流動力學(xué)穩(wěn)定后使用，避免與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）聯(lián)用（需間隔36小時以上）；-ACEI/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：ARNI不耐受時，首選ACEI（如依那普利10mgbid）或ARB（如纈沙坦160mgbid），目標(biāo)劑量需達到或接近臨床試驗中的靶劑量；-醛固酮受體拮抗劑（MRA）：螺內(nèi)酯（10-20mgqd）或依普利酮（25-50mgqd）為Ⅰ類推薦（A級證據(jù)），適用于LVEF≤35%、NYHAⅡ-Ⅳ級患者，需監(jiān)測血鉀（目標(biāo)3.5-5.0mmol/L）及腎功能（血肌酐男性≤221μmol/L，女性≤177μmol/L）。2.β受體阻滯劑：琥珀酸美托洛爾（目標(biāo)劑量200mgqd）、比索洛爾（10mgqd）或卡維地洛（50mgbid）為Ⅰ類推薦（A級證據(jù)），需在血流動力學(xué)穩(wěn)定后從小劑量起始（如美托洛爾11.875mgqd），每2-4周遞增，直至靶劑量或最大耐受劑量。禁忌證包括心源性休克、嚴(yán)重心動過緩（HR＜50次/分）及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯。3.鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）：達格列凈（10mgqd）或恩格列凈（10mgqd）為Ⅰ類推薦（A級證據(jù)），無論是否合并糖尿病，均能降低HFrEF患者的住院率及死亡率，需注意監(jiān)測低血壓及泌尿生殖系統(tǒng)感染。4.其他藥物：-血管緊張素受體拮抗劑（ARB）聯(lián)合腦啡肽酶抑制劑（ARNI）已取代傳統(tǒng)ACEI/ARB+β受體阻滯劑+MRA的“金三角”方案，形成“新四聯(lián)”（ARNI/ACEI/ARB+β受體阻滯劑+MRA+SGLT2i）；-維立西呱（Vericiguat）：用于NYHAⅡ-Ⅳ級、LVEF≤45%且近期有住院史的患者，起始劑量2.5mgqd，逐步滴定至10mgqd（B級證據(jù)）；-伊伐布雷定：用于竇性心律、HR≥70次/分且β受體阻滯劑已達最大耐受劑量仍癥狀明顯的患者，目標(biāo)HR55-60次/分（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。（三）HFmrEF與HFpEF的治療HFmrEF與HFpEF患者病理機制以心室舒張功能障礙、心肌纖維化及右心功能不全為主，目前缺乏特異性藥物，但可參照以下策略：1.SGLT2i：達格列凈或恩格列凈可降低HFpEF患者的住院率（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）；2.控制血壓：目標(biāo)值＜130/80mmHg（合并糖尿病或慢性腎病時＜130/80mmHg），優(yōu)先選擇RAAS抑制劑（如ARNI、ACEI/ARB）及β受體阻滯劑；3.管理容量：利尿劑（呋塞米、托伐普坦）用于緩解液體潴留癥狀，需避免過度利尿?qū)е卵萘坎蛔悖?.處理合并癥：積極控制房顫（節(jié)律控制或室率控制）、肥胖（BMI目標(biāo)18.5-24.9kg/m2）、糖尿病及慢性腎??；5.新型藥物探索：針對心肌纖維化的藥物（如洛伐他汀）及針對炎癥的藥物（如秋水仙堿）尚處于臨床試驗階段，暫不推薦常規(guī)使用。（四）非藥物治療1.心臟再同步化治療（CRT）：適用于LVEF≤35%、QRS波時限≥130ms（左束支傳導(dǎo)阻滯最佳）、NYHAⅡ-Ⅳ級的HFrEF患者（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)），可改善癥狀、降低死亡率；2.植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）：用于LVEF≤35%、NYHAⅡ-Ⅲ級且預(yù)期生存＞1年的缺血性或非缺血性心肌病患者，預(yù)防心源性猝死（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）；3.左室輔助裝置（LVAD）：適用于經(jīng)優(yōu)化藥物治療仍為NYHAⅣ級的終末期心衰患者，作為心臟移植過渡或長期支持（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）；4.心臟移植：終末期心衰患者的終極治療手段，需嚴(yán)格評估手術(shù)指征及供體匹配。三、急性心衰的治療（一）初始評估與緊急處理1.生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護（心率、血壓、血氧飽和度），建立靜脈通路；2.氧療：目標(biāo)血氧飽和度95%-98%（COPD患者90%-93%），面罩吸氧或無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）用于嚴(yán)重呼吸困難者，必要時氣管插管機械通氣；3.體位：取半臥位或端坐位，雙下肢下垂以減少回心血量。（二）容量管理1.利尿劑：呋塞米（靜脈注射20-40mg起始，根據(jù)尿量調(diào)整劑量）為首選，托伐普坦（15-30mgqd）用于合并低鈉血癥（血鈉＜135mmol/L）或利尿劑抵抗患者；2.血管擴張劑：硝酸甘油（5-200μg/min靜脈泵入）或硝普鈉（0.3-5μg/kg/min）用于高血壓性急性心衰或PCWP升高者，需監(jiān)測血壓（收縮壓≥90mmHg）；3.正性肌力藥物：多巴胺（2-5μg/kg/min）或左西孟旦（負荷劑量12μg/kg，維持0.1μg/kg/min）用于低心輸出量綜合征（收縮壓＜90mmHg、尿量＜0.5mL/kg/h），避免長期使用（＞48小時增加死亡率）；4.機械輔助治療：超濾（每小時脫水量200-500mL）用于利尿劑抵抗或嚴(yán)重容量超負荷患者，ECMO用于心源性休克合并呼吸衰竭者。（三）穩(wěn)定期過渡與長期管理急性心衰患者病情穩(wěn)定后（48-72小時），需逐步過渡至慢性心衰治療方案：-早期啟動β受體阻滯劑（如美托洛爾23.75mgqd），避免突然停藥；-4-6周內(nèi)滴定ARNI至目標(biāo)劑量；-評估是否需器械治療（如CRT、ICD）；-制定個體化隨訪計劃（出院后1-2周首次隨訪，監(jiān)測癥狀、體重、腎功能及血鉀）。四、特殊人群管理（一）老年心衰老年患者常合并多器官功能減退及多種共?。ㄈ绨V呆、慢性腎?。?，需注意：-藥物劑量調(diào)整（如ACEI/ARB起始劑量減半）；-簡化用藥方案（避免多重用藥）；-關(guān)注跌倒風(fēng)險（利尿劑導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂）；-優(yōu)先選擇非藥物干預(yù)（如飲食指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練）。（二）女性心衰女性HFpEF比例更高（約占60%），癥狀更不典型（以乏力、納差為主），需注意：-避免因LVEF正常漏診；-關(guān)注妊娠相關(guān)心肌病（產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病，治療以利尿劑及β受體阻滯劑為主，避免使用RAAS抑制劑）；-絕經(jīng)后女性需評估激素替代治療與心衰的風(fēng)險獲益。（三）心衰合并房顫房顫是心衰的常見合并癥（發(fā)生率30%-50%），治療原則：-室率控制：β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（地爾硫?），目標(biāo)靜息心率＜80次/分；-節(jié)律控制：胺碘酮（負荷量1000mg/d，維持量200mg/d）用于癥狀明顯者，導(dǎo)管消融可作為藥物難治性患者的選擇（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）；-抗凝治療：CHA?DS?-VASc評分≥2分者需口服抗凝藥（如達比加群150mgbid、利伐沙班20mgqd），優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥（NOACs）。五、患者教育與隨訪1.自我管理：指導(dǎo)患者每日監(jiān)測體重（晨起空腹、排尿后），若3天內(nèi)體重增加＞2kg需及時就診；記錄癥狀變化（呼吸困難、水腫程度）；2.生活方式干預(yù)：限鹽（每日＜3g）、限水（嚴(yán)重心衰患者每日＜1.5L）、戒煙限酒、適度運動（心功能穩(wěn)定后進行有氧運動，如步行30分鐘/次，每周5次）；3.隨訪計劃：建立心衰專病隨訪檔案，出院后1周、1個月、3個月、6個月定期隨訪，評估癥狀、體征、腎功能、BNP/NT-proBNP及藥物依從性；4.遠程監(jiān)測：利用智能設(shè)備（如遠程心電