骨質(zhì)疏松骨折診療指南(全文)骨質(zhì)疏松骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥，以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征，常見于絕經(jīng)后女性及老年男性。其發(fā)生與骨量丟失、骨微結(jié)構(gòu)破壞直接相關(guān)，常累及髖部、椎體、腕部等部位，具有高致殘率、高致死率及高醫(yī)療負(fù)擔(dān)特點(diǎn)。規(guī)范診療需結(jié)合流行病學(xué)特征、病理生理機(jī)制及多學(xué)科協(xié)作，涵蓋診斷、治療、康復(fù)及預(yù)防全流程。一、流行病學(xué)與病理生理特點(diǎn)骨質(zhì)疏松骨折全球年發(fā)病率約為1/3絕經(jīng)后女性及1/5老年男性，我國(guó)50歲以上人群椎體骨折患病率約15%，80歲以上達(dá)36.6%。髖部骨折5年內(nèi)死亡率高達(dá)20%-30%，僅30%患者可恢復(fù)至骨折前活動(dòng)能力。其病理基礎(chǔ)為骨重建失衡：破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)導(dǎo)致骨吸收增加，成骨細(xì)胞功能減弱使骨形成減少，骨礦鹽與骨基質(zhì)同步丟失，骨小梁變細(xì)、斷裂、數(shù)量減少，皮質(zhì)骨孔隙率增加，最終骨強(qiáng)度下降，輕微外力（如跌倒、咳嗽）即可引發(fā)骨折。骨折后局部微環(huán)境改變進(jìn)一步加劇骨代謝紊亂：血腫釋放炎癥因子（IL-1、TNF-α）激活破骨細(xì)胞，骨折端應(yīng)力缺失抑制成骨細(xì)胞分化，鈣磷代謝異常導(dǎo)致礦化障礙，修復(fù)過(guò)程中骨痂形成延遲、質(zhì)量下降，易出現(xiàn)骨折不愈合或再骨折。二、臨床表現(xiàn)與評(píng)估（一）急性骨折期疼痛為首發(fā)癥狀，程度與骨折部位相關(guān)（髖部骨折疼痛劇烈，椎體壓縮性骨折多為腰背鈍痛），活動(dòng)或負(fù)重時(shí)加重，靜息或制動(dòng)后緩解。局部體征包括壓痛（椎體骨折棘突壓痛，髖部骨折腹股溝區(qū)壓痛）、畸形（椎體骨折身高縮短、脊柱后凸，腕部骨折“餐叉樣”畸形）、活動(dòng)受限（髖部骨折無(wú)法站立行走，椎體骨折彎腰困難）。部分患者無(wú)明確外傷史（“脆性骨折”），僅表現(xiàn)為漸進(jìn)性疼痛。（二）慢性期表現(xiàn)反復(fù)腰背痛（椎體骨折后脊柱力學(xué)改變）、身高縮短（累計(jì)椎體壓縮）、脊柱后凸（“老年駝背”），嚴(yán)重者出現(xiàn)胸廓畸形、呼吸功能受限。長(zhǎng)期疼痛可導(dǎo)致活動(dòng)減少，繼發(fā)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，形成“骨折-活動(dòng)減少-骨丟失加重-再骨折”惡性循環(huán)。（三）全身評(píng)估需關(guān)注合并癥（如心腦血管疾病、糖尿?。?、藥物史（糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥）、跌倒風(fēng)險(xiǎn)（視力障礙、平衡能力下降）及營(yíng)養(yǎng)狀況（低體重、蛋白質(zhì)攝入不足）。老年患者常存在多系統(tǒng)功能衰退，需評(píng)估心肺功能（心電圖、肺功能）、認(rèn)知狀態(tài)（簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查MMSE）以制定個(gè)體化方案。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)與輔助檢查（一）診斷核心依據(jù)1.病史與癥狀：年齡≥50歲，有脆性骨折史（無(wú)暴力或輕微暴力下骨折，如從站立高度或更低位置跌倒）；或存在骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素（絕經(jīng)早、低體重、家族史、長(zhǎng)期制動(dòng)、吸煙飲酒）。2.骨密度檢測(cè)：雙能X線吸收法（DXA）測(cè)量腰椎或髖部骨密度，T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松，T值-2.5~-1.0為骨量減少，T值≥-1.0為正常。3.骨折確認(rèn)：影像學(xué)證實(shí)骨折存在，且排除腫瘤、感染等繼發(fā)性因素。（二）影像學(xué)檢查-X線：初始篩查手段，可顯示骨折線、椎體壓縮程度（前緣高度較正常降低15%-25%為輕度，25%-40%為中度，＞40%為重度）、骨皮質(zhì)變?。ㄆべ|(zhì)厚度＜3mm提示嚴(yán)重骨丟失）。-CT：三維重建可清晰顯示骨折細(xì)節(jié)（如髖部骨折的粉碎程度、關(guān)節(jié)面受累情況），評(píng)估椎體骨折的骨塊移位及椎管占位。-MRI：對(duì)早期骨折（X線陰性）敏感，表現(xiàn)為骨髓水腫（T1加權(quán)低信號(hào)、T2加權(quán)高信號(hào)），同時(shí)可鑒別腫瘤（局灶性異常信號(hào)）或感染（周圍軟組織腫脹）。-骨掃描（SPECT/CT）：用于隱匿性骨折或多部位骨折篩查，顯示局部放射性核素濃聚。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查-基礎(chǔ)檢查：血鈣、血磷、堿性磷酸酶（ALP）、肝腎功能，排除甲狀旁腺功能亢進(jìn)（高血鈣、高PTH）、腎性骨?。ǖ脱}、高血磷）。-骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物：血清Ⅰ型膠原C端肽（CTX）反映骨吸收，血清骨鈣素（OC）、Ⅰ型前膠原N端肽（P1NP）反映骨形成，用于評(píng)估骨代謝活躍程度及藥物療效。-其他：維生素D（25-OH-D）檢測(cè)（目標(biāo)值≥30ng/mL），性激素（絕經(jīng)后女性雌激素水平），甲狀腺功能（甲亢可加速骨丟失）。四、治療原則與方案選擇（一）總體目標(biāo)緩解疼痛、恢復(fù)功能、降低再骨折風(fēng)險(xiǎn)，改善生活質(zhì)量。需根據(jù)骨折部位、類型、患者全身狀況制定個(gè)體化方案，強(qiáng)調(diào)手術(shù)與非手術(shù)結(jié)合、抗骨質(zhì)疏松治療貫穿全程。（二）非手術(shù)治療適用于穩(wěn)定性骨折（如無(wú)移位的椎體壓縮性骨折、穩(wěn)定型腕部骨折）或無(wú)法耐受手術(shù)的患者（如嚴(yán)重心肺功能不全）。1.制動(dòng)與固定：椎體骨折需臥床2-4周（避免仰臥位加重后凸），佩戴胸腰支具（選擇可調(diào)節(jié)硬度、貼合脊柱曲線的支具，每日佩戴≥12小時(shí)，持續(xù)3-6個(gè)月）；腕部骨折采用石膏或支具固定4-6周，維持腕關(guān)節(jié)背伸10°-15°、尺偏5°-10°；髖部穩(wěn)定性骨折（如無(wú)移位的股骨頸骨折）需持續(xù)皮牽引或丁字鞋固定，避免患髖內(nèi)收外旋。2.鎮(zhèn)痛管理：優(yōu)先非甾體抗炎藥（NSAIDs，如塞來(lái)昔布200mgbid，注意胃腸道及心血管風(fēng)險(xiǎn)），重度疼痛可短期使用阿片類藥物（如羥考酮5-10mgq6h），聯(lián)合局部理療（熱敷、經(jīng)皮電刺激）或神經(jīng)阻滯（椎旁阻滯用于椎體骨折）。3.早期康復(fù)：疼痛緩解后開始軸向肌肉訓(xùn)練（椎體骨折：腹式呼吸、五點(diǎn)支撐法；腕部骨折：手指主動(dòng)屈伸；髖部骨折：股四頭肌等長(zhǎng)收縮），逐步增加活動(dòng)量（術(shù)后2周坐起，4周扶拐站立），避免長(zhǎng)期臥床。（三）手術(shù)治療1.髖部骨折-股骨頸骨折：年輕患者（＜65歲）首選空心釘內(nèi)固定（3枚平行或倒三角形置入，避免穿出股骨頭）；老年患者（＞65歲）、頭下型或GardenⅢ-Ⅳ型骨折建議人工關(guān)節(jié)置換（半髖置換適用于活動(dòng)量小者，全髖置換適用于預(yù)期壽命長(zhǎng)、活動(dòng)需求高者）。-股骨轉(zhuǎn)子間骨折：優(yōu)先髓內(nèi)固定（如股骨近端防旋髓內(nèi)釘PFNA，抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，適合不穩(wěn)定型骨折）；穩(wěn)定性骨折可選擇動(dòng)力髖螺釘（DHS），但需注意螺釘切割風(fēng)險(xiǎn)。-手術(shù)時(shí)機(jī)：提倡“24-48小時(shí)內(nèi)手術(shù)”，延遲手術(shù)（＞48小時(shí)）顯著增加死亡率（每延遲1天，30天死亡率增加1%）。術(shù)前需糾正貧血（血紅蛋白＞80g/L）、控制血糖（空腹≤8mmol/L）、治療房顫（心率≤110次/分）。2.椎體骨折-經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）/經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）：適用于疼痛明顯（VAS評(píng)分＞6分）、經(jīng)非手術(shù)治療2周無(wú)緩解，或存在進(jìn)行性后凸畸形的新鮮椎體壓縮骨折。PKP通過(guò)球囊擴(kuò)張恢復(fù)椎體高度，骨水泥滲漏率低于PVP（分別為5%-10%vs20%-30%）。骨水泥選擇低黏度型（如聚甲基丙烯酸甲酯PMMA），注入量根據(jù)椎體大小調(diào)整（胸椎2-4mL，腰椎4-6mL），避免過(guò)度填充。-開放手術(shù)：僅用于合并神經(jīng)壓迫（下肢麻木、肌力下降）或椎體爆裂骨折（骨塊突入椎管＞50%），行椎板減壓+椎弓根螺釘內(nèi)固定，需同期植骨增強(qiáng)穩(wěn)定性。3.腕部骨折（橈骨遠(yuǎn)端骨折）-閉合復(fù)位外固定：適用于無(wú)關(guān)節(jié)面移位的骨折（如Colles骨折），復(fù)位后石膏固定于掌屈尺偏位，定期復(fù)查X線（術(shù)后1周、2周、4周），避免固定過(guò)緊導(dǎo)致骨筋膜室綜合征。-切開復(fù)位內(nèi)固定：關(guān)節(jié)面移位＞2mm、橈骨高度丟失＞3mm或合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位者，采用鎖定鋼板固定（選擇掌側(cè)鋼板減少伸肌腱刺激），術(shù)后3天開始手指活動(dòng)，4周開始腕關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。五、術(shù)后管理與抗骨質(zhì)疏松治療（一）術(shù)后早期管理-預(yù)防深靜脈血栓（DVT）：髖部、下肢骨折術(shù)后常規(guī)使用低分子肝素（4000IUqd，持續(xù)28-35天），聯(lián)合機(jī)械預(yù)防（間歇性氣壓泵、彈力襪）。-營(yíng)養(yǎng)支持：每日蛋白質(zhì)攝入≥1.2g/kg（如60kg患者需72g/d），補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)膠原合成）、鋅（促進(jìn)傷口愈合），糾正低白蛋白血癥（＜30g/L時(shí)輸注人血白蛋白）。-功能康復(fù)：髖部置換術(shù)后24小時(shí)坐起，48小時(shí)扶拐行走（部分負(fù)重）；椎體成形術(shù)后6小時(shí)可下床活動(dòng)；腕部骨折術(shù)后2周開始主動(dòng)活動(dòng)，8-12周恢復(fù)正常功能。（二）抗骨質(zhì)疏松治療所有骨質(zhì)疏松骨折患者均需長(zhǎng)期抗骨松治療，以降低再骨折風(fēng)險(xiǎn)（椎體再骨折風(fēng)險(xiǎn)2年內(nèi)達(dá)20%）。1.基礎(chǔ)治療：-鈣劑：元素鈣1000-1200mg/d（如碳酸鈣500mgtid，餐后服用），避免與鐵劑、甲狀腺素同服。-維生素D：普通維生素D800-1000IU/d（25-OH-D＜30ng/mL時(shí)加用活性維生素D，如骨化三醇0.25-0.5μgqd），目標(biāo)血25-OH-D＞50ng/mL。2.抗骨吸收藥物：-雙膦酸鹽：首選一線藥物，阿侖膦酸鈉70mgqw（早餐前30分鐘空腹服用，保持直立30分鐘），靜脈唑來(lái)膦酸5mg/年（需監(jiān)測(cè)腎功能，肌酐清除率＞35mL/min）。注意下頜骨壞死風(fēng)險(xiǎn)（長(zhǎng)期使用＞5年需評(píng)估）。-地諾單抗：皮下注射60mgq6m，適用于雙膦酸鹽不耐受或腎功能不全者，停藥后需序貫其他藥物避免反跳性骨丟失。-降鈣素：短期（＜3個(gè)月）用于急性骨折疼痛，鮭魚降鈣素50IUqd皮下注射，可能引起惡心、面部潮紅。3.促骨形成藥物：-特立帕肽（PTH1-34）：20μgqd皮下注射，療程≤24個(gè)月，適用于高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者（如多次骨折、骨密度T值＜-3.5），治療期間監(jiān)測(cè)血鈣（避免高鈣血癥）。-阿巴洛肽（PTHrP1-34）：80μgqd皮下注射，作用機(jī)制類似特立帕肽，療程≤24個(gè)月。（三）隨訪與再骨折預(yù)防術(shù)后1、3、6、12個(gè)月定期隨訪，評(píng)估骨折愈合（X線/CT）、功能恢復(fù)（Harris評(píng)分用于髖部骨折，Oswestry評(píng)分用于腰椎骨折）及骨密度變化（DXA每年1次）。監(jiān)測(cè)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（治療3個(gè)月后CTX、P1NP應(yīng)下降30%-50%），調(diào)整藥物方案。六、特殊人群管理（一）老年患者合并癥多（如房顫、慢性腎?。?，需調(diào)整藥物劑量（雙膦酸鹽減量，避免腎毒性）；跌倒風(fēng)險(xiǎn)高，需進(jìn)行環(huán)境改造（防滑地板、扶手）、平衡訓(xùn)練（太極拳、單腿站立），評(píng)估視力（眼科會(huì)診矯正）及藥物（停用鎮(zhèn)靜劑、降壓藥避免體位性低血壓）。（二）糖皮質(zhì)激素相關(guān)性骨質(zhì)疏松（GIOP）長(zhǎng)期使用激素（＞5mg潑尼松等效劑量＞3個(gè)月）者，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍。需早期干預(yù)：鈣+維生素D基礎(chǔ)上，首選雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉或唑來(lái)膦酸），或地諾單抗（腎功能不全者）。激素劑量盡量降至最低有效量，聯(lián)合使用非甾體抗炎藥替代激素鎮(zhèn)痛。（三）男性骨質(zhì)疏松多與雄激素缺乏、慢性疾?。ㄈ鏑OPD）相關(guān)，需檢測(cè)睪酮