心室顫動指南心室顫動（VentricularFibrillation，VF）是一種致命性快速心律失常，表現(xiàn)為心室肌細(xì)胞電活動完全無序，喪失有效機械收縮功能，導(dǎo)致心臟泵血停止，是心源性猝死（SuddenCardiacDeath，SCD）的主要原因之一。及時識別并啟動規(guī)范化急救流程是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。以下從病理生理機制、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、急救處理、后續(xù)治療及預(yù)防策略等方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、病理生理機制心室顫動的發(fā)生與心肌細(xì)胞電活動的不穩(wěn)定性密切相關(guān)，其核心是心肌復(fù)極不一致性增加，導(dǎo)致折返激動或異常自律性活動。正常情況下，心臟電活動由竇房結(jié)主導(dǎo)，經(jīng)房室結(jié)、希氏束、浦肯野纖維有序傳導(dǎo)，確保心室同步收縮。當(dāng)心肌細(xì)胞因缺血、損傷或代謝紊亂發(fā)生復(fù)極離散度（RepolarizationDispersion）增大時，局部心肌可能提前或延遲復(fù)極，形成“易損窗口”（VulnerableWindow）。此時，一個期前收縮（如R-on-T現(xiàn)象）可能誘發(fā)折返環(huán)路，導(dǎo)致快速、無序的電活動。具體誘因包括：1.心肌缺血/梗死：冠狀動脈急性閉塞導(dǎo)致局部心肌缺血，ATP耗竭、細(xì)胞內(nèi)鈣超載及酸中毒破壞離子通道功能（如鈉通道失活、鉀外流增加），引發(fā)復(fù)極離散度增大。2.電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥（＜3.5mmol/L）降低靜息膜電位，延長動作電位時程；高鉀血癥（＞5.5mmol/L）抑制鈉內(nèi)流，減慢傳導(dǎo)速度；低鎂血癥（＜0.7mmol/L）通過影響鈉-鉀泵功能加重低鉀相關(guān)的電不穩(wěn)定。3.藥物及毒物：Ⅰ類（如奎尼?。ⅱ箢悾ㄈ绨返馔┛剐穆墒СＫ幙裳娱LQT間期，誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）并進(jìn)展為室顫；三環(huán)類抗抑郁藥、有機磷農(nóng)藥等通過抑制鈉通道或增強交感活性增加風(fēng)險。4.結(jié)構(gòu)性心臟病：擴張型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌?。ˋRVC）因心肌纖維化、瘢痕形成導(dǎo)致傳導(dǎo)不均一，易形成折返。5.遺傳性心律失常綜合征：長QT綜合征（LQTS）、短QT綜合征（SQTS）、Brugada綜合征等因離子通道基因突變（如KCNQ1、SCN5A）導(dǎo)致復(fù)極或傳導(dǎo)異常，在應(yīng)激、發(fā)熱等誘因下觸發(fā)室顫。二、臨床表現(xiàn)室顫的臨床表現(xiàn)可分為前驅(qū)期、發(fā)作期及不可逆期，其進(jìn)展速度與基礎(chǔ)疾病、干預(yù)及時性直接相關(guān)。前驅(qū)期（數(shù)分鐘至數(shù)天）：部分患者在室顫發(fā)作前可出現(xiàn)非特異性癥狀，如心悸、乏力、胸痛、氣促或頭暈，尤其在結(jié)構(gòu)性心臟病或遺傳性心律失?；颊咧懈Ｒ?。但約50%的室顫為“無預(yù)警”發(fā)作，尤其在急性心肌梗死或Brugada綜合征患者中，可能直接以心臟驟停起病。發(fā)作期（0-4分鐘）：室顫一旦發(fā)生，心臟泵血功能立即停止，導(dǎo)致全身器官缺血。典型表現(xiàn)為：-意識突然喪失（因腦血流中斷）；-大動脈搏動消失（頸動脈、股動脈觸不到搏動）；-呼吸停止或嘆息樣呼吸（延髓缺血導(dǎo)致呼吸中樞抑制）；-皮膚蒼白或發(fā)紺（外周循環(huán)衰竭）；-瞳孔散大（通常在30-60秒后出現(xiàn)，因自主神經(jīng)功能喪失）。不可逆期（＞4-6分鐘）：腦神經(jīng)元對缺氧耐受性最差，常溫下全腦缺血4-6分鐘即可發(fā)生不可逆損傷；10分鐘后存活者多遺留嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙（如植物狀態(tài)、嚴(yán)重認(rèn)知障礙）。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)室顫的確診依賴心電圖（ECG）或心電監(jiān)護(hù)，但在急救場景中需結(jié)合臨床表現(xiàn)快速判斷，避免因等待心電圖延誤搶救。心電圖特征：-正常QRS-T波群消失，代之以形態(tài)、振幅、頻率均不規(guī)則的顫動波；-頻率通常為250-500次/分，粗顫（振幅＞0.5mV）時波形較粗大，細(xì)顫（振幅＜0.5mV）時波形纖細(xì)；-粗顫更易被除顫終止，細(xì)顫常提示心肌嚴(yán)重缺血或能量耗竭，需先改善灌注（如胸外按壓、腎上腺素）后再除顫。鑒別診斷：需與以下情況區(qū)分：1.無脈性室性心動過速（PVT）：心電圖可見寬QRS波（＞120ms），頻率150-250次/分，雖無脈搏但波形相對規(guī)則；2.無脈電活動（PEA）：心電圖顯示有組織電活動（如竇性、交界性或室性心律），但無有效機械收縮，血壓無法測及；3.心室停搏：心電圖呈直線或偶見P波，無QRS波群。四、急救處理室顫的急救遵循“生存鏈”原則：早期識別與呼救、早期心肺復(fù)蘇（CPR）、早期除顫、早期高級生命支持（ACLS）及綜合重癥管理。（一）現(xiàn)場急救（0-4分鐘）1.快速識別與呼救：發(fā)現(xiàn)患者意識喪失、無呼吸或僅有嘆息樣呼吸時，立即輕拍雙肩并呼喊，確認(rèn)無反應(yīng)后，立即啟動急救系統(tǒng)（如撥打120），同時獲取自動體外除顫器（AED）。2.高質(zhì)量胸外按壓：-體位：患者仰臥于硬質(zhì)平面，施救者跪于其右側(cè)；-按壓位置：胸骨下半部（兩乳頭連線中點）；-按壓深度：成人5-6cm（兒童5cm，嬰兒4cm），避免過深（＞6cm）導(dǎo)致胸骨骨折；-按壓頻率：100-120次/分，保持節(jié)奏均勻；-按壓-通氣比：未建立高級氣道時，30:2（單人或雙人CPR）；建立高級氣道后（如氣管插管），持續(xù)按壓（100-120次/分），每6秒給予1次通氣（10次/分）；-按壓中斷：盡量縮短至＜10秒，除顫、檢查心律或氣管插管時需快速完成。3.早期除顫：-AED的使用：開機后按提示粘貼電極片（右鎖骨下、左腋前線第5肋間），AED自動分析心律，若提示“可除顫心律”（室顫或無脈室速），確保無人接觸患者后放電；-手動除顫儀：雙相波除顫推薦能量為120-200J（首次），單相波為360J；若首次除顫未成功，立即繼續(xù)CPR2分鐘（約5個30:2循環(huán)），再分析心律并重復(fù)除顫（雙相波可選擇相同或更高能量，單相波固定360J）；-細(xì)顫處理：若為細(xì)顫（振幅＜0.5mV），先給予1-2分鐘CPR改善心肌灌注，或靜注腎上腺素1mg后再除顫，可提高成功率。（二）高級生命支持（4-30分鐘）1.藥物治療：-腎上腺素：首劑1mg靜推（或骨內(nèi)給藥），每3-5分鐘重復(fù)1次；其α受體激動作用可增加冠脈和腦灌注壓，β受體作用可增強心肌收縮性，但需注意過量可能加重心肌缺血；-胺碘酮：用于室顫/無脈室速對除顫、CPR及腎上腺素?zé)o反應(yīng)時，首劑300mg靜推（或骨內(nèi)），可追加150mg；其通過抑制鉀、鈉、鈣通道延長動作電位時程，是目前證據(jù)最充分的抗室顫藥物；-利多卡因：作為胺碘酮的替代藥物（尤其在胺碘酮不可用時），首劑1-1.5mg/kg靜推，可追加0.5-0.75mg/kg（最大總量3mg/kg）；-硫酸鎂：適用于尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）相關(guān)的室顫，首劑1-2g稀釋后靜推（10分鐘以上）。2.氣道管理：-球囊-面罩通氣：用于未建立高級氣道時，每次通氣1秒，見胸廓抬起即可（潮氣量約500-600ml），避免過度通氣（可導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓升高，減少靜脈回流）；-氣管插管：在有條件時盡早實施，確認(rèn)導(dǎo)管位置（呼氣末二氧化碳監(jiān)測、雙側(cè)呼吸音對稱），并連接機械通氣（潮氣量6-7ml/kg，頻率10-12次/分，維持PETCO235-40mmHg）。3.監(jiān)測與評估：-持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：觀察心律變化（是否轉(zhuǎn)為竇性、仍為室顫或進(jìn)展為心室停搏）；-有創(chuàng)血壓監(jiān)測：動脈置管持續(xù)監(jiān)測收縮壓（目標(biāo)≥90mmHg）；-血氣分析：每15-30分鐘檢測，糾正酸中毒（pH＜7.1時可考慮碳酸氫鈉1mmol/kg靜推，但需優(yōu)先改善通氣）、高鉀或低鉀（血鉀目標(biāo)4.0-5.0mmol/L）。五、自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）后的綜合管理約10%-20%的室顫患者可恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC），但后續(xù)需針對缺血-再灌注損傷、原發(fā)病及神經(jīng)功能保護(hù)進(jìn)行綜合治療。（一）目標(biāo)溫度管理（TTM）ROSC后患者即使意識清楚，也推薦實施目標(biāo)溫度管理（32-36℃），持續(xù)24小時，以減輕腦損傷。具體措施：-降溫方法：血管內(nèi)降溫（如中心靜脈導(dǎo)管輸注4℃生理鹽水30ml/kg）、體表降溫（冰袋、降溫毯）或混合方式；-復(fù)溫：達(dá)到目標(biāo)溫度后維持24小時，以0.25-0.5℃/小時速度復(fù)溫至36-37℃；-監(jiān)測：每小時測體溫1次，維持血糖4.4-10.0mmol/L（避免低血糖），預(yù)防寒戰(zhàn)（可使用咪達(dá)唑侖、丙泊酚或肌松藥）。（二）病因治療1.急性冠脈綜合征（ACS）：ROSC后應(yīng)盡快行冠脈造影，對ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者實施急診經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI），開通罪犯血管；2.電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥（＜3.5mmol/L）時，靜脈補鉀（10-20mmol/h，監(jiān)測ECG以防高鉀）；高鉀血癥（＞6.0mmol/L）時，予胰島素（10U）+葡萄糖（50g）、葡萄糖酸鈣（1g）靜推，必要時血液透析；3.藥物/毒物中毒：三環(huán)類抗抑郁藥過量者予碳酸氫鈉（1-2mmol/kg）糾正酸中毒并改善傳導(dǎo)；β受體阻滯劑/鈣通道阻滯劑中毒者予高劑量胰島素（0.5-1.0U/kg/h）+葡萄糖；4.結(jié)構(gòu)性心臟?。簩U張型心肌病、ARVC患者，評估心功能（LVEF）及室顫復(fù)發(fā)風(fēng)險，必要時行射頻消融或心臟再同步化治療（CRT）。（三）神經(jīng)功能評估1.早期評估（ROSC后24-72小時）：-Glasgow昏迷評分（GCS）：＜8分提示嚴(yán)重腦損傷；-瞳孔對光反射：雙側(cè)無反射提示預(yù)后不良；-肌陣攣：持續(xù)性全身肌陣攣（＞24小時）與不良預(yù)后相關(guān)；2.輔助檢查：-腦電圖（EEG）：廣泛抑制（波幅＜20μV）或癲癇持續(xù)狀態(tài)提示預(yù)后差；-血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）：ROSC后48-72小時＞33μg/L預(yù)測腦死亡的敏感性89%；-頭顱CT/MRI：早期（24小時內(nèi)）出現(xiàn)彌漫性腦腫脹或皮層壞死提示不可逆損傷。六、預(yù)防策略室顫的預(yù)防需針對高危人群，采取一級預(yù)防（未發(fā)生過心臟驟停）和二級預(yù)防（已發(fā)生過心臟驟停）措施。（一）一級預(yù)防適用于SCD風(fēng)險≥5%/年的患者，包括：1.心肌梗死后患者：LVEF≤35%（梗死后40天以上），且NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ級，推薦植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）；2.遺傳性心律失常綜合征：-LQTS：避免延長QT藥物（如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、抗精神病藥），口服β受體阻滯劑（如普萘洛爾1-2mg/kg/d），高?；颊撸ㄓ行呐K驟停史、QTc＞500ms）植入ICD；-Brugada綜合征：有癥狀（暈厥、室顫史）或電生理檢查誘發(fā)室顫者，植入ICD；-ARVC：LVEF降低（≤40%）、室速史或家族SCD史者，植入ICD；3.擴張型心肌?。篖VEF≤35%且NYHAⅡ-Ⅲ級，推薦ICD；4.生活方式干預(yù)：戒煙、限酒（男性＜25g/d，女性＜15g/d）、控制血壓（＜140/90mmHg）、血糖（HbA1c＜7.0%）及血脂（LDL-C＜1.8mmol/L），規(guī)律運動（每周150分鐘中等強度有氧運動）。（二）二級預(yù)防適用于曾發(fā)生室顫或無脈室速導(dǎo)致心臟驟停的幸存者，除非存在不可逆原因（如急性心肌梗死再灌注后、電解質(zhì)紊亂已糾正且無復(fù)發(fā)風(fēng)險），否則均應(yīng)植入ICD。ICD可在室顫發(fā)生時自動識別并放電除顫，降低SCD風(fēng)險達(dá)50%-75%。（三）藥物輔助預(yù)防-β受體阻滯劑：所有無禁忌證的患者均應(yīng)長期服用（如美托洛爾25-100mgbid），可降低心肌梗死后、心肌病患者的室顫復(fù)發(fā)風(fēng)險；-胺碘酮：用于ICD頻繁放電（＞3次/月）或不能耐受β受體阻滯劑者，維持劑量200-400mg/d，但需監(jiān)測甲狀腺功能、肺功能及肝功能；-雷諾嗪：用于LQTS患者，通過抑制晚鈉電流縮短QT間期，可作為β受體阻滯劑的輔助用藥。七、特殊人群管理1.兒童室顫：多由先天性心臟病、遺傳性心律失?；蛑卸荆ㄈ缈煽ㄒ颍┮穑本攘鞒膛c成人相似，但除顫能量起始為2J/kg，第二次為4J/kg，后續(xù)可增至10J/kg（最大360J）；2.孕婦室顫：增大的子宮壓迫下腔靜脈，需將患者左傾15-30°（左側(cè)臀部墊枕）以增加回心血量；除顫能量與非孕婦相同（優(yōu)先雙相波200J）；