中國(guó)老年股骨頸骨折診療指南老年股骨頸骨折是老年人常見的髖部骨折類型，好發(fā)于65歲以上人群，常因骨質(zhì)疏松、跌倒等因素引發(fā)。由于老年患者生理機(jī)能減退、合并基礎(chǔ)疾病多，其診療需結(jié)合骨折特征、全身狀態(tài)及功能需求，采取個(gè)體化方案。以下從診斷、評(píng)估、治療及圍手術(shù)期管理等核心環(huán)節(jié)展開闡述。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型1.臨床表現(xiàn)患者多有明確跌倒史（如平地滑倒、絆倒），傷后髖部疼痛，無法站立或行走，部分嵌插型骨折（GardenI型）可能僅表現(xiàn)為髖部隱痛，仍可短距離行走。典型體征包括患肢短縮（約1-3cm）、外旋畸形（45°-60°）、腹股溝中點(diǎn)壓痛（Nelaton線中點(diǎn)）、軸向叩擊痛（叩擊患側(cè)足跟時(shí)髖部疼痛加重），髖關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)受限（內(nèi)旋、外展時(shí)疼痛顯著）。2.影像學(xué)檢查-X線檢查：為首選篩查手段，需攝骨盆正位及患髖側(cè)位（蛙式位或側(cè)位片）。可明確骨折部位（頭下型、經(jīng)頸型、基底型）、移位程度（Garden分型依據(jù)）及是否合并髖臼骨折。約10%-15%的隱匿性骨折（如無移位或嵌插型）X線可能陰性，需結(jié)合CT或MRI進(jìn)一步確認(rèn)。-CT檢查：對(duì)X線陰性但臨床高度懷疑骨折者（如髖部持續(xù)疼痛、活動(dòng)受限），可行髖關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建，可清晰顯示骨折線、骨碎片移位及周圍軟組織損傷。-MRI檢查：敏感性及特異性最高（>95%），可早期（傷后24小時(shí)內(nèi)）檢出骨挫傷、微骨折，適用于X線及CT陰性但癥狀持續(xù)者，尤其合并骨質(zhì)疏松的老年患者。3.分型系統(tǒng)-Garden分型：基于骨折移位程度，是臨床最常用的分型方法。-I型：不完全骨折（外展嵌插），股骨頭血供影響??；-II型：完全骨折但無移位；-III型：完全骨折部分移位（股骨頭外展、股骨頸上移）；-IV型：完全骨折完全移位（股骨頭與股骨頸分離，血供破壞嚴(yán)重）。-Pauwels分型：根據(jù)骨折線與水平面夾角（Pauwels角）判斷穩(wěn)定性。-I型：角<30°（外展型，穩(wěn)定）；-II型：30°≤角≤50°（臨界穩(wěn)定）；-III型：角>50°（內(nèi)收型，不穩(wěn)定）。-AO/OTA分型：將股骨頸骨折歸為31-B型，進(jìn)一步分為：-31-B1：無移位或嵌插骨折（GardenI-II）；-31-B2：部分移位骨折（GardenIII）；-31-B3：完全移位骨折（GardenIV）。二、綜合評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層老年患者常合并心腦血管疾?。ㄈ绺哐獕骸⒐谛牟?、房顫）、代謝性疾?。ㄌ悄虿。?、呼吸系統(tǒng)疾?。–OPD）及神經(jīng)退行性疾病（阿爾茨海默?。?，需多學(xué)科協(xié)作（MDT）進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，重點(diǎn)包括：1.全身狀態(tài)評(píng)估-ASA體能狀態(tài)分級(jí)：評(píng)估手術(shù)耐受度。ASAI-II級(jí)（無或輕度系統(tǒng)疾病）建議早期手術(shù)；ASAIII級(jí)（嚴(yán)重系統(tǒng)疾病但可控）需內(nèi)科優(yōu)化后手術(shù)；ASAIV級(jí)（嚴(yán)重系統(tǒng)疾病且威脅生命）需謹(jǐn)慎評(píng)估手術(shù)獲益與風(fēng)險(xiǎn)。-器官功能評(píng)估：心電圖（排查心肌缺血、心律失常）、超聲心動(dòng)圖（評(píng)估心功能）、肺功能（FEV1/FVC→判斷能否耐受麻醉）、肝腎功能（血肌酐、白蛋白）、凝血功能（INR、D-二聚體）及電解質(zhì)（血鉀、血鈉）。-營(yíng)養(yǎng)與認(rèn)知狀態(tài)：采用MUST量表評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（體重指數(shù)<18.5、3個(gè)月體重下降>5%提示營(yíng)養(yǎng)不良）；MMSE量表評(píng)估認(rèn)知功能（<24分提示認(rèn)知障礙，需調(diào)整圍手術(shù)期管理方案）。2.骨質(zhì)疏松評(píng)估所有老年股骨頸骨折患者均需行骨密度檢測(cè)（DXA，L1-L4或股骨頸T值），同時(shí)檢測(cè)骨代謝指標(biāo)（血清25-OH維生素D、P1NP、β-CTX）。根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，T值≤-2.5診斷為骨質(zhì)疏松，-2.5<T值<-1.0為骨量減少，指導(dǎo)術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療。3.風(fēng)險(xiǎn)分層-低風(fēng)險(xiǎn)：ASAI-II級(jí)，無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，認(rèn)知及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好；-中風(fēng)險(xiǎn)：ASAIII級(jí)，基礎(chǔ)疾病可控（如血壓<160/100mmHg、空腹血糖<8mmol/L），無嚴(yán)重器官功能不全；-高風(fēng)險(xiǎn)：ASAIV級(jí)，基礎(chǔ)疾病未控制（如急性心梗<3個(gè)月、COPD急性發(fā)作期），嚴(yán)重貧血（Hb<80g/L）或血小板減少（PLT<50×10?/L），預(yù)期生存期<6個(gè)月。三、治療策略選擇1.手術(shù)治療（首選）老年患者長(zhǎng)期臥床（>2周）并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著升高（肺炎、深靜脈血栓、壓瘡發(fā)生率>30%），因此無手術(shù)禁忌者均應(yīng)早期手術(shù)（傷后48-72小時(shí)內(nèi)），以減少臥床時(shí)間，改善預(yù)后。（1）手術(shù)方式選擇-內(nèi)固定術(shù)：適用于GardenI-II型（無移位或輕度移位）、PauwelsI型（穩(wěn)定骨折）、預(yù)期生存期<5年或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無法耐受關(guān)節(jié)置換者。-材料選擇：首選3枚空心加壓螺釘（直徑6.5-7.3mm），呈倒三角或品字形分布，尖端距股骨頭軟骨下骨5-10mm，釘尾埋入骨皮質(zhì)下2-3mm。動(dòng)力髖螺釘（DHS）因?qū)晒穷^血供破壞較大，已較少用于股骨頸骨折。-注意事項(xiàng)：術(shù)中需C臂機(jī)確認(rèn)復(fù)位質(zhì)量（Garden對(duì)線指數(shù)：正位股骨頭內(nèi)下側(cè)與股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)夾角160°-180°，側(cè)位股骨頭與股骨頸軸線夾角180°±5°），復(fù)位不良（成角>15°）會(huì)顯著增加不愈合及股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)（發(fā)生率>30%）。-關(guān)節(jié)置換術(shù)：適用于GardenIII-IV型（移位骨折）、合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（T值≤-3.0）、預(yù)期生存期>5年且活動(dòng)需求中等以上（如能獨(dú)立行走、上下樓梯）的患者。-半髖關(guān)節(jié)置換（股骨頭置換）：僅置換股骨頭，保留髖臼。適用于髖臼軟骨完整、預(yù)期生存期<10年、活動(dòng)需求低（如居家生活）的患者。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短（約40-60分鐘）、出血少（<300ml）；缺點(diǎn)是髖臼磨損率高（10年翻修率約15%-20%）。-全髖關(guān)節(jié)置換（THA）：同時(shí)置換股骨頭與髖臼。適用于髖臼軟骨退變（X線提示關(guān)節(jié)間隙狹窄）、預(yù)期生存期>10年、活動(dòng)需求高（如日常散步、輕度家務(wù)）的患者。優(yōu)點(diǎn)是關(guān)節(jié)功能更接近正常（Harris評(píng)分>85分）、長(zhǎng)期穩(wěn)定性好（10年翻修率<5%）；缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大（需鑿除髖臼軟骨）、時(shí)間較長(zhǎng)（約60-90分鐘）。（2）特殊情況處理-合并股骨頭壞死或骨關(guān)節(jié)炎：無論骨折類型，均建議直接行全髖關(guān)節(jié)置換；-病理性骨折（如轉(zhuǎn)移性骨腫瘤）：需結(jié)合原發(fā)病評(píng)估，若預(yù)期生存期>3個(gè)月，選擇關(guān)節(jié)置換以緩解疼痛、改善功能；-嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（T值≤-3.5）：內(nèi)固定術(shù)后螺釘切出風(fēng)險(xiǎn)升高（>20%），優(yōu)先選擇關(guān)節(jié)置換，術(shù)中可使用骨水泥增強(qiáng)固定（骨水泥型假體）。2.非手術(shù)治療僅適用于：①無法耐受麻醉及手術(shù)（如ASAV級(jí)、多器官衰竭終末期）；②預(yù)期生存期<3個(gè)月；③患者及家屬拒絕手術(shù)。治療措施包括：-皮膚牽引（重量2-3kg）或骨牽引（股骨髁上牽引，重量4-6kg），維持患肢外展15°-20°、中立位；-鎮(zhèn)痛（口服或透皮貼劑嗎啡類藥物，避免肌注增加血栓風(fēng)險(xiǎn)）；-并發(fā)癥預(yù)防（每2小時(shí)翻身、氣壓治療預(yù)防DVT、霧化稀釋痰液）；-營(yíng)養(yǎng)支持（高蛋白飲食，必要時(shí)鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)）。四、圍手術(shù)期管理1.術(shù)前管理-內(nèi)科優(yōu)化：控制血壓（目標(biāo)<160/100mmHg）、空腹血糖（6-8mmol/L）、心功能（NYHA心功能分級(jí)≤II級(jí)）；糾正貧血（Hb<80g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞）、低白蛋白（ALB<30g/L時(shí)補(bǔ)充人血白蛋白）；-血栓預(yù)防：傷后即開始低分子肝素（4000IUqd），直至術(shù)后35天（關(guān)節(jié)置換）或骨折愈合（內(nèi)固定）；-腸道準(zhǔn)備：前晚口服聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道，避免術(shù)中腸脹氣影響術(shù)野；-術(shù)前教育：指導(dǎo)患者術(shù)后咳嗽排痰、踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10次）及床上坐起方法。2.術(shù)中管理-麻醉選擇：優(yōu)先椎管內(nèi)麻醉（腰麻或硬膜外麻醉），可減少全麻對(duì)心肺功能的影響；若合并凝血功能障礙或腰椎畸形，選擇全身麻醉（靜吸復(fù)合）；-微創(chuàng)技術(shù)：內(nèi)固定采用閉合復(fù)位，小切口（3-5cm）置入空心釘；關(guān)節(jié)置換采用前外側(cè)入路（DAA）或后外側(cè)入路（PLA），前外側(cè)入路創(chuàng)傷小、恢復(fù)快（術(shù)后1天下地），后外側(cè)入路顯露清晰但需修復(fù)外旋肌群；-止血與輸血：術(shù)中使用止血帶（壓力300-350mmHg），創(chuàng)面噴灑生物蛋白膠；出血量>800ml時(shí)輸注紅細(xì)胞，維持Hb>90g/L。3.術(shù)后管理-生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度（目標(biāo)SpO2>95%）；-疼痛控制：多模式鎮(zhèn)痛（塞來昔布200mgbid+帕瑞昔布40mgqd，輕度疼痛加用對(duì)乙酰氨基酚），避免單用阿片類藥物（增加消化道出血、便秘風(fēng)險(xiǎn)）；-下肢活動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)開始踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10分鐘），術(shù)后1-3天在助行器輔助下部分負(fù)重（內(nèi)固定患者負(fù)重≤1/3體重，關(guān)節(jié)置換患者可完全負(fù)重）；-康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后1周開始髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸（0°-90°）、外展（0°-30°）訓(xùn)練；術(shù)后2周增加臀中肌肌力訓(xùn)練（側(cè)臥位抬腿）；術(shù)后1個(gè)月逐步過渡到平地行走（每天3次，每次10-15分鐘）；-并發(fā)癥預(yù)防：-DVT：低分子肝素持續(xù)至術(shù)后35天，聯(lián)合氣壓治療（每天2次，每次30分鐘）；-感染：術(shù)前30分鐘靜滴頭孢呋辛1.5g（過敏者改用克林霉素0.6g），術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥（關(guān)節(jié)置換可延長(zhǎng)至48小時(shí)）；-假體脫位（關(guān)節(jié)置換）：避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收<30°、屈曲>90°、內(nèi)旋（如蹺二郎腿），睡眠時(shí)使用外展枕；-骨質(zhì)疏松治療：術(shù)后1周開始口服阿侖膦酸鈉70mgqw（或靜脈唑來膦酸5mg/年），聯(lián)合維生素D3800IUqd+碳酸鈣1000mgqd，3個(gè)月后復(fù)查骨代謝指標(biāo)調(diào)整方案。五、隨訪與預(yù)后1.隨訪計(jì)劃術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查X線（骨盆正位+患髖側(cè)位），評(píng)估骨折愈合（內(nèi)固定）或假體位置（關(guān)節(jié)置換）；術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分（滿分100分，>90分為優(yōu)，80-89分為良，70-79分為可，<70分為差）評(píng)價(jià)