中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南(2025版)一、肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程肺癌診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及病理學(xué)證據(jù)，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式下的精準(zhǔn)診斷。（一）臨床表現(xiàn)早期肺癌多無(wú)特異性癥狀，部分患者可表現(xiàn)為咳嗽（75%）、痰中帶血（50%）、胸痛（30%）等；進(jìn)展期可出現(xiàn)呼吸困難、聲音嘶?。ê矸瞪窠?jīng)受累）、Horner綜合征（頸交感神經(jīng)受累）等；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀包括頭痛（腦轉(zhuǎn)移）、骨痛（骨轉(zhuǎn)移）、黃疸（肝轉(zhuǎn)移）等。（二）影像學(xué)檢查1.胸部高分辨率CT（HRCT）：為肺癌篩查及診斷的首選方法。典型表現(xiàn)為孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）或腫塊，需評(píng)估大小、形態(tài)（分葉征、毛刺征、空泡征）、密度（實(shí)性、部分實(shí)性、磨玻璃）及周?chē)Y(jié)構(gòu)（胸膜牽拉、血管集束）。直徑≤8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)建議3-6個(gè)月隨訪(fǎng)，部分實(shí)性結(jié)節(jié)≤8mm者需縮短至3個(gè)月，≥8mm結(jié)節(jié)需進(jìn)一步檢查（如PET-CT、活檢）。2.PET-CT：用于評(píng)估腫瘤代謝活性及淋巴結(jié)/遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，推薦用于臨床分期（尤其Ⅲ期及以上）、療效評(píng)估及復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)。SUVmax≥2.5提示惡性可能，但需結(jié)合病理確認(rèn)。3.其他：超聲（評(píng)估淺表淋巴結(jié)及胸腔積液）、頭顱MRI（腦轉(zhuǎn)移）、骨掃描（骨轉(zhuǎn)移）為轉(zhuǎn)移灶篩查的補(bǔ)充手段。（三）病理學(xué)診斷1.標(biāo)本獲?。?細(xì)胞學(xué)：痰脫落細(xì)胞（陽(yáng)性率約20%）、胸腔積液細(xì)胞學(xué)（胸膜轉(zhuǎn)移）、支氣管鏡刷片/灌洗（中央型肺癌）。-組織學(xué)：支氣管鏡活檢（中央型）、經(jīng)皮肺穿刺活檢（周?chē)?，CT或超聲引導(dǎo)，并發(fā)癥發(fā)生率≤5%）、縱隔鏡/胸腔鏡活檢（淋巴結(jié)或胸膜病變）。2.病理分型：-非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）：占85%，包括腺癌（50%）、鱗癌（30%）、大細(xì)胞癌（5%）等。需行免疫組化（TTF-1、NapsinA鑒別腺癌；p40、CK5/6鑒別鱗癌）。-小細(xì)胞肺癌（SCLC）：占15%，特征為細(xì)胞小、核深染、胞質(zhì)少，需排除神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（如大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌）。3.分子檢測(cè)：所有NSCLC患者需檢測(cè)驅(qū)動(dòng)基因（EGFR、ALK、ROS1、BRAFV600E、NTRK、MET14號(hào)外顯子跳躍突變、RET、KRASG12C）及PD-L1表達(dá)（TPS評(píng)分）；SCLC推薦檢測(cè)PD-L1、TMB（腫瘤突變負(fù)荷）及RB1/TP53狀態(tài)。檢測(cè)標(biāo)本優(yōu)先選擇腫瘤組織（原發(fā)或轉(zhuǎn)移灶），無(wú)法獲取時(shí)可行液體活檢（血漿ctDNA），但需結(jié)合組織學(xué)結(jié)果驗(yàn)證。二、肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)采用國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）第9版TNM分期（2023年更新），結(jié)合解剖學(xué)（T、N、M）及病理類(lèi)型（NSCLC/SCLC）進(jìn)行分期。（一）NSCLC分期-T分期：基于腫瘤最大徑（≤1cm為T(mén)1a，1-2cm為T(mén)1b，2-3cm為T(mén)1c；3-4cm為T(mén)2a，4-5cm為T(mén)2b，5-7cm為T(mén)2c，>7cm為T(mén)3）及侵犯范圍（胸膜、主支氣管、膈肌等）。-N分期：N0（無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），N1（同側(cè)支氣管周?chē)?肺門(mén)淋巴結(jié)），N2（同側(cè)縱隔/隆突下淋巴結(jié)），N3（對(duì)側(cè)或鎖骨上淋巴結(jié)）。-M分期：M0（無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），M1a（對(duì)側(cè)肺/胸膜轉(zhuǎn)移、胸腔積液），M1b（單器官單轉(zhuǎn)移灶），M1c（多器官或單器官多轉(zhuǎn)移灶）。（二）SCLC分期采用美國(guó)退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)（VALG）分期：局限期（腫瘤局限于一側(cè)胸腔，可被單個(gè)放療野覆蓋）、廣泛期（超出上述范圍）。三、肺癌治療策略（一）NSCLC治療1.早期（Ⅰ-Ⅱ期）-手術(shù)治療：首選解剖性肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（至少12枚淋巴結(jié)），推薦胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)（VATS或RATS）。對(duì)于無(wú)法耐受肺葉切除者（如肺功能差），可行亞肺葉切除（楔形或段切除），但需滿(mǎn)足腫瘤≤2cm、磨玻璃成分為主（CTR≤0.5）。-術(shù)后輔助治療：-Ⅱ期及高危ⅠB期（腫瘤>4cm、臟層胸膜侵犯、脈管癌栓）推薦含鉑雙藥輔助化療（順鉑+培美曲塞/吉西他濱，4周期）。-EGFR敏感突變（19del/L858R）患者推薦奧希替尼輔助治療（3年），顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（DFSHR=0.20,P<0.001）。-ALK融合陽(yáng)性患者推薦阿來(lái)替尼輔助治療（3年）。2.局部晚期（Ⅲ期）-可手術(shù)ⅢA期（N2單站）：新輔助治療（含鉑雙藥化療±免疫，如納武利尤單抗+化療）后評(píng)估手術(shù)，術(shù)后行輔助放療（劑量50-60Gy）。-不可手術(shù)Ⅲ期：同步放化療（順鉑+依托泊苷/培美曲塞，放療劑量60Gy/30f）為標(biāo)準(zhǔn)方案，同步結(jié)束后無(wú)進(jìn)展者推薦度伐利尤單抗鞏固治療（12個(gè)月，中位OS47.5個(gè)月vs29.1個(gè)月）。3.晚期（Ⅳ期）-驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性：-EGFR突變：一線(xiàn)首選奧希替尼（中位PFS18.9個(gè)月），T790M突變進(jìn)展后繼續(xù)奧希替尼；C797S突變（順式）推薦化療±抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗），反式推薦奧希替尼+吉非替尼。-ALK融合：一線(xiàn)首選阿來(lái)替尼（中位PFS34.8個(gè)月），耐藥后根據(jù)突變類(lèi)型選擇勞拉替尼（ALKG1202R突變）。-ROS1融合：首選恩曲替尼（中位PFS16.8個(gè)月）或克唑替尼。-KRASG12C突變：一線(xiàn)推薦sotorasib（中位PFS6.3個(gè)月）或adagrasib，聯(lián)合PD-1抑制劑（如帕博利珠單抗）可提高療效（ORR46%vs37%）。-驅(qū)動(dòng)基因陰性：-PD-L1TPS≥50%：首選帕博利珠單抗單藥（中位OS26.3個(gè)月）；-PD-L1TPS1-49%：帕博利珠單抗+化療（順鉑+培美曲塞/紫杉醇）；-PD-L1TPS<1%：化療+免疫（如卡瑞利珠單抗+順鉑+紫杉醇）或化療+抗血管生成（貝伐珠單抗+順鉑+培美曲塞，腺癌適用）。（二）SCLC治療-局限期：同步放化療（依托泊苷+順鉑，放療劑量45Gy/30f，分兩次每日照射）為標(biāo)準(zhǔn)方案，完全緩解者推薦預(yù)防性腦照射（PCI，降低腦轉(zhuǎn)移率約50%）。-廣泛期：一線(xiàn)首選化療+免疫（阿替利珠單抗/度伐利尤單抗+依托泊苷+卡鉑，中位OS12.8-13.0個(gè)月）；二線(xiàn)治療推薦拓?fù)涮婵担诜蜢o脈）、安羅替尼（中位PFS4.1個(gè)月）或納武利尤單抗（PD-L1陽(yáng)性患者）。四、放療與支持治療（一）放療技術(shù)-根治性放療：適用于不可手術(shù)早期NSCLC（SBRT，劑量50Gy/4f或60Gy/3f），局部控制率>90%；-輔助放療：用于術(shù)后切緣陽(yáng)性（R1/R2）或N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，劑量50-60Gy；-姑息放療：緩解骨轉(zhuǎn)移疼痛（8Gy/1f或30Gy/10f）、腦轉(zhuǎn)移（全腦放療30Gy/10f）及脊髓壓迫（30Gy/10f）。（二）支持治療-疼痛管理：遵循WHO三階梯原則，輕度疼痛用非甾體類(lèi)（布洛芬），中度用弱阿片類(lèi)（曲馬多），重度用強(qiáng)阿片類(lèi)（嗎啡、羥考酮），聯(lián)合輔助藥物（加巴噴丁治療神經(jīng)病理性疼痛）。-營(yíng)養(yǎng)支持：NRS-2002評(píng)分≥3分者需營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，優(yōu)先腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑），無(wú)法耐受時(shí)予腸外營(yíng)養(yǎng)（熱卡25-30kcal/kg/d，蛋白1.2-2.0g/kg/d）。-免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）管理：肺炎（≥2級(jí)予激素，甲潑尼龍1-2mg/kg/d）、結(jié)腸炎（腹瀉≥3次/日，激素+英夫利昔單抗）、甲狀腺功能異常（甲減予左甲狀腺素，甲亢予甲巰咪唑）。五、隨訪(fǎng)與監(jiān)測(cè)所有患者治療后需終身隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)內(nèi)容包括癥狀評(píng)估、影像學(xué)檢查及腫瘤標(biāo)志物（CEA、CYFRA21-1、SCC）監(jiān)測(cè)：-