中醫(yī)骨傷科常見(jiàn)病診療指南(神經(jīng)根型頸椎病部分)一、病因病機(jī)神經(jīng)根型頸椎病屬中醫(yī)“項(xiàng)痹”“頸肩痛”范疇，其發(fā)病與正虛邪侵、勞損外傷密切相關(guān)。1.肝腎不足，氣血虧虛：年高體衰或久病耗傷，肝腎精血不足，筋骨失養(yǎng)，頸部肌肉韌帶松弛，椎間盤(pán)退變加速，易致頸椎穩(wěn)定性下降，壓迫神經(jīng)根。2.外邪侵襲：久居寒濕之地、汗出當(dāng)風(fēng)或貪涼露宿，風(fēng)寒濕邪乘虛客于頸部經(jīng)絡(luò)，氣血痹阻不通，發(fā)為疼痛、麻木；或外感風(fēng)熱之邪，與痰瘀膠結(jié)，壅滯經(jīng)絡(luò)，加重局部炎癥反應(yīng)。3.勞損外傷：長(zhǎng)期低頭伏案、姿勢(shì)不當(dāng)或頸部急性扭傷，致局部氣血瘀滯，筋脈攣急；反復(fù)勞損則絡(luò)脈受損，痰瘀互結(jié)，形成“不通則痛”“不榮則痛”的病理基礎(chǔ)。4.痰瘀阻絡(luò)：脾虛失運(yùn)，水濕內(nèi)停成痰，或氣滯血瘀日久，痰瘀互結(jié)于頸部，阻滯經(jīng)絡(luò)氣血，出現(xiàn)頸部僵硬、上肢放射痛及麻木。二、診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀：以頸肩痛伴上肢放射痛為核心癥狀。疼痛可呈刺痛、脹痛或電擊樣痛，沿受壓神經(jīng)根分布區(qū)域（如C5神經(jīng)根對(duì)應(yīng)肩外側(cè)，C6對(duì)應(yīng)前臂橈側(cè)及拇指，C7對(duì)應(yīng)中指，C8對(duì)應(yīng)環(huán)指、小指）放射；常伴上肢麻木、無(wú)力，握力減退，精細(xì)動(dòng)作困難；頸部活動(dòng)（尤其后伸或向患側(cè)旋轉(zhuǎn)）時(shí)癥狀加重，休息或熱敷后可緩解；部分患者伴頭暈、頭痛，但以神經(jīng)壓迫癥狀為主。2.體征：-頸部壓痛：病變節(jié)段棘突旁、橫突處壓痛明顯，可向同側(cè)上肢放射（放射痛試驗(yàn)陽(yáng)性）。-特殊檢查：①壓頂試驗(yàn)（Spurling征）陽(yáng)性：患者坐位，頭偏向患側(cè)并后伸，醫(yī)者雙手重疊按壓頭頂，出現(xiàn)上肢放射痛或麻木為陽(yáng)性；②臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（Eaten試驗(yàn)）陽(yáng)性：醫(yī)者一手扶患者患側(cè)頸部，一手握患側(cè)腕部，向相反方向牽拉，出現(xiàn)上肢放射痛或麻木為陽(yáng)性；③感覺(jué)減退：對(duì)應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)域（如C6支配拇指、示指背側(cè)）痛覺(jué)、觸覺(jué)減退；④肌力下降：相應(yīng)肌肉（如C5支配三角肌，C7支配肱三頭肌）肌力減弱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肌肉萎縮（如大魚(yú)際肌）。（二）輔助檢查1.X線(xiàn)檢查：正側(cè)位片可見(jiàn)頸椎生理曲度變直、反弓或成角；椎間隙變窄，椎體前后緣骨質(zhì)增生；鉤椎關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)突增生肥大；斜位片可見(jiàn)椎間孔狹窄（矢狀徑＜3mm或橫徑＜4mm）。2.CT檢查：可清晰顯示鉤椎關(guān)節(jié)增生、后縱韌帶骨化、椎間盤(pán)突出部位及程度，明確椎間孔狹窄的骨性結(jié)構(gòu)改變。3.MRI檢查：T2加權(quán)像可見(jiàn)椎間盤(pán)信號(hào)減低（退變表現(xiàn)），突出的椎間盤(pán)或增生的骨贅對(duì)神經(jīng)根的壓迫（神經(jīng)根水腫呈高信號(hào)），脊髓一般無(wú)明顯受壓（與脊髓型頸椎病鑒別）。（三）鑒別診斷1.胸廓出口綜合征：疼痛多位于鎖骨上窩，向肩臂放射，伴手部發(fā)涼、蒼白（血管受壓表現(xiàn)）；Adson試驗(yàn)（深吸氣后屏氣，頭后仰并轉(zhuǎn)向患側(cè)，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱）陽(yáng)性，X線(xiàn)可見(jiàn)頸肋或第7頸椎橫突過(guò)長(zhǎng)。2.周?chē)窠?jīng)卡壓綜合征（如腕管綜合征、肘管綜合征）：麻木、疼痛局限于單一神經(jīng)支配區(qū)（如腕管綜合征為拇、示、中指），無(wú)頸部壓痛及壓頂試驗(yàn)陽(yáng)性，肌電圖顯示神經(jīng)傳導(dǎo)速度在卡壓部位減慢。3.頸椎結(jié)核或腫瘤：多伴低熱、盜汗（結(jié)核）或體重下降（腫瘤），夜間痛明顯；X線(xiàn)可見(jiàn)椎體破壞、椎間隙消失（結(jié)核）或溶骨性破壞（腫瘤），MRI顯示軟組織腫塊。三、辨證論治（一）風(fēng)寒濕阻證主癥：頸部冷痛僵硬，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛連肩背及上肢，遇寒加重，得溫痛減；伴惡風(fēng)畏寒，肢體沉重；舌淡苔白膩，脈弦緊或濡緩。治法：祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)。方藥：羌活勝濕湯加減（羌活10g、獨(dú)活10g、藁本10g、防風(fēng)10g、川芎10g、蔓荊子6g、炙甘草6g）。寒邪偏重加桂枝10g、制川烏6g（先煎）；濕邪偏重加蒼術(shù)10g、薏苡仁30g；上肢痛甚加姜黃10g、桑枝15g。（二）氣滯血瘀證主癥：頸部刺痛，痛有定處，夜間加重；伴上肢麻木、脹痛，頸部活動(dòng)受限；舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦澀。治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥：身痛逐瘀湯加減（秦艽10g、川芎10g、桃仁10g、紅花10g、甘草6g、羌活10g、沒(méi)藥6g、當(dāng)歸10g、五靈脂10g、香附10g、牛膝10g、地龍10g）。刺痛明顯加乳香6g、延胡索15g；氣滯明顯加柴胡10g、枳殼10g。（三）痰濕阻絡(luò)證主癥：頸部酸沉疼痛，伴上肢麻木重著，頭暈頭重，胸脘痞悶；舌胖大，苔白膩，脈弦滑。治法：燥濕化痰，通絡(luò)止痛。方藥：導(dǎo)痰湯合半夏白術(shù)天麻湯加減（半夏10g、陳皮10g、茯苓15g、甘草6g、膽南星6g、枳實(shí)10g、白術(shù)15g、天麻10g）。痰郁化熱加竹茹10g、黃芩10g；肢體麻木加絲瓜絡(luò)10g、路路通10g。（四）肝腎不足證主癥：頸部隱痛，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，失眠多夢(mèng)；上肢麻木無(wú)力，遇勞加重；舌紅少苔，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨。方藥：左歸丸加減（熟地黃15g、山藥15g、山茱萸10g、枸杞子15g、菟絲子15g、鹿角膠10g（烊化）、龜甲膠10g（烊化）、牛膝10g）。偏陽(yáng)虛加杜仲15g、續(xù)斷15g；偏陰虛加女貞子15g、墨旱蓮15g；上肢無(wú)力加黃芪30g、桑寄生15g。（五）氣血虧虛證主癥：頸部綿綿作痛，頭暈?zāi)垦?，神疲乏力，面色無(wú)華；上肢麻木，勞累后加重；舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。治法：益氣養(yǎng)血，榮筋止痛。方藥：黃芪桂枝五物湯加減（黃芪30g、桂枝10g、白芍15g、生姜6g、大棗10g）。血虛明顯加當(dāng)歸15g、熟地黃15g；頭暈加黨參15g、白術(shù)15g；麻木加雞血藤30g、桑枝15g。四、外治療法（一）中藥外治1.熏洗療法：適用于風(fēng)寒濕阻、氣滯血瘀證。方藥：桂枝15g、艾葉15g、透骨草20g、伸筋草20g、川芎15g、紅花10g、威靈仙15g。加水2000ml，煎取1500ml，趁熱熏蒸頸部（距離30cm，避免燙傷），待溫度降至40-45℃時(shí)，用毛巾蘸藥液濕敷，每次20分鐘，每日1次，10次為1療程。2.外敷療法：氣滯血瘀證用活血止痛散（大黃、乳香、沒(méi)藥、川芎、紅花各等份，研末）加醋調(diào)敷頸部，每日1次；痰濕阻絡(luò)證用二陳膏（半夏、陳皮、茯苓、白芥子各等份，研末加蜂蜜調(diào)敷），每日1次。皮膚敏感者可加凡士林調(diào)和，避免過(guò)敏。3.貼敷療法：選用消痛貼膏、狗皮膏等中成藥，貼于頸部壓痛點(diǎn)及大椎、肩井穴，每日1貼，注意更換時(shí)間不超過(guò)12小時(shí)，防止皮膚破損。（二）針灸治療選穴：主穴取頸夾脊（病變節(jié)段）、風(fēng)池、天柱、大椎、肩井、曲池、合谷；配穴根據(jù)證型加減：風(fēng)寒濕阻加風(fēng)門(mén)、外關(guān)（溫針）；氣滯血瘀加血海、膈俞（瀉法）；肝腎不足加肝俞、腎俞（補(bǔ)法）；氣血虧虛加脾俞、足三里（補(bǔ)法）。操作：頸夾脊穴向椎體方向斜刺0.5-0.8寸，得氣后行平補(bǔ)平瀉法；風(fēng)池穴向?qū)?cè)眼球方向斜刺1-1.5寸，避免深刺；大椎穴直刺1-1.2寸，可加灸（適用于寒證）。每次留針30分鐘，每日1次，10次為1療程。（三）推拿治療原則：以松解肌肉、整復(fù)關(guān)節(jié)、疏通經(jīng)絡(luò)為核心，急性期（疼痛劇烈）以輕柔手法為主，緩解期可適當(dāng)增加力度。手法：①放松手法：用滾法、揉法在頸肩背部操作5-8分鐘，重點(diǎn)松解斜方肌、肩胛提?。虎邳c(diǎn)按穴位：拇指點(diǎn)按風(fēng)池、天柱、肩井、天宗穴各1分鐘；③拔伸牽引：醫(yī)者雙手托住患者下頜及枕部，緩慢向上拔伸（力度5-8kg），維持1分鐘，重復(fù)3次；④旋提復(fù)位（僅適用于頸椎小關(guān)節(jié)紊亂者）：患者坐位，醫(yī)者一手扶患者后枕部，一手托下頜，緩慢旋轉(zhuǎn)至最大角度后，輕微發(fā)力（切忌暴力），?？陕劶瓣P(guān)節(jié)彈響。注意事項(xiàng)：脊髓受壓、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或椎動(dòng)脈型頸椎病患者禁用重手法及旋提復(fù)位；推拿后若疼痛加重，應(yīng)立即停止并調(diào)整方案。（四）牽引治療適應(yīng)癥：適用于頸椎生理曲度變直、椎間孔狹窄者，急性期疼痛緩解后使用。方法：采用坐位頜枕帶牽引，牽引角度前屈15-20°（C4-5病變前屈10°，C5-6前屈15°，C6-7前屈20°）；牽引重量初始3-5kg，逐漸增加至8-10kg（不超過(guò)體重1/10）；每次20-30分鐘，每日1次，10次為1療程。禁忌：脊髓型頸椎病、寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)、嚴(yán)重高血壓或心臟病患者慎用。（五）小針刀療法適應(yīng)癥：頸部肌肉、韌帶粘連（如項(xiàng)韌帶鈣化、斜方肌止點(diǎn)粘連），經(jīng)保守治療無(wú)效者。操作：取頸部壓痛點(diǎn)（阿是穴），常規(guī)消毒后，針刀垂直刺入，達(dá)粘連組織后行切割、剝離，出針后按壓止血。每次選2-3個(gè)點(diǎn)，每周1次，3次為1療程。注意事項(xiàng)：避開(kāi)大血管及神經(jīng)（如椎動(dòng)脈、臂叢神經(jīng)），術(shù)后24小時(shí)內(nèi)保持針孔干燥。五、功能鍛煉（一）急性期（疼痛劇烈期，1-2周）以休息為主，減少頸部活動(dòng)，可做輕微頸部伸展：坐位，雙手交叉置于后枕部，緩慢向前低頭（至下頜接近胸骨），維持5秒，緩慢還原，重復(fù)5次，每日2-3組。（二）緩解期（疼痛減輕后）1.米字操：坐位，頸部緩慢做“米”字形運(yùn)動(dòng)（前屈、后伸、左右側(cè)屈、左右旋轉(zhuǎn)），每個(gè)方向維持5秒，動(dòng)作輕柔，避免快速轉(zhuǎn)頭，每日3組，每組10次。2.抗阻訓(xùn)練：①后伸抗阻：雙手交叉托后枕部，頭部向后用力，雙手向前對(duì)抗，維持10秒，重復(fù)10次；②側(cè)屈抗阻：左手扶右側(cè)顳部，頭部向左側(cè)用力，左手向右對(duì)抗，左右交替，各10次。增強(qiáng)頸部肌肉力量，穩(wěn)定頸椎。3.頸部肌肉拉伸：①前斜角肌拉伸：坐位，頭向右側(cè)傾斜，左耳貼右肩，右手放于左側(cè)頭頂輕壓，維持20秒，左右交替，各3次；②胸鎖乳突肌拉伸：頭后仰，向左側(cè)旋轉(zhuǎn)，右手扶下頜向右側(cè)輕拉，維持20秒，左右交替，各3次。緩解肌肉緊張，改善活動(dòng)度。六、調(diào)護(hù)要點(diǎn)1.姿勢(shì)管理：避免長(zhǎng)時(shí)間低頭（如看手機(jī)、伏案工作），每30分鐘起身活動(dòng)頸部，做“抬頭望月”動(dòng)作（頭后仰，雙眼望天，維持5秒）；電腦屏幕高度與雙眼平齊，減少頸部前屈。2.頸部保暖：避免空調(diào)、風(fēng)扇直吹頸部，冬季佩戴圍巾；洗