股骨粗隆骨折診療常規(guī)指南骨科及治療方案股骨粗隆骨折是發(fā)生于股骨頸基底部至小粗隆水平以上區(qū)域的骨折，屬于髖部骨折的常見類型，好發(fā)于老年人群，尤其是合并骨質(zhì)疏松的患者。該部位血運(yùn)豐富，骨折后愈合潛力較好，但因患者多為高齡，常合并心腦血管、呼吸系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病，治療需綜合評(píng)估全身狀況與局部損傷，以降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、改善功能預(yù)后為核心目標(biāo)。以下從流行病學(xué)特征、分型、臨床表現(xiàn)、診斷流程、治療策略及術(shù)后管理等方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制股骨粗隆骨折占全身骨折的3%-4%，占髖部骨折的45%-50%，發(fā)病率隨年齡增長顯著上升，80歲以上人群年發(fā)病率可達(dá)1.5%-2.0%。女性患者約為男性的2-3倍，與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨強(qiáng)度下降密切相關(guān)。損傷機(jī)制以低能量創(chuàng)傷為主（如平地跌倒），高能量損傷（如交通傷）多見于年輕患者。骨質(zhì)疏松狀態(tài)下，股骨粗隆區(qū)骨小梁結(jié)構(gòu)破壞、皮質(zhì)變薄，輕微外力即可導(dǎo)致骨折；年輕患者則因直接暴力（如撞擊）或間接暴力（如扭轉(zhuǎn)）引發(fā)。二、分型系統(tǒng)準(zhǔn)確的分型是制定治療方案的基礎(chǔ)，目前常用分型包括Evans分型、AO分型及Jensen改良Evans分型，各系統(tǒng)側(cè)重不同維度的評(píng)估：1.Evans分型：基于骨折線方向及穩(wěn)定性，分為五型：-I型：無移位的兩部分骨折，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整，穩(wěn)定性好；-II型：移位的兩部分骨折，小粗隆撕脫，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不連續(xù)；-III型：三部分骨折（大粗隆分離），骨折線自外上向內(nèi)下延伸；-IV型：四部分骨折（大、小粗隆均分離），粉碎嚴(yán)重，穩(wěn)定性差；-V型：反粗隆型骨折，骨折線自內(nèi)上向外下延伸，因外側(cè)皮質(zhì)無支撐，極不穩(wěn)定。2.AO分型：基于解剖位置與粉碎程度，分為A1、A2、A3三型：-A1：簡單骨折，小粗隆孤立骨折塊（≤2塊）；-A2：多骨折塊，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎（≥3塊），伴小粗隆延伸；-A3：反粗隆或粗隆下骨折，骨折線斜向外上方（反粗?。┗蛳路剑ù致∠拢?。3.Jensen改良Evans分型：強(qiáng)調(diào)骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性，將骨折分為穩(wěn)定型（內(nèi)側(cè)皮質(zhì)可復(fù)位接觸）與不穩(wěn)定型（內(nèi)側(cè)皮質(zhì)無法復(fù)位，或存在大粗隆移位），更貼合臨床治療決策。三、臨床表現(xiàn)與評(píng)估癥狀：典型表現(xiàn)為傷后髖部疼痛、活動(dòng)受限，無法站立或行走；部分無移位骨折患者可能僅感髖部隱痛，仍可短距離行走，易漏診。體征：患側(cè)下肢短縮（通常1-3cm）、外旋畸形（可達(dá)90°），局部壓痛（大粗隆區(qū)、腹股溝中點(diǎn)），軸向叩擊痛陽性（叩擊患側(cè)足跟引發(fā)髖部疼痛）；移位明顯者可觸及骨擦感，伴髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)彈響。合并癥評(píng)估：老年患者需重點(diǎn)關(guān)注心腦血管疾?。ㄈ绻谛牟?、高血壓、腦梗死）、呼吸系統(tǒng)疾?。宰枞苑渭膊。?、內(nèi)分泌代謝疾病（糖尿病、甲狀腺功能異常）及凝血功能障礙（長期服用抗凝藥物），上述因素直接影響手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與圍手術(shù)期管理。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)與輔助檢查影像學(xué)檢查：-X線：骨盆正位及患髖側(cè)位（蛙式位）為首選，可明確骨折類型、移位方向（如股骨矩完整性、大/小粗隆分離程度）及是否合并股骨頭/頸損傷。-CT（含三維重建）：適用于X線顯示不清的復(fù)雜骨折（如粉碎性、反粗隆型），可精準(zhǔn)評(píng)估骨折塊數(shù)量、空間位置及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐情況，為手術(shù)方案設(shè)計(jì)提供依據(jù)。-MRI：懷疑隱匿性骨折（X線陰性但臨床高度懷疑）或合并軟組織損傷（如髖周肌腱撕裂）時(shí)使用，可早期發(fā)現(xiàn)骨挫傷或微小骨折線。實(shí)驗(yàn)室檢查：-血常規(guī)（評(píng)估貧血程度）、凝血功能（INR、D-二聚體）、肝腎功能（評(píng)估藥物代謝能力）、電解質(zhì)（糾正低鉀/低鈉）；-骨代謝指標(biāo)（血清鈣、磷、堿性磷酸酶、β-膠原降解產(chǎn)物β-CTX、骨鈣素），用于評(píng)估骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度；-心肌酶譜、腦鈉肽（BNP）、動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄔu(píng)估心肺功能），為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層提供數(shù)據(jù)。五、治療策略選擇治療目標(biāo)為早期穩(wěn)定骨折、恢復(fù)髖部力學(xué)結(jié)構(gòu)、減少臥床時(shí)間、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。治療方式分為保守治療與手術(shù)治療，需結(jié)合患者年齡、全身狀況、骨折類型綜合決策。（一）保守治療適應(yīng)癥：僅適用于無法耐受手術(shù)的患者（如終末期腫瘤、多器官功能衰竭、嚴(yán)重凝血功能障礙），或拒絕手術(shù)的高齡患者（>90歲且預(yù)期壽命<1年）。具體措施：-牽引治療：皮膚牽引（重量3-5kg）或骨牽引（股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)牽引，重量為體重的1/7-1/10），維持患肢外展15-20°、中立位，避免內(nèi)收內(nèi)旋；牽引時(shí)間6-8周，期間每2周復(fù)查X線評(píng)估復(fù)位情況。-支具固定：采用髖部外展支具（如Thomas架）輔助制動(dòng)，限制髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。-鎮(zhèn)痛管理：首選非甾體抗炎藥（如塞來昔布200mgbid），禁忌者改用阿片類藥物（如羥考酮5-10mgq12h），注意胃腸道及心血管副作用；局部可輔以冷敷（傷后48小時(shí)內(nèi)）或熱敷（48小時(shí)后）緩解疼痛。-抗骨質(zhì)疏松治療：口服阿侖膦酸鈉70mgqw（或靜脈唑來膦酸5mg/年），聯(lián)合碳酸鈣D3片（元素鈣1000mg/日+維生素D3800IU/日），改善骨質(zhì)量。局限性：保守治療需長期臥床（8-12周），患者發(fā)生肺炎（發(fā)生率20%-30%）、壓瘡（15%-25%）、深靜脈血栓（DVT，30%-50%）及肺栓塞（PE，2%-5%）的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，1年內(nèi)死亡率可達(dá)30%-40%，僅作為無奈之選。（二）手術(shù)治療適應(yīng)癥：絕大多數(shù)股骨粗隆骨折（EvansII-V型、AOA2-A3型）均建議手術(shù)治療；無移位骨折（EvansI型、AOA1型）若患者全身狀況允許（ASA分級(jí)≤3級(jí)），也應(yīng)積極手術(shù)以避免臥床并發(fā)癥。術(shù)前準(zhǔn)備：-多學(xué)科協(xié)作評(píng)估：聯(lián)合心內(nèi)科、麻醉科、呼吸科優(yōu)化基礎(chǔ)疾?。ㄈ缈刂蒲獕?lt;160/100mmHg、空腹血糖7-10mmol/L、糾正心功能不全至NYHAII級(jí)以下）；-血栓預(yù)防：術(shù)前12小時(shí)開始皮下注射低分子肝素（如依諾肝素4000IUqd），直至術(shù)后35天；-貧血糾正：血紅蛋白<80g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液，目標(biāo)維持在90-100g/L以上；-抗生素預(yù)防：術(shù)前30分鐘靜脈輸注頭孢呋辛1.5g（過敏者改用克林霉素0.6g），術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥。手術(shù)方式選擇：1.動(dòng)力髖螺釘（DHS）：-適應(yīng)癥：EvansI-II型、AOA1型（穩(wěn)定性骨折，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整或可復(fù)位）；-優(yōu)勢：生物力學(xué)符合股骨近端載荷傳導(dǎo)，允許骨折端加壓，促進(jìn)愈合；-操作要點(diǎn)：于大粗隆下2cm做縱切口，暴露股骨近端，C臂引導(dǎo)下經(jīng)股骨頸向股骨頭置入導(dǎo)針（正位位于中下1/3，側(cè)位中心，尖頂距TAD≤25mm），擴(kuò)孔后植入滑動(dòng)螺釘及側(cè)方鋼板，遠(yuǎn)端鎖定2-3枚螺釘；-注意事項(xiàng)：反粗隆型、嚴(yán)重粉碎性骨折（內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺失>2cm）禁用，否則易發(fā)生螺釘切割股骨頭（TAD>25mm時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增加3倍）。2.股骨近端髓內(nèi)釘（PFN/PFNA）：-適應(yīng)癥：AOA2-A3型、EvansIII-V型（不穩(wěn)定骨折、粉碎性骨折、反粗隆型），以及骨質(zhì)疏松患者；-優(yōu)勢：髓內(nèi)固定符合生物力學(xué)中心，應(yīng)力分布更均勻，抗旋轉(zhuǎn)及抗短縮能力強(qiáng)；PFNA（改進(jìn)型）采用螺旋刀片替代傳統(tǒng)拉力螺釘，可壓縮松質(zhì)骨增加把持力，降低切割風(fēng)險(xiǎn)；-操作要點(diǎn)：仰臥位牽引床復(fù)位（C臂確認(rèn)正位頸干角125-135°，側(cè)位無前后成角），大粗隆頂點(diǎn)前1/3為進(jìn)針點(diǎn)，擴(kuò)髓后插入主釘（直徑比髓腔小1-2mm），經(jīng)導(dǎo)向器置入螺旋刀片（深度距股骨頭軟骨下5-10mm，TAD≤25mm），遠(yuǎn)端鎖定2枚交鎖釘；-注意事項(xiàng)：進(jìn)針點(diǎn)偏移易導(dǎo)致股骨干骨折（發(fā)生率2%-5%），需嚴(yán)格定位；嚴(yán)重髓腔狹窄（直徑<14mm）或股骨近端畸形者慎用。3.鎖定鋼板（LCP）：-適應(yīng)癥：小粗隆周圍粉碎（需內(nèi)側(cè)支撐）、髓內(nèi)釘無法置入（如股骨近端腫瘤切除后）或合并股骨干骨折的患者；-優(yōu)勢：無需擴(kuò)髓，對(duì)局部血運(yùn)干擾?。?操作要點(diǎn)：采用外側(cè)入路，暴露股骨近端，骨折復(fù)位后放置鎖定鋼板（近端3-4枚鎖定釘，遠(yuǎn)端2-3枚），注意避免鋼板過長導(dǎo)致應(yīng)力集中；-局限性：生物力學(xué)穩(wěn)定性弱于髓內(nèi)釘，術(shù)后需延遲負(fù)重（6-8周），適用于特定復(fù)雜病例。4.人工關(guān)節(jié)置換：-適應(yīng)癥：極少見，僅用于合并股骨頭壞死、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（骨密度T值<-3.5）且內(nèi)固定無法穩(wěn)定的高齡患者（>85歲）；-術(shù)式選擇：預(yù)期壽命<5年者選半髖置換（骨水泥型），預(yù)期壽命較長者選全髖置換；-注意事項(xiàng)：需嚴(yán)格評(píng)估假體穩(wěn)定性，避免脫位（術(shù)后3個(gè)月內(nèi)限制髖關(guān)節(jié)屈曲>90°、內(nèi)收內(nèi)旋）。手術(shù)療效關(guān)鍵：無論選擇何種術(shù)式，骨折復(fù)位質(zhì)量是影響預(yù)后的核心因素。理想復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)為：正位X線頸干角125-135°，側(cè)位無前后成角（≤5°），內(nèi)側(cè)皮質(zhì)（股骨矩）連續(xù)性恢復(fù)（至少3點(diǎn)接觸）。復(fù)位不良（如髖內(nèi)翻、旋轉(zhuǎn)畸形）將導(dǎo)致內(nèi)固定應(yīng)力集中，增加失敗風(fēng)險(xiǎn)。六、術(shù)后管理與康復(fù)術(shù)后監(jiān)測：-生命體征：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，警惕心腦血管事件（如心肌梗死、腦梗死）；-引流量：常規(guī)放置引流管（24小時(shí)引流量<100ml時(shí)拔除），若>400ml需檢查是否存在活動(dòng)性出血；-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)（血紅蛋白<80g/L時(shí)輸血）、電解質(zhì)（糾正低鉀血癥）、D-二聚體（評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)）。疼痛管理：采用多模式鎮(zhèn)痛方案：-非甾體抗炎藥（如帕瑞昔布40mgq12h，靜脈注射3天）；-阿片類藥物（如芬太尼透皮貼劑25μg/h，或羥考酮緩釋片10mgq12h）；-局部神經(jīng)阻滯（如股神經(jīng)阻滯，0.25%羅哌卡因20ml，術(shù)后持續(xù)泵入2ml/h）；-目標(biāo)疼痛評(píng)分（NRS）≤3分，避免過度鎮(zhèn)靜影響呼吸。并發(fā)癥預(yù)防：-感染：淺表感染（紅腫、滲液）予清創(chuàng)換藥+口服抗生素（頭孢氨芐0.5gqid）；深部感染（發(fā)熱、C反應(yīng)蛋白升高、影像學(xué)提示內(nèi)固定周圍透亮線）需取出內(nèi)固定，放置抗生素骨水泥spacer，6-8周后二期翻修；-DVT/PE：術(shù)后繼續(xù)低分子肝素抗凝（4000IUqd），直至術(shù)后35天；高度懷疑PE時(shí)（突發(fā)胸痛、咯血、血氧下降），立即行CT肺動(dòng)脈造影，確診后予溶栓（尿激酶100萬U靜滴）或抗凝（利伐沙班15mgbid×3周，后20mgqd）；-內(nèi)固定失?。罕憩F(xiàn)為髖部疼痛加重、活動(dòng)受限、X線示螺釘切割（刀片尖端超過股骨頭下2cm）或鋼板斷裂，需翻修手術(shù)（更換為長柄PFNA或關(guān)節(jié)置換）?？祻?fù)訓(xùn)練：遵循“早期活動(dòng)、循序漸進(jìn)”原則，分階段實(shí)施：-術(shù)后1-2周（炎癥期）：臥床時(shí)行踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10次，每次5分鐘）、股四頭肌等長收縮（3組/日，每組20次）；髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)（CPM機(jī)輔助，起始角度30°，每日增加10°，至90°）；避免側(cè)臥（患側(cè)在上）及盤腿動(dòng)作；-術(shù)后3-6周（修復(fù)期）：扶雙拐部分負(fù)重（30%-50%體重），進(jìn)行髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸（不超過90°）、外展訓(xùn)練（抗阻帶輔助）；增加直腿抬高（3組/日，每組15次，維持5秒）；-術(shù)后7-12周（重建期）：X線顯示骨痂形成（骨折線模糊）后，過渡至單拐負(fù)重（70%-100%體重）；加強(qiáng)髖周肌肉力量（側(cè)抬腿、后伸腿，每組20次，3組/日）及平衡訓(xùn)練（單腿站立30秒/次，3組/日）；-術(shù)后3個(gè)月后（功能期）：棄拐完全負(fù)重，進(jìn)行低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（散步、游泳），避免跑跳、深蹲等劇烈動(dòng)作；繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療（至少1年），每6個(gè)月復(fù)查骨密度（目標(biāo)T值≥-2.5）。七、隨訪與預(yù)后術(shù)