腎綜合征出血熱診療指南2025版腎綜合征出血熱（HemorrhagicFeverwithRenalSyndrome,HFRS）是由漢坦病毒屬（Hantavirus）病毒引起的自然疫源性疾病，以發(fā)熱、出血、腎損害為主要特征。我國是全球HFRS疫情最嚴(yán)重的國家之一，近年來隨著防控措施優(yōu)化，發(fā)病率呈下降趨勢，但部分地區(qū)仍有散發(fā)或局部暴發(fā)。為規(guī)范臨床診療行為，降低重癥率與死亡率，結(jié)合最新病原學(xué)研究、臨床實踐證據(jù)及流行病學(xué)特征，制定本指南。一、病原學(xué)與流行病學(xué)特征漢坦病毒屬布尼亞病毒科，為單股負(fù)鏈RNA病毒，其核衣殼蛋白（N蛋白）抗原性穩(wěn)定，糖蛋白（G1、G2）誘導(dǎo)中和抗體。根據(jù)宿主動物及抗原性差異，我國主要流行型別為漢灘病毒（Hantaanvirus，引起姬鼠型HFRS）和漢城病毒（Seoulvirus，引起家鼠型HFRS），近年亦發(fā)現(xiàn)普馬拉病毒（Puumalavirus）等其他型別感染病例。宿主動物以嚙齒類為主，我國姬鼠型主要宿主為黑線姬鼠（Apodemusagrarius），家鼠型為褐家鼠（Rattusnorvegicus）和黃胸鼠（Rattusflavipectus）。病毒可通過宿主排泄物（尿、糞、唾液）污染環(huán)境，經(jīng)以下途徑傳播：①接觸傳播：皮膚黏膜直接接觸帶毒動物或其分泌物；②呼吸道傳播：吸入含病毒的氣溶膠；③消化道傳播：食入被病毒污染的食物；④垂直傳播：孕婦感染后經(jīng)胎盤傳給胎兒；⑤蟲媒傳播：部分研究提示革螨、恙螨可能參與傳播，但證據(jù)尚不充分。HFRS流行具有明顯的地區(qū)性、季節(jié)性和人群聚集性。我國疫情覆蓋除青海、西藏外的所有省份，東北、華北、華東及西南部分地區(qū)為高發(fā)區(qū)。姬鼠型流行高峰多在10月至次年1月（秋冬峰），家鼠型多在3-5月（春峰），部分地區(qū)存在雙高峰。人群普遍易感，男性青壯年（20-50歲）因暴露機會多，發(fā)病率較高；病后可獲持久免疫力，二次感染罕見。二、臨床表現(xiàn)與分期典型病程呈五期經(jīng)過，部分輕型病例可越期（如跳過低血壓休克期或少尿期），重癥病例則可多期重疊。（一）發(fā)熱期（病程第1-5天）起病急驟，以發(fā)熱、全身中毒癥狀、毛細(xì)血管損傷及腎損害為主要表現(xiàn)。1.發(fā)熱：體溫多在39-40℃，呈稽留熱或弛張熱，持續(xù)3-7天，退熱后全身癥狀不緩解（與普通病毒感染鑒別要點）。2.全身中毒癥狀：表現(xiàn)為“三痛”（頭痛、腰痛、眼眶痛），其中腰痛可伴腎區(qū)叩擊痛；部分患者出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀，易誤診為急腹癥。3.毛細(xì)血管損傷：①“三紅”征：顏面、頸部及上胸部皮膚充血潮紅，呈“醉酒貌”；②出血傾向：皮膚可見搔抓樣或條索狀出血點（多見于腋下、胸背部），黏膜出血（軟腭、球結(jié)膜）；重癥者出現(xiàn)鼻出血、咯血、黑便等。③滲出水腫：球結(jié)膜水腫（輕度：眼球轉(zhuǎn)動時有漣漪；中度：球結(jié)膜呈水泡狀；重度：突出瞼裂），部分患者出現(xiàn)眼瞼、面部水腫或腹水。4.腎損害：早期即可出現(xiàn)蛋白尿（+~+++），鏡檢可見紅細(xì)胞、管型；尿β2微球蛋白、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）升高提示腎小管損傷。實驗室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)早期正?；蚱?，3-4天后升高（可達(dá)(15-30)×10?/L），可見異型淋巴細(xì)胞（>5%有診斷意義）；血小板進行性下降（病程第2-3天開始減少，第4-6天達(dá)最低值）。血生化顯示血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）輕度升高，電解質(zhì)紊亂（低鈉、低氯常見）。（二）低血壓休克期（病程第4-6天）多發(fā)生于發(fā)熱末期或熱退同時，持續(xù)數(shù)小時至3天。主要表現(xiàn)為：①血壓下降：收縮壓<90mmHg或脈壓差≤20mmHg；②組織灌注不足：面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少（<25ml/h）；③意識改變：煩躁、譫妄或嗜睡。此期易并發(fā)DIC、ARDS、腦水腫等。實驗室檢查：血液濃縮（血紅蛋白>150g/L），血小板進一步降低，凝血功能異常（PT、APTT延長，纖維蛋白原降低）。（三）少尿期（病程第5-8天）與低血壓休克期重疊或接踵出現(xiàn)，持續(xù)2-5天（短則1天，長則10余天）。以少尿（24小時尿量<400ml）或無尿（<100ml）、尿毒癥、水/電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡為特征。1.尿毒癥癥狀：食欲極差、惡心嘔吐、腹脹、頑固性呃逆；中樞神經(jīng)癥狀（頭痛、頭暈、煩躁、嗜睡、抽搐、昏迷）；出血加重（皮膚瘀斑、嘔血、便血、顱內(nèi)出血）。2.水鈉潴留：面部及四肢水腫，胸腹腔積液；嚴(yán)重者出現(xiàn)高血容量綜合征（血壓升高、脈洪大、頸靜脈怒張、心音亢進），易誘發(fā)心衰、肺水腫。3.電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥（最危險，可致心律失常、心跳驟停）、低血鈉（稀釋性低鈉多見）、低血鈣（與尿毒癥時鈣吸收減少及高磷血癥有關(guān)）。4.酸堿失衡：代謝性酸中毒（呼吸深大、血氣分析pH<7.35，BE負(fù)值增大）。實驗室檢查：尿蛋白顯著增加（+++~++++），可見膜狀物（大量蛋白與脫落上皮細(xì)胞的凝聚物）；血BUN、Scr急劇升高（每日BUN上升≥7.14mmol/L提示高分解狀態(tài)）；血鉀>5.5mmol/L，血鈉<130mmol/L。（四）多尿期（病程第9-14天）隨著腎功能恢復(fù)，尿量逐漸增加，可分為移行期（尿量400-2000ml/d，BUN、Scr仍升高）、多尿早期（尿量>2000ml/d，尿毒癥癥狀未緩解）和多尿后期（尿量>3000ml/d，BUN、Scr逐步下降）。此期易發(fā)生脫水、低鈉、低鉀血癥，若補液不足可繼發(fā)休克；免疫功能低下者易合并感染。（五）恢復(fù)期（病程第4周后）尿量恢復(fù)至2000ml/d以下，BUN、Scr正常，癥狀消失。多數(shù)患者3-6個月完全康復(fù)，少數(shù)重癥者遺留腎小管濃縮功能障礙（夜尿增多、低比重尿），需1年以上恢復(fù)。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）疑似病例符合以下①+②或①+③：①發(fā)病前2周內(nèi)有鼠類接觸史或進入HFRS疫源地；②發(fā)熱（T≥38℃），伴“三痛”“三紅”、皮膚黏膜出血點；③早期蛋白尿（+以上）或血小板減少（<100×10?/L）。（二）臨床診斷病例疑似病例+以下任一項：①病程中出現(xiàn)低血壓休克、少尿或多尿期表現(xiàn)；②特異性IgM抗體陽性（發(fā)病7天內(nèi)陽性率85%，14天后達(dá)100%）；③恢復(fù)期血清IgG抗體滴度較急性期升高4倍及以上。（三）確診病例臨床診斷病例+以下任一項：①血清或尿中檢測到漢坦病毒抗原（N蛋白）；②RT-PCR檢測到漢坦病毒RNA（病程5天內(nèi)陽性率高）。四、鑒別診斷1.發(fā)熱伴出血性疾病：-登革熱：無腎損害，血小板減少但無進行性下降，特異性IgM抗體可鑒別。-鉤端螺旋體病：腓腸肌壓痛明顯，血清學(xué)檢測（顯凝試驗）或PCR可確診。-敗血癥：無“三紅”“三痛”，血培養(yǎng)陽性，感染灶明確。2.腎損害為主的疾病：-急性腎小球腎炎：無發(fā)熱及出血傾向，抗鏈O升高，補體C3降低。-急性腎小管壞死：多有腎缺血（如休克）或腎毒性藥物接觸史，無“三紅”“三痛”及血小板減少。3.急腹癥：以腹痛為首發(fā)癥狀者需與急性闌尾炎、腸梗阻等鑒別，HFRS腹痛多為全腹或臍周隱痛，無固定壓痛點，結(jié)合實驗室檢查可區(qū)分。五、治療原則與分期處理治療核心為“三早一就”（早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療、就近治療），針對各期病理生理特點綜合干預(yù)，重點防治休克、腎衰、出血三大主癥。（一）發(fā)熱期目標(biāo)：控制病毒復(fù)制，減輕滲出，預(yù)防DIC，為后續(xù)病程奠定基礎(chǔ)。1.抗病毒治療：發(fā)病4天內(nèi)應(yīng)用效果最佳。利巴韋林（ribavirin）10-15mg/(kg·d)，分2次靜脈滴注，療程5-7天（需注意溶血性貧血等不良反應(yīng)）。2.減輕毛細(xì)血管滲出：早期補充平衡鹽液（如復(fù)方氯化鈉）1000-2000ml/d；維生素C2-5g/d、蘆丁20-40mg/d靜脈滴注，降低血管通透性。3.改善中毒癥狀：物理降溫（冰袋、溫水擦?。?，避免使用發(fā)汗退熱藥（如阿司匹林），以免加重脫水；中毒癥狀重者可短期使用地塞米松5-10mg/d靜脈滴注（療程≤3天）。4.預(yù)防DIC：血小板<50×10?/L或有出血傾向時，予低分子右旋糖酐500ml/d改善微循環(huán)；D-二聚體升高者可予小劑量肝素（50-100U/kg）皮下注射，監(jiān)測凝血功能。（二）低血壓休克期關(guān)鍵：快速擴容，糾正酸中毒，維持組織灌注。1.補充血容量：遵循“早期、快速、適量”原則。①晶膠比例：前30分鐘快速輸注平衡鹽液或生理鹽水500-1000ml，隨后按晶體:膠體=3:1補充（膠體可選低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉）；②擴容終點：收縮壓≥90mmHg，脈壓差≥30mmHg，心率≤100次/分，尿量≥25ml/h，四肢轉(zhuǎn)暖，意識清晰。2.糾正酸中毒：動脈血pH<7.2或HCO??<15mmol/L時，予5%碳酸氫鈉100-200ml靜脈滴注（避免過量導(dǎo)致堿中毒）。3.血管活性藥物：經(jīng)擴容、糾酸后血壓仍不穩(wěn)定，可選用多巴胺（5-10μg/(kg·min)）或間羥胺（與多巴胺聯(lián)用）提升血壓；心功能不全者加用毛花苷丙0.2-0.4mg靜脈注射。4.糖皮質(zhì)激素：重癥休克可予地塞米松20-30mg或甲潑尼龍120-240mg靜脈滴注，改善毛細(xì)血管通透性。（三）少尿期重點：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，防治尿毒癥及并發(fā)癥。1.控制入量：遵循“量出為入，寧少勿多”原則，每日補液量=前一日尿量+500ml（發(fā)熱者每增加1℃多補100ml）。2.利尿與導(dǎo)瀉：①利尿劑：呋塞米20-200mg靜脈注射（無效可遞增劑量至1000mg/d），或托拉塞米20-100mg/d；②導(dǎo)瀉：呋塞米無效或高血容量綜合征時，予20%甘露醇250ml口服（1次/6h），或生大黃30g+芒硝15g煎服（適用于無消化道出血者）。3.透析治療：指征包括①少尿>5天或無尿>2天；②BUN>28.56mmol/L（80mg/dl）或每日上升≥7.14mmol/L；③Scr>707μmol/L（8mg/dl）；④高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）或嚴(yán)重心律失常；⑤高血容量綜合征（心衰、肺水腫）；⑥嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH<7.15）。首選血液透析（HD），無HD條件時可行腹膜透析（PD）。4.糾正電解質(zhì)與酸堿失衡：高鉀血癥處理：10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈注射（對抗心肌毒性）；50%葡萄糖50ml+胰島素10U靜脈滴注（促進鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）；陽離子交換樹脂（聚苯乙烯磺酸鈉）15-30g口服（3次/日）。低鈉血癥以限制入量為主，僅當(dāng)血鈉<120mmol/L且有腦水腫時，予3%氯化鈉溶液100-200ml緩慢輸注。（四）多尿期目標(biāo)：維持水、電解質(zhì)平衡，防止繼發(fā)感染。1.補液原則：移行期及多尿早期仍需控制入量（為尿量的75%），避免延長多尿期；多尿后期（尿量>3000ml/d）按“量出為入”補液，以口服為主（淡鹽水、果汁），靜脈補液僅用于嚴(yán)重脫水者。2.電解質(zhì)補充：尿量>3000ml/d時，每日補鉀3-5g（口服為主，靜脈補鉀濃度≤0.3%）；低鈉者予氯化鈉3-5g/d。3.營養(yǎng)支持：逐步增加蛋白質(zhì)攝入（0.8-1.2g/(kg·d)），避免高磷飲食（如動物內(nèi)臟）。4.防治感染：加強口腔、皮膚護理，避免濫用抗生素；明確細(xì)菌感染時，選擇腎毒性小的藥物（如第三代頭孢菌素）。（五）恢復(fù)期無需特殊治療，需注意休息（1-3個月內(nèi)避免重體力勞動），加強營養(yǎng)（高蛋白、高維生素飲食），定期復(fù)查腎功能（每1-3個月檢測Scr、尿滲透壓），直至完全康復(fù)。六、并發(fā)癥處理1.腔道出血：①消化道出血：奧美拉唑40mg靜脈注射（2次/日），去甲腎上腺素8mg+冰鹽水100ml胃管注入；②咯血：垂體后葉素5-10U+5%葡萄糖20ml緩慢靜脈注射；③DIC相關(guān)出血：補充血小板（≤20×10?/L或有活動性出血時輸注）、冷沉淀（補充纖維蛋白原），肝素僅用于高凝狀態(tài)（需嚴(yán)格監(jiān)測APTT）。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：腦水腫予20%甘露醇125-250ml快速靜脈滴注（每6-8小時1次）；抽搐者予地西泮10-20mg靜脈注射（注意呼吸抑制）。3.ARDS：早期予無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），無效時氣管插管機械通氣（小潮氣量6-8ml/kg，PEEP8-12cmH?O）；激素（甲潑尼龍1-2mg/(kg·d)）可減輕肺損傷。4.繼發(fā)感染：常見肺炎、尿路感染，根據(jù)病原學(xué)結(jié)果選擇抗生素（避免氨基糖苷類、第一代頭孢菌素等腎毒性藥物）。七、預(yù)防措施1.防鼠滅鼠：①環(huán)境治理：清理居住區(qū)及周邊雜物、垃圾，減少鼠類棲息；②藥物滅鼠：采用溴敵隆、敵鼠鈉鹽等慢