急性上消化道出血診療指南以及出血護(hù)理急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道（包括食管、胃、十二指腸、膽管及胰腺）或胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變引起的急性出血，是消化系統(tǒng)常見(jiàn)急癥，病情進(jìn)展快，嚴(yán)重者可危及生命。規(guī)范的診療流程與科學(xué)的護(hù)理措施對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。一、評(píng)估與診斷（一）臨床表現(xiàn)識(shí)別急性上消化道出血的典型癥狀為嘔血與黑便，部分患者僅表現(xiàn)為黑便或隱性出血（大便潛血陽(yáng)性）。嘔血顏色與出血量及血液在胃內(nèi)停留時(shí)間相關(guān)：出血量少、停留時(shí)間長(zhǎng)時(shí)呈咖啡渣樣（血紅蛋白與胃酸作用形成正鐵血紅素）；出血量大、速度快時(shí)呈鮮紅色或暗紅色。黑便因血紅蛋白鐵在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，呈柏油樣、黏稠發(fā)亮；若出血速度快、量多，血液在腸道內(nèi)推進(jìn)迅速，可排出暗紅色血便。周?chē)h(huán)衰竭是病情危重的標(biāo)志，表現(xiàn)為頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥；嚴(yán)重者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速（>120次/分）、血壓下降（收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降>30mmHg）、尿量減少（<0.5ml/kg/h），甚至意識(shí)障礙。（二）出血量評(píng)估精確評(píng)估出血量對(duì)制定治療方案至關(guān)重要。大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性提示每日出血量>5-10ml；出現(xiàn)黑便提示出血量>50-100ml；胃內(nèi)積血>250-300ml可引起嘔血；短時(shí)間內(nèi)出血量>400-500ml，患者可出現(xiàn)循環(huán)代償表現(xiàn)（心悸、頭暈）；出血量>1000ml或超過(guò)循環(huán)血容量的20%時(shí)，可出現(xiàn)失血性休克。需注意，嘔血與黑便的量不能直接反映實(shí)際出血量（部分血液滯留于胃腸道），需結(jié)合全身表現(xiàn)、生命體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)綜合判斷。如體位改變?cè)囼?yàn)（平臥位轉(zhuǎn)為坐位時(shí)，心率增加>10次/分或收縮壓下降>10mmHg）提示血容量不足；血紅蛋白（Hb）每下降10g/L約相當(dāng)于失血300-400ml，但早期（出血24小時(shí)內(nèi)）因血液濃縮，Hb可能無(wú)顯著變化。（三）病因診斷急性上消化道出血的常見(jiàn)病因依次為消化性潰瘍（約占50%）、食管胃底靜脈曲張破裂（約占20%-30%）、急性胃黏膜病變（如藥物、應(yīng)激引起）、胃癌及食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征）等。1.病史與體征線索：有慢性周期性上腹痛病史（尤其與飲食相關(guān)）提示消化性潰瘍；有肝炎、肝硬化病史或蜘蛛痣、脾大、腹水體征提示靜脈曲張破裂；近期服用非甾體抗炎藥（NSAIDs）、激素或嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)史提示急性胃黏膜病變；劇烈嘔吐后嘔血需考慮賁門(mén)黏膜撕裂；老年患者伴消瘦、貧血需警惕胃癌。2.輔助檢查：-胃鏡檢查：是診斷急性上消化道出血的首選方法，應(yīng)在出血后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行（“急診胃鏡”），可明確出血部位及病因，并可行內(nèi)鏡下止血治療。鏡下可見(jiàn)：消化性潰瘍多表現(xiàn)為潰瘍基底滲血、血管裸露或血凝塊附著；食管胃底靜脈曲張可見(jiàn)曲張靜脈表面紅色征（如櫻桃紅、血泡樣）或活動(dòng)性出血；急性胃黏膜病變表現(xiàn)為胃黏膜多發(fā)糜爛、出血點(diǎn)。-實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Hb、Hct）、凝血功能（PT、APTT）、肝功能（ALT、AST、白蛋白、膽紅素）、血氨（評(píng)估肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)）、血型及交叉配血（備血）。血尿素氮（BUN）升高（腸源性氮質(zhì)血癥）提示出血量較大（血液蛋白質(zhì)在腸道分解吸收），但需與腎前性或腎性氮質(zhì)血癥鑒別（BUN/Cr>25:1提示上消化道出血）。-影像學(xué)檢查：胃鏡未發(fā)現(xiàn)出血灶時(shí)，可行腹部增強(qiáng)CT（評(píng)估腫瘤、血管畸形）或選擇性腹腔動(dòng)脈造影（出血速度>0.5ml/min時(shí)可顯示出血部位）。二、治療原則與措施治療目標(biāo)為快速穩(wěn)定生命體征、控制活動(dòng)性出血、明確病因并針對(duì)性治療、預(yù)防再出血及并發(fā)癥。（一）一般治療1.生命支持：患者需絕對(duì)臥床休息，保持呼吸道通暢（昏迷或嘔血者頭偏向一側(cè)，防止誤吸），吸氧（維持SpO2>95%）。監(jiān)測(cè)生命體征（每15-30分鐘記錄血壓、心率、呼吸）、意識(shí)狀態(tài)、尿量（留置導(dǎo)尿，維持尿量>0.5ml/kg/h）及肢端溫度。2.禁食與飲食管理：活動(dòng)性出血期間禁食；出血停止后（無(wú)嘔血、黑便，生命體征穩(wěn)定，腸鳴音無(wú)亢進(jìn)）可逐步過(guò)渡至溫涼流質(zhì)（如米湯）、半流質(zhì)（如粥），避免過(guò)熱、粗糙、刺激性食物（如咖啡、酒精、辣椒）。（二）液體復(fù)蘇快速補(bǔ)充血容量是糾正休克的關(guān)鍵。首先建立2條以上靜脈通道（首選大靜脈），快速輸注晶體液（如0.9%氯化鈉、林格液），初始30分鐘內(nèi)輸注500-1000ml。晶體液補(bǔ)充后，若血壓仍低，可輸注膠體液（如羥乙基淀粉、白蛋白）。輸血指征：收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降>30mmHg；Hb<70g/L（或Hct<25%）；心率>120次/分且伴意識(shí)改變。輸血時(shí)需注意：輸注新鮮紅細(xì)胞（避免庫(kù)存血含大量枸櫞酸鹽導(dǎo)致凝血障礙），維持Hb目標(biāo)值70-90g/L（肝硬化患者可適當(dāng)提高至80-100g/L，避免貧血誘發(fā)肝性腦?。?；大量輸血（>1000ml/h）時(shí)需補(bǔ)充鈣劑（每輸1000ml血補(bǔ)鈣1g），防止低鈣血癥。（三）止血治療1.藥物止血：-質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：適用于非靜脈曲張性出血（如消化性潰瘍、急性胃黏膜病變）。通過(guò)抑制胃酸分泌（維持胃內(nèi)pH>6），促進(jìn)血小板聚集及凝血塊穩(wěn)定。首選靜脈給藥，如奧美拉唑80mg靜推負(fù)荷劑量，后8mg/h持續(xù)泵入，療程3-5天。-生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物：用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。可收縮內(nèi)臟血管（減少門(mén)脈血流25%-35%），降低門(mén)脈壓（下降12%-16%），同時(shí)抑制胃泌素分泌。常用奧曲肽（首劑100μg靜推，后25-50μg/h持續(xù)泵入）或生長(zhǎng)抑素（首劑250μg靜推，后250μg/h持續(xù)泵入），療程3-5天。-血管加壓素：通過(guò)收縮腸系膜動(dòng)脈減少門(mén)脈血流，需聯(lián)合硝酸甘油（減輕血管加壓素的外周血管收縮副作用）。因副作用較多（如心肌缺血、腸缺血），目前已被生長(zhǎng)抑素替代，僅用于無(wú)生長(zhǎng)抑素時(shí)的臨時(shí)止血。2.內(nèi)鏡治療：是急性上消化道出血的重要止血手段，應(yīng)在液體復(fù)蘇后盡快實(shí)施（出血后24小時(shí)內(nèi)效果最佳）。-非靜脈曲張性出血：內(nèi)鏡下可見(jiàn)噴射狀出血（ForrestⅠa）、滲血（Ⅰb）、血管裸露（Ⅱa）或血凝塊附著（Ⅱb）。常用方法包括：①注射治療（1:10000腎上腺素鹽水在出血灶周?chē)?-6點(diǎn)注射，每點(diǎn)1-2ml）；②熱凝治療（高頻電凝、氬離子凝固術(shù)）；③止血夾（適用于血管直徑<2mm的活動(dòng)性出血）。-靜脈曲張性出血：首選內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EVL）或硬化劑注射（EIS）。EVL通過(guò)橡皮圈結(jié)扎曲張靜脈，操作簡(jiǎn)便、止血率高（>90%）；EIS通過(guò)注射硬化劑（如聚桂醇）使靜脈閉塞，適用于套扎困難或再出血患者。3.介入治療：內(nèi)鏡治療失敗或無(wú)法耐受內(nèi)鏡時(shí)，可行選擇性動(dòng)脈造影+栓塞術(shù)。通過(guò)導(dǎo)管超選至出血?jiǎng)用}（如胃左動(dòng)脈、十二指腸動(dòng)脈），注入明膠海綿顆?；驈椈扇λㄈ寡?，有效率>80%。對(duì)于肝硬化門(mén)脈高壓導(dǎo)致的反復(fù)靜脈曲張出血，可考慮經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS），通過(guò)建立肝內(nèi)門(mén)體分流降低門(mén)脈壓，止血率>90%。4.手術(shù)治療：僅適用于藥物、內(nèi)鏡及介入治療均失敗，或合并穿孔、梗阻等并發(fā)癥的患者。手術(shù)方式根據(jù)病因選擇：消化性潰瘍可行胃大部切除術(shù)或出血點(diǎn)縫扎術(shù)；食管胃底靜脈曲張破裂可行賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)+脾切除術(shù)（肝功能Child-PughA/B級(jí)患者）。三、出血護(hù)理要點(diǎn)（一）一般護(hù)理1.環(huán)境與體位：保持病房安靜、溫濕度適宜（溫度22-24℃，濕度50%-60%），減少探視?；颊呷∪フ砥脚P位，雙下肢略抬高（15°-20°），以增加回心血量；嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，防止血液誤吸引起窒息或吸入性肺炎。2.心理護(hù)理：急性出血患者常因嘔血、黑便產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒，護(hù)理人員需保持冷靜，用溫和語(yǔ)言解釋病情及治療措施（如“目前正在為您補(bǔ)液止血，醫(yī)生會(huì)盡快明確出血原因”），必要時(shí)請(qǐng)家屬陪伴（限制探視人數(shù)，避免交叉感染），減輕患者心理壓力。（二）病情觀察1.生命體征監(jiān)測(cè)：每15-30分鐘測(cè)量血壓、心率、呼吸，記錄尿量（每小時(shí)尿量<30ml提示腎灌注不足）。若出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降、心率持續(xù)增快（>130次/分）、意識(shí)模糊，提示活動(dòng)性出血或再出血，需立即報(bào)告醫(yī)生。2.嘔血與黑便觀察：詳細(xì)記錄嘔血/黑便的時(shí)間、次數(shù)、量及顏色（如新鮮血→暗紅色→咖啡渣樣提示出血減緩）。可用容器收集嘔吐物或糞便，準(zhǔn)確測(cè)量出血量（如1次嘔血約200ml，黑便約150g）。3.周?chē)h(huán)狀態(tài)評(píng)估：觀察皮膚黏膜（是否蒼白、濕冷）、甲床（按壓后恢復(fù)時(shí)間>2秒提示末梢循環(huán)差）、口唇（是否發(fā)紺）。定期觸診橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)（弱或消失提示休克加重）。4.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每4-6小時(shí)復(fù)查血常規(guī)（關(guān)注Hb、Hct變化，若Hb每小時(shí)下降>10g/L提示活動(dòng)性出血）、凝血功能（PT延長(zhǎng)提示肝功能異?；駾IC）、電解質(zhì)（大量補(bǔ)液易導(dǎo)致低鉀、低鈉）及BUN（若BUN持續(xù)升高而Cr正常，提示繼續(xù)出血）。（三）特殊護(hù)理1.用藥護(hù)理：-PPI需單獨(dú)靜脈輸注（避免與其他藥物配伍禁忌），泵注速度需恒定（8mg/h），確保胃內(nèi)pH持續(xù)>6。-生長(zhǎng)抑素需24小時(shí)持續(xù)泵入（不可中斷），更換藥物時(shí)需快速銜接，避免血藥濃度波動(dòng)影響止血效果。-血管加壓素需緩慢靜滴（0.2-0.4U/min），密切觀察患者有無(wú)胸痛、腹痛（提示腸系膜或冠狀動(dòng)脈缺血），一旦出現(xiàn)立即停藥并報(bào)告醫(yī)生。2.內(nèi)鏡治療后護(hù)理：-術(shù)后禁食24小時(shí)（若為食管靜脈曲張?zhí)自?，可延長(zhǎng)至48小時(shí)），之后逐步過(guò)渡至流質(zhì)飲食（避免過(guò)熱、粗糙食物）。-觀察有無(wú)并發(fā)癥：①穿孔（劇烈腹痛、腹肌緊張、肝濁音界消失，立位腹平片可見(jiàn)膈下游離氣體）；②再出血（嘔血、黑便復(fù)發(fā)，Hb下降）；③吸入性肺炎（發(fā)熱、咳嗽、咳痰，肺部濕啰音）。3.三腔二囊管護(hù)理（僅用于靜脈曲張出血內(nèi)鏡治療前的臨時(shí)止血）：-插管前：檢查胃囊（注氣200-300ml，壓力40-50mmHg）、食管囊（注氣100-150ml，壓力30-40mmHg）是否漏氣，標(biāo)記胃管刻度（通常插入50-60cm，胃管末端抽出胃液提示位置正確）。-插管后：牽引重量0.5kg（用沙袋或鹽水瓶），角度45°，避免滑出；每12-24小時(shí)放氣15-30分鐘（防止黏膜缺血壞死），放氣前先口服石蠟油20ml潤(rùn)滑；記錄氣囊注氣量，若胃囊漏氣需重新注氣。-拔管：出血停止24小時(shí)后，先放食管囊氣，再放胃囊氣，觀察12小時(shí)無(wú)出血后拔管（拔管前口服石蠟油30ml）。（四）并發(fā)癥預(yù)防1.吸入性肺炎：及時(shí)清理口腔及呼吸道分泌物（使用吸痰器，避免深部吸痰誘發(fā)嘔吐），意識(shí)障礙患者可留置口咽通氣管。2.壓瘡：每2小時(shí)翻身1次（使用氣墊床或防壓瘡墊），保持皮膚清潔干燥（溫水擦拭，避免用力搓揉），骨隆突處（骶尾、腳踝）可墊軟枕。3.深靜脈血栓（DVT）：病情允許時(shí)，指導(dǎo)患者做踝泵運(yùn)動(dòng)（背伸、跖屈踝關(guān)節(jié)，每小時(shí)10次）；臥床期間被動(dòng)按摩雙下肢（從遠(yuǎn)心端向近心端），使用抗血栓彈力襪（GCS）。（五）康復(fù)指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo)：出院后1個(gè)月內(nèi)以軟食為主（如面條、蒸蛋），避免生、冷、硬、燙及刺激性食物（如堅(jiān)果、油炸食品、辣椒）；規(guī)律進(jìn)食（少量多餐，每日5-6餐），避免暴飲暴食；肝硬化患者需限制蛋白質(zhì)攝入（<1g/kg/d），防止肝性腦病。2.用藥指導(dǎo)：避免自行服用NSAIDs（如阿司匹林、布洛芬）、激素（如潑尼松）等損傷胃黏膜的藥物；需長(zhǎng)期服用抗凝藥（如華法林）者，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)INR（目標(biāo)值2-3），并聯(lián)合PPI預(yù)防出血。3.隨訪計(jì)劃：消化性潰瘍患者需復(fù)查胃鏡（