甲狀腺腫瘤篩查與診療指南(2025版)甲狀腺腫瘤作為內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈持續(xù)上升趨勢(shì)。為規(guī)范甲狀腺腫瘤的全流程管理，提高早期診斷率和治療效果，降低復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合近年來循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、分子生物學(xué)進(jìn)展及臨床實(shí)踐需求，制定本指南。本指南適用于18周歲及以上甲狀腺腫瘤患者，涵蓋篩查、診斷、治療及隨訪全周期管理，重點(diǎn)關(guān)注分化型甲狀腺癌（DTC，包括乳頭狀癌和濾泡狀癌）、髓樣癌（MTC）及未分化癌（ATC）三類主要病理類型。一、篩查策略甲狀腺腫瘤篩查的核心目標(biāo)是早期發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)，降低晚期腫瘤發(fā)生率。篩查對(duì)象分為一般人群與高危人群，需采取差異化策略。（一）高危人群定義與篩查建議高危人群包括：①童年期（≤18歲）頭頸部接受過放射治療（累積劑量≥10Gy）或核暴露史（如核事故暴露）；②一級(jí)親屬（父母、子女、兄弟姐妹）有甲狀腺癌病史（尤其是多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型相關(guān)MTC家族史）；③攜帶甲狀腺癌相關(guān)致病性基因突變（如BRAFV600E、RET、TERT啟動(dòng)子突變等）；④長期碘攝入異常（每日碘攝入量＜50μg或＞600μg）；⑤既往有甲狀腺結(jié)節(jié)且超聲提示高度可疑惡性（如微小鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比＞1）。高危人群篩查起始年齡為20歲，每12個(gè)月進(jìn)行1次頸部超聲檢查；若超聲發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)（尤其直徑≥5mm），需同步檢測(cè)血清促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺球蛋白（Tg）及降鈣素（Ct，僅針對(duì)MTC高危者）。對(duì)于有MTC家族史者，建議10歲起每年檢測(cè)血清Ct及RET基因突變檢測(cè)。（二）一般人群篩查建議一般人群指無上述高危因素的成年人群?？紤]到甲狀腺腫瘤起病隱匿且多數(shù)DTC進(jìn)展緩慢，推薦40歲起每24個(gè)月進(jìn)行1次頸部超聲篩查。超聲檢查應(yīng)采用高頻線陣探頭（頻率≥7.5MHz），重點(diǎn)觀察結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊界、回聲、鈣化類型及血流信號(hào)。對(duì)于直徑＜5mm的良性結(jié)節(jié)（超聲特征符合TI-RADS2-3類），無需特殊干預(yù)，建議常規(guī)隨訪；直徑≥5mm但超聲特征不典型者，需結(jié)合TSH水平評(píng)估，若TSH正常，每12-24個(gè)月復(fù)查超聲；若TSH降低，需警惕高功能腺瘤可能，建議行甲狀腺核素掃描。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程甲狀腺腫瘤的診斷需結(jié)合臨床特征、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室及病理學(xué)檢查，強(qiáng)調(diào)多模態(tài)評(píng)估以提高準(zhǔn)確性。（一）臨床評(píng)估患者主訴常為頸部無痛性腫塊、吞咽不適或聲音嘶啞（喉返神經(jīng)受累時(shí)）。查體需觸診甲狀腺大小、結(jié)節(jié)位置、活動(dòng)度及頸部淋巴結(jié)（尤其Ⅵ區(qū)、Ⅱ-Ⅳ區(qū)）。若出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難等癥狀，提示腫瘤可能侵犯周圍組織（如喉返神經(jīng)、氣管），需優(yōu)先評(píng)估。（二）影像學(xué)檢查1.超聲檢查：作為甲狀腺腫瘤的首選影像學(xué)方法，需遵循TI-RADS（甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）分類標(biāo)準(zhǔn)。TI-RADS4類及以上結(jié)節(jié)（4a類：2-10%惡性風(fēng)險(xiǎn)；4b類：10-50%；4c類：50-90%；5類：＞90%）需進(jìn)一步評(píng)估。超聲彈性成像（SWE）可輔助判斷結(jié)節(jié)硬度（惡性結(jié)節(jié)彈性值常＞30kPa），超聲造影（CEUS）通過觀察增強(qiáng)模式（惡性結(jié)節(jié)多為低增強(qiáng)、邊緣不規(guī)則）提高鑒別能力。2.CT/MRI檢查：適用于評(píng)估腫瘤外侵（如侵犯氣管、食管、頸動(dòng)脈）、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或超聲無法明確的深部病灶。CT需注意避免造影劑對(duì)后續(xù)放射性碘治療的影響（建議間隔≥4周）；MRI對(duì)軟組織分辨力更優(yōu)，尤其適用于喉返神經(jīng)受累的評(píng)估。3.核素掃描：僅用于鑒別高功能結(jié)節(jié)（熱結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險(xiǎn)＜5%）與冷結(jié)節(jié)（惡性風(fēng)險(xiǎn)較高），推薦使用99mTc-過锝酸鹽或131I，主要用于TSH降低的患者。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清TSH：TSH水平與甲狀腺結(jié)節(jié)生長及惡性風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。TSH升高可能促進(jìn)結(jié)節(jié)生長，需結(jié)合超聲評(píng)估；TSH降低提示可能存在高功能腺瘤，需核素掃描確認(rèn)。2.甲狀腺球蛋白（Tg）：Tg為甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞特異性標(biāo)志物，正常參考值（1-55ng/mL）受TSH水平影響。血清Tg對(duì)甲狀腺全切除術(shù)后隨訪意義重大（無Tg抗體干擾時(shí)，持續(xù)升高提示復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移），但初診時(shí)因正常甲狀腺組織存在，診斷價(jià)值有限。3.降鈣素（Ct）：為甲狀腺C細(xì)胞特異性標(biāo)志物，基礎(chǔ)Ct＞100pg/mL高度提示MTC可能；基礎(chǔ)Ct在10-100pg/mL時(shí)，需行五肽胃泌素激發(fā)試驗(yàn)（激發(fā)后Ct＞100pg/mL診斷MTC敏感性＞90%）。4.甲狀腺抗體（TgAb、TPOAb）：升高提示自身免疫性甲狀腺炎（如橋本甲狀腺炎），可能增加DTC風(fēng)險(xiǎn)，但需結(jié)合超聲綜合判斷。（四）病理學(xué)診斷1.細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）：為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的金標(biāo)準(zhǔn)，推薦用于TI-RADS4類及以上結(jié)節(jié)（直徑≥5mm）或直徑≥10mm的TI-RADS3類結(jié)節(jié)。穿刺需在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，至少獲取2-3針有效細(xì)胞涂片，采用Bethesda分類系統(tǒng)報(bào)告（Ⅲ類：意義不明確的非典型細(xì)胞；Ⅳ類：濾泡性腫瘤；Ⅴ類：可疑惡性；Ⅵ類：惡性）。2.分子檢測(cè)：對(duì)BethesdaⅢ類、Ⅳ類或Ⅴ類（但細(xì)胞量不足）的結(jié)節(jié)，推薦進(jìn)行分子檢測(cè)（如BRAFV600E、RET/PTC、RAS、TERT啟動(dòng)子突變及融合基因檢測(cè)）。BRAFV600E突變陽性強(qiáng)烈提示乳頭狀癌；RET突變陽性提示MTC（尤其家族性）；TERT啟動(dòng)子突變與腫瘤侵襲性相關(guān)（復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)升高）。分子檢測(cè)可將診斷準(zhǔn)確率從70%提升至90%以上，指導(dǎo)臨床決策。三、治療原則與方案甲狀腺腫瘤治療需根據(jù)病理類型、分期（AJCC第9版）及患者個(gè)體情況（年齡、合并癥、生育需求）制定個(gè)體化方案，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作（MDT）。（一）分化型甲狀腺癌（DTC）DTC占甲狀腺癌的85-90%，生物學(xué)行為相對(duì)惰性，但部分患者（如高齡、腫瘤直徑＞4cm、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）需積極干預(yù)。1.手術(shù)治療：-手術(shù)方式選擇：腫瘤直徑≤1cm（低危）且無腺外侵犯、無淋巴結(jié)/遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、患者意愿接受密切觀察者，可選擇主動(dòng)監(jiān)測(cè)（每6-12個(gè)月超聲隨訪）；否則推薦手術(shù)。手術(shù)方式包括甲狀腺腺葉+峽部切除（適用于單側(cè)孤立結(jié)節(jié)，對(duì)側(cè)甲狀腺正常，無高危因素）和甲狀腺全/近全切除（適用于多灶性、雙側(cè)結(jié)節(jié)、腺外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。-淋巴結(jié)清掃：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（Ⅵ區(qū)）清掃為DTC手術(shù)的常規(guī)組成部分（無論術(shù)前是否懷疑轉(zhuǎn)移）；側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)（Ⅱ-Ⅳ區(qū)）清掃僅在術(shù)前超聲或FNA證實(shí)轉(zhuǎn)移時(shí)進(jìn)行（避免過度清掃導(dǎo)致的神經(jīng)損傷）。2.術(shù)后輔助治療：-放射性碘（131I）治療：適用于高?；颊撸ㄈ缒[瘤直徑＞4cm、腺外侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）或中?；颊撸ㄈ缌馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移≥5枚、血管侵犯）。治療前需停用左甲狀腺素（L-T4）或使用重組人TSH（rhTSH）刺激，使TSH＞30mIU/L；治療劑量根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層（低危：30-50mCi；中高危：100-200mCi）。-TSH抑制治療：目標(biāo)是通過L-T4將TSH控制在低于正常范圍，以抑制腫瘤生長。低?；颊逿SH維持在0.5-2.0mIU/L（5年無病生存后可調(diào)整至正常范圍）；中高?；颊逿SH需＜0.1mIU/L（持續(xù)5-10年或直至復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)消除）。需監(jiān)測(cè)骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)（尤其絕經(jīng)后女性），補(bǔ)充鈣劑及維生素D。（二）髓樣癌（MTC）MTC占甲狀腺癌的3-5%，起源于C細(xì)胞，具有遺傳性（25%為家族性，與RET基因突變相關(guān)），預(yù)后較DTC差。1.手術(shù)治療：所有MTC患者均需行甲狀腺全切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（Ⅵ區(qū)），家族性MTC（如MEN2A、MEN2B）需根據(jù)RET突變類型決定手術(shù)時(shí)機(jī)（如MEN2B患者建議＜1歲手術(shù)，MEN2A患者建議5-10歲手術(shù)）。側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃指征為術(shù)前證實(shí)轉(zhuǎn)移或術(shù)中冰凍提示轉(zhuǎn)移。2.靶向治療：晚期（無法手術(shù)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）MTC推薦使用多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑（TKI），如vandetanib（300mg/日）或cabozantinib（60mg/日），可顯著延長無進(jìn)展生存期（PFS）。治療需監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)（如QT間期延長、高血壓、腹瀉）。3.術(shù)后隨訪：血清Ct及癌胚抗原（CEA）是關(guān)鍵指標(biāo)（正常Ct＜10pg/mL，CEA＜5ng/mL），術(shù)后6個(gè)月若Ct持續(xù)升高提示殘留或轉(zhuǎn)移，需影像學(xué)評(píng)估（如PET-CT）。（三）未分化癌（ATC）ATC占甲狀腺癌的1-2%，惡性程度極高（中位生存期＜6個(gè)月），治療以綜合治療為主。1.手術(shù)治療：僅適用于少數(shù)局限性病灶（無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、可完整切除），需聯(lián)合術(shù)后放療（外照射，劑量60-70Gy）。2.系統(tǒng)治療：不可切除的ATC推薦化療（如多柔比星聯(lián)合順鉑）或免疫治療（如PD-1抑制劑帕博利珠單抗，尤其PD-L1陽性者）。近年來，靶向治療（如針對(duì)PI3K/AKT/mTOR通路抑制劑）在臨床試驗(yàn)中顯示一定潛力，但需進(jìn)一步驗(yàn)證。3.支持治療：重點(diǎn)關(guān)注氣道梗阻、疼痛管理及營養(yǎng)支持，必要時(shí)行氣管切開或支架置入。四、隨訪與長期管理甲狀腺腫瘤患者需終身隨訪，目標(biāo)是早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移，調(diào)整治療策略，改善生活質(zhì)量。（一）隨訪內(nèi)容與頻率1.臨床評(píng)估：每6-12個(gè)月進(jìn)行頸部觸診及癥狀詢問（如聲音嘶啞、呼吸困難）。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：DTC患者每6-12個(gè)月檢測(cè)TSH、Tg（無TgAb時(shí)）及TgAb（若基線升高）；MTC患者每3-6個(gè)月檢測(cè)Ct、CEA；所有患者每年檢測(cè)甲狀腺功能（FT3、FT4）以調(diào)整L-T4劑量。3.影像學(xué)檢查：DTC患者每12-24個(gè)月行頸部超聲（重點(diǎn)Ⅵ區(qū)、Ⅱ-Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)）；中高?；颊呙?2-24個(gè)月行131I全身掃描（停用L-T4或使用rhTSH）或PET-CT（懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)）；MTC患者每6-12個(gè)月行頸部超聲及胸部CT（評(píng)估肺轉(zhuǎn)移）。（二）復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層與管理根據(jù)AJCC分期、手術(shù)切緣、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目及分子特征（如TERT突變），將DTC分為低危、中危、高危三層：-低危（如腫瘤直徑≤1cm、無腺外侵犯、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）：隨訪重點(diǎn)為超聲及Tg監(jiān)測(cè)，TSH抑制目標(biāo)放寬至正常范圍；-中危（如腺外微小侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-4枚）：需加強(qiáng)影像學(xué)隨訪（每12個(gè)月超聲），TSH維持在0.1-0.5mIU/L；-高危（如腺外明顯侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥5枚、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）：每6個(gè)月超聲+PET-CT，TSH＜0.1mIU/L，必要時(shí)再次131I治療或手術(shù)。（三）生活質(zhì)量與并發(fā)癥管理長期TSH抑制可能導(dǎo)致心動(dòng)過速、骨質(zhì)疏松（尤其絕經(jīng)后女性），需定期監(jiān)測(cè)骨密度（每2年DXA掃描），補(bǔ)充鈣劑（1000-1200mg/日）及維生素D（800-1000IU/日）。甲狀腺全切除患者需終身服用L-T4，劑量需個(gè)體化調(diào)整（目標(biāo)FT4在正常范圍高限）。心理支持對(duì)長期生存患者至關(guān)重要，建議加入患者互助小組，緩解焦慮情緒。五、特殊人群管理1.妊娠合并甲狀腺腫瘤：妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，若超聲提示低風(fēng)險(xiǎn)（TI-RADS2-3類），可延遲至產(chǎn)后評(píng)估；若高度可疑惡性（TI-RADS5類），建議妊娠中期（14-20周）手術(shù)（避免流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)）。術(shù)后L-T4劑量需增加30-50%（因妊娠期間TBG升高），維持TSH在0.1-2.5mIU/L（孕早期）或0.2-3.0mIU/L（孕中晚期）。2.