結核病診療指南結核病是由結核分枝桿菌感染引起的慢性傳染性疾病，可累及全身多個器官系統(tǒng)，以肺結核最為常見。其診療需遵循循證醫(yī)學原則，結合流行病學特征、臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學檢查結果，制定個體化方案。以下從流行病學特征、病原學特點、臨床表現(xiàn)、診斷標準、治療原則及預防措施等方面系統(tǒng)闡述。一、流行病學特征全球結核病負擔仍較為嚴重，世界衛(wèi)生組織（WHO）數據顯示，2022年全球約有1060萬新發(fā)結核病例，其中約130萬為HIV陰性患者死亡病例，另有18萬HIV陽性患者因結核死亡。我國是結核病高負擔國家之一，年新發(fā)患者數約80萬，占全球8%左右，主要分布于農村、流動人口及經濟欠發(fā)達地區(qū)。結核分枝桿菌主要通過呼吸道傳播，患者咳嗽、打噴嚏、大聲說話時產生的含菌飛沫核（直徑1-5μm）可在空氣中懸浮數小時，被他人吸入后可能導致感染。傳播效率與患者排菌量、接觸時間、環(huán)境通風條件密切相關。高危人群包括肺結核患者密切接觸者、免疫力低下者（如HIV感染者、糖尿病患者、長期使用免疫抑制劑者）、營養(yǎng)不良人群及老年人。二、病原學特點結核分枝桿菌屬于分枝桿菌屬，革蘭染色陽性，抗酸染色呈紅色（齊-尼染色法）。該菌無鞭毛、無芽胞，需氧生長，最適生長溫度37℃，pH6.4-6.8，生長緩慢，在改良羅氏培養(yǎng)基上需2-8周才能形成肉眼可見菌落。結核分枝桿菌對干燥、冷、酸、堿有較強抵抗力，在干燥環(huán)境中可存活數月，-6℃環(huán)境下可存活數年，但對濕熱、紫外線及酒精敏感（70%酒精接觸2分鐘可殺滅）。結核分枝桿菌的致病力與菌體成分密切相關，細胞壁中的脂類（如索狀因子、蠟質D）可抑制巨噬細胞活化，促進肉芽腫形成；蛋白質（如結核菌素）可引發(fā)遲發(fā)型超敏反應；多糖類物質參與免疫應答調節(jié)。近年來，耐藥結核分枝桿菌（尤其是耐多藥結核，MDR-TB）的流行成為全球防控難點，主要由不規(guī)范抗結核治療導致，其對異煙肼和利福平同時耐藥，治療難度大、療程長、費用高。三、臨床表現(xiàn)結核病臨床表現(xiàn)多樣，與感染部位、病程階段及患者免疫狀態(tài)密切相關。（一）肺結核1.癥狀：典型表現(xiàn)為咳嗽、咳痰≥2周，可伴痰中帶血或咯血（約1/3患者出現(xiàn)）。部分患者有低熱（午后為主）、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等全身癥狀。病變范圍廣或合并感染時可出現(xiàn)高熱（39-40℃）。女性患者可能出現(xiàn)月經不調或閉經。2.體征：早期病變較小時無明顯體征；病變范圍較大時，患側呼吸運動減弱，語顫增強，叩診呈濁音，聽診可聞及支氣管呼吸音或濕啰音。肺尖部聞及細濕啰音對肺結核診斷有提示意義。（二）肺外結核1.結核性胸膜炎：表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛（深呼吸或咳嗽時加重）、呼吸困難，胸腔積液量多時可出現(xiàn)患側胸廓飽滿、呼吸運動減弱、氣管向健側移位。2.淋巴結核：最常見于頸部淋巴結，表現(xiàn)為無痛性淋巴結腫大，可單個或多個融合，質地硬，活動度差，后期可形成寒性膿腫或竇道。3.骨與關節(jié)結核：好發(fā)于脊柱（占50%以上），其次為髖、膝、踝等關節(jié)。表現(xiàn)為病變部位疼痛、腫脹、活動受限，脊柱結核可出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀（如肢體麻木、無力、截癱）。4.結核性腦膜炎：多見于兒童及免疫力低下者，起病隱匿，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸項強直，嚴重者出現(xiàn)意識障礙、癲癇發(fā)作及腦神經損害（如面神經麻痹）。5.泌尿生殖系統(tǒng)結核：腎結核表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿；男性附睪結核可觸及附睪硬結，輸精管呈串珠樣改變；女性輸卵管結核可導致不孕。四、診斷標準結核病診斷需綜合病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學結果，必要時行組織病理學檢查。（一）實驗室檢查1.病原學檢查：-痰涂片抗酸染色：為最常用的初步篩查方法，陽性提示可能為結核分枝桿菌感染，但需注意非結核分枝桿菌也可呈陽性。每毫升痰液含5000-10000個菌時可呈陽性，敏感性約30%-50%。-痰培養(yǎng)：為診斷金標準，可明確分枝桿菌種類并進行藥物敏感性試驗。采用固體培養(yǎng)基（如羅氏培養(yǎng)基）需4-8周，液體培養(yǎng)基（如BACTECMGIT960）可縮短至1-3周。-分子生物學檢測：包括結核分枝桿菌核酸擴增試驗（NAATs），如XpertMTB/RIF，可同時檢測結核分枝桿菌及利福平耐藥性，敏感性和特異性均超過90%，適用于快速診斷及耐藥篩查。2.免疫學檢查：-結核菌素試驗（PPD試驗）：皮內注射5IU結核菌素純蛋白衍生物，48-72小時測量硬結直徑。硬結≥5mm為陽性（HIV感染者、密切接觸者等高危人群），≥15mm為強陽性（提示活動性結核可能）。但該試驗受卡介苗接種及非結核分枝桿菌感染影響，兒童陽性意義較大，成人需結合臨床判斷。-γ-干擾素釋放試驗（IGRA）：檢測結核特異性抗原（ESAT-6、CFP-10）刺激下T細胞釋放的γ-干擾素，不受卡介苗影響，對潛伏結核感染（LTBI）和活動性結核的診斷價值較高，尤其適用于免疫功能正常者。（二）影像學檢查1.胸部X線：是肺結核的常規(guī)篩查手段，典型表現(xiàn)為肺尖或鎖骨下斑片狀陰影、云霧狀浸潤、結節(jié)影、空洞形成及纖維鈣化灶，可伴胸膜增厚或胸腔積液。2.胸部CT：分辨率高于X線，可清晰顯示小病灶（如微結節(jié)、粟粒灶）、空洞內部結構及縱隔淋巴結腫大，對早期肺結核、肺外結核（如淋巴結結核）及鑒別診斷（如肺癌、肺炎）有重要價值。粟粒性肺結核CT可見雙肺彌漫分布的粟粒狀結節(jié)（直徑1-3mm），大小、密度、分布均勻。（三）組織病理學檢查對于肺外結核（如淋巴結、胸膜、肝臟等），可通過活檢獲取組織標本，鏡下可見典型的結核結節(jié)（由上皮樣細胞、朗格漢斯巨細胞及淋巴細胞組成，中央為干酪樣壞死），抗酸染色可找到結核分枝桿菌。（四）診斷分類1.疑似病例：符合以下任一條件：①咳嗽、咳痰≥2周，或伴咯血、胸痛等癥狀，胸部X線檢查異常；②肺外部位出現(xiàn)可疑結核病灶（如淋巴結腫大、胸腔積液等）。2.臨床診斷病例：疑似病例滿足以下任一條件：①PPD試驗強陽性或IGRA陽性，且排除其他疾??；②抗結核治療有效（治療2-4周后癥狀改善，影像學病灶吸收）。3.確診病例：疑似病例經病原學檢查（痰涂片/培養(yǎng)陽性、組織標本抗酸染色或培養(yǎng)陽性、分子檢測陽性）證實結核分枝桿菌感染。五、治療原則結核病治療遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的原則，目標是殺滅體內結核分枝桿菌，防止耐藥產生，促進病灶愈合，減少復發(fā)。（一）化療方案1.初治肺結核：指從未接受過抗結核治療或治療未滿1個月的患者。推薦短程化療方案（6個月），分為強化期和鞏固期：-強化期（2個月）：異煙肼（H）0.3g/d（體重≤50kg）或0.3-0.36g/d（體重＞50kg）、利福平（R）0.45g/d（體重≤50kg）或0.6g/d（體重＞50kg）、吡嗪酰胺（Z）1.5g/d（體重≤50kg）或1.5-2.0g/d（體重＞50kg）、乙胺丁醇（E）0.75g/d（體重≤50kg）或1.0g/d（體重＞50kg），每日1次口服。-鞏固期（4個月）：異煙肼、利福平，每日1次口服。注：兒童劑量需按體重調整（異煙肼10-15mg/kg·d，利福平10-20mg/kg·d，吡嗪酰胺20-30mg/kg·d，乙胺丁醇15-25mg/kg·d），乙胺丁醇需注意視力監(jiān)測（兒童＜13歲慎用）。2.復治肺結核：指初治失敗、規(guī)則治療后復發(fā)或不規(guī)則治療超過1個月的患者。需根據既往用藥史及藥敏試驗結果制定方案，推薦強化期5個月（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素/阿米卡星），鞏固期12個月（異煙肼、利福平、乙胺丁醇）。若存在耐多藥（MDR-TB），需使用二線藥物（如氟喹諾酮類、注射用抗結核藥、環(huán)絲氨酸等），療程至少18-24個月。3.肺外結核：治療原則與肺結核相似，但療程需延長。如結核性腦膜炎療程12-18個月，骨結核、淋巴結核療程9-12個月，結核性心包炎療程6-9個月（需同時使用糖皮質激素減輕心包粘連）。（二）藥物不良反應及處理1.異煙肼：常見周圍神經炎（表現(xiàn)為手腳麻木、刺痛），可通過口服維生素B6（10-20mg/d）預防；偶見肝毒性（ALT升高），需定期監(jiān)測肝功能。2.利福平：可引起肝毒性（與異煙肼聯(lián)用風險增加）、胃腸道反應（惡心、嘔吐）、尿液/汗液變紅（無需處理）；嚴重過敏反應（皮疹、發(fā)熱）需停藥。3.吡嗪酰胺：主要不良反應為高尿酸血癥（可誘發(fā)痛風），需監(jiān)測尿酸水平；肝毒性及胃腸道反應次之。4.乙胺丁醇：視神經炎（表現(xiàn)為視力下降、視野缺損、色覺異常），用藥前及用藥期間需檢查視力及視野，兒童慎用。5.鏈霉素：耳毒性（聽力下降、耳鳴）、腎毒性及前庭功能障礙（眩暈、平衡失調），老年人及腎功能不全者慎用，需監(jiān)測聽力及腎功能。（三）對癥治療1.咯血：少量咯血（每日＜100ml）可臥床休息，口服止血藥（如云南白藥、卡巴克洛）；中等量咯血（100-500ml/d）或大咯血（＞500ml/d或1次＞300ml）需緊急處理：①保持呼吸道通暢，取患側臥位；②靜脈注射垂體后葉素（5-10U加入5%葡萄糖20-40ml緩慢推注，繼以10-20U加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注），高血壓、冠心病、孕婦禁用；③必要時行支氣管動脈栓塞術或外科手術。2.胸腔積液：結核性胸膜炎需及時穿刺抽液（首次＜700ml，以后每次＜1000ml），防止胸膜粘連；大量積液或包裹性積液可放置胸腔閉式引流管。3.發(fā)熱：低熱無需特殊處理，高熱（＞38.5℃）可物理降溫或短期使用非甾體抗炎藥（如對乙酰氨基酚），避免使用糖皮質激素（除非合并嚴重中毒癥狀，需在有效抗結核治療基礎上短期使用）。（四）特殊人群治療1.兒童結核：優(yōu)先選擇安全性高的藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺），避免使用乙胺丁醇（＜13歲）及鏈霉素（耳毒性風險）。劑量按體重計算，需密切監(jiān)測藥物不良反應。2.孕婦結核：妊娠前3個月避免使用利福平（可能致畸）、鏈霉素（胎兒耳毒性），可選用異煙肼、乙胺丁醇；妊娠中晚期可加用利福平。產后需繼續(xù)抗結核治療，異煙肼、利福平可通過乳汁分泌，但對嬰兒影響較小，建議繼續(xù)母乳喂養(yǎng)（需同時給嬰兒補充維生素B6）。3.HIV合并結核：需盡早啟動抗結核治療（診斷后2周內），同時進行抗反轉錄病毒治療（ART）。ART藥物與利福平存在相互作用（利福平可誘導肝藥酶，降低部分ART藥物濃度），需調整ART方案（如選用克力芝代替依非韋倫）。六、預防措施結核病預防需采取綜合措施，包括控制傳染源、切斷傳播途徑及保護易感人群。（一）控制傳染源1.早期發(fā)現(xiàn)并規(guī)范治療肺結核患者是關鍵。對疑似病例及時進行痰涂片、胸部X線等檢查，確診患者需納入結核病管理系統(tǒng)，全程督導治療（DOTS策略），確保規(guī)則用藥，減少傳播。2.對耐多藥結核患者需隔離治療（入住負壓病房），避免與其他患者接觸，降低耐藥菌傳播風險。（二）切斷傳播途徑1.肺結核患者需佩戴口罩，咳嗽、打噴嚏時用紙巾掩口鼻，痰液需吐入含氯消毒液的容器中（1:100比例）。2.醫(yī)療機構需加強通風（自然通風或機械通風），對結核門診、病房等區(qū)域定期消毒（紫外線照射30分鐘/次，每日2次）。3.家庭內密切接觸者需分室居住，避免共用餐具、毛巾等物品，定期對居住環(huán)境進行清潔消毒。（三）保護易感人群1.卡介苗接種：新生兒出生后24小時內接種卡介苗（BCG），可降低兒童重癥結核（如結核性腦膜炎、粟粒性肺結核）的發(fā)生率，但對成人肺結核保護效果有限。2.潛伏結核感染干預：對HIV感染者、糖尿病患者、長期使用免疫抑制劑者等高危人群，若IGRA或PPD試驗陽