驚厥持續(xù)狀態(tài)診療指南驚厥持續(xù)狀態(tài)（StatusEpilepticus，SE）是神經(jīng)系統(tǒng)常見急危重癥，指驚厥發(fā)作持續(xù)5分鐘以上不能自行終止，或反復(fù)發(fā)作且發(fā)作間期意識未完全恢復(fù)持續(xù)超過5分鐘。其核心特征為神經(jīng)元異常同步放電的自我維持，可導(dǎo)致進(jìn)行性腦損傷及多器官功能障礙，早期識別與規(guī)范治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。一、流行病學(xué)與病理生理機(jī)制全球范圍內(nèi)，SE年發(fā)病率約為10-40/10萬，兒童（尤其是1歲內(nèi)嬰兒）和65歲以上老年人為高發(fā)人群。兒童SE最常見病因是熱性驚厥（占30%-50%），其次為急性癥狀性癲癇（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、電解質(zhì)紊亂）；成人SE多繼發(fā)于腦卒中（20%-30%）、腦腫瘤（10%-15%）或特發(fā)性癲癇未規(guī)范治療（約15%）；新生兒SE則以圍產(chǎn)期腦損傷、代謝異常（如低血糖、低鈣血癥）及遺傳性癲癇綜合征為主。病理生理機(jī)制涉及神經(jīng)元與網(wǎng)絡(luò)層面的雙重異常。持續(xù)驚厥發(fā)作時，谷氨酸等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)過度釋放，激活N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體，導(dǎo)致鈣內(nèi)流增加，觸發(fā)線粒體功能障礙與自由基蓄積，最終引發(fā)神經(jīng)元凋亡或壞死。同時，過度放電通過交感神經(jīng)過度激活，導(dǎo)致兒茶酚胺大量釋放，引發(fā)心動過速、高血壓、高熱及代謝性酸中毒；呼吸肌痙攣與氣道分泌物增多可造成低氧血癥（PaO?<60mmHg發(fā)生率約30%），進(jìn)一步加重腦損傷。約20%的SE患者在發(fā)作后72小時內(nèi)出現(xiàn)海馬、丘腦等易損腦區(qū)的MRI異常信號（DWI高信號），提示急性細(xì)胞毒性水腫。二、臨床表現(xiàn)與分類SE臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)，需結(jié)合發(fā)作形式、意識狀態(tài)及腦電圖（EEG）特征綜合判斷。根據(jù)國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）2015年分類標(biāo)準(zhǔn)，可分為以下類型：1.全面性驚厥性SE（GCSE）：最常見（占SE的60%-70%），表現(xiàn)為雙側(cè)肢體強(qiáng)直-陣攣運(yùn)動，伴意識喪失、瞳孔散大、口吐白沫及二便失禁。發(fā)作初期多為對稱性強(qiáng)直（持續(xù)10-30秒），隨后進(jìn)入陣攣期（肢體節(jié)律性抽動，頻率逐漸減慢）。若未及時控制，可進(jìn)展為“微小發(fā)作期”（僅見眼肌或面部小肌群抽動，甚至無明顯運(yùn)動體征），但EEG仍顯示持續(xù)癇樣放電。2.局灶性驚厥性SE（FCSE）：約占SE的15%-20%，表現(xiàn)為單側(cè)肢體或面部的持續(xù)性陣攣（如賈克森發(fā)作），或不對稱強(qiáng)直運(yùn)動（如頭眼向一側(cè)偏斜）。意識狀態(tài)取決于放電起源部位：起源于額葉或顳葉者多伴意識障礙，起源于頂葉或枕葉者可能保留部分意識。部分患者可繼發(fā)全面性發(fā)作（約30%）。3.非驚厥性SE（NCSE）：易被漏診（占SE的10%-15%），臨床表現(xiàn)缺乏顯著運(yùn)動體征，核心特征為意識改變（如嗜睡、反應(yīng)遲鈍、定向力障礙）或行為異常（如自動癥、持續(xù)言語重復(fù)）。分為兩種亞型：①全面性NCSE：EEG表現(xiàn)為3Hz棘慢波（典型失神SE）或廣泛性慢波背景上的癇樣放電（如昏迷患者的慢波SE）；②局灶性NCSE：EEG顯示單側(cè)或局部持續(xù)癇樣放電（如顳葉起源的復(fù)雜部分性SE）。三、快速評估與診斷流程SE的診斷需遵循“時間-癥狀-檢查”三要素，強(qiáng)調(diào)“邊評估邊治療”原則。（一）病史采集與體格檢查1.病史：重點(diǎn)詢問發(fā)作起始時間（精確到分鐘）、發(fā)作形式（是否為首次發(fā)作）、既往癲癇史及抗癲癇藥物（AEDs）使用情況（包括近期劑量調(diào)整）、誘因（如感染、停藥、飲酒）、合并癥（如糖尿病、肝腎功能不全）及家族史（遺傳性癲癇綜合征）。2.生命體征：監(jiān)測心率（>140次/分提示交感興奮）、血壓（高血壓常見，低血壓需警惕休克或藥物過量）、呼吸頻率（<10次/分或>30次/分提示呼吸衰竭）、體溫（>38.5℃需考慮感染或中樞性高熱）及血氧飽和度（<90%提示低氧）。3.神經(jīng)系統(tǒng)查體：觀察瞳孔大小（散大固定提示腦疝）、對光反射（遲鈍或消失提示中腦受累）、角膜反射（消失提示腦橋功能障礙）、肢體肌力（不對稱性癱瘓?zhí)崾揪衷钚阅X損傷）及病理征（陽性提示錐體束受損）。（二）輔助檢查1.腦電圖（EEG）：是SE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，推薦在發(fā)作后30分鐘內(nèi)完成。GCSE急性期EEG表現(xiàn)為廣泛性棘波、尖波或棘慢波節(jié)律（頻率1-4Hz）；FCSE可見單側(cè)或局部持續(xù)性癇樣放電；NCSE需結(jié)合臨床癥狀與EEG（如持續(xù)≥10秒的癇樣放電伴意識改變）。需注意，約15%的GCSE患者在發(fā)作后期運(yùn)動癥狀消失（“運(yùn)動性沉默”），但EEG仍存在放電，此時需持續(xù)監(jiān)測避免漏診。2.影像學(xué)檢查：①急診頭顱CT：優(yōu)先用于排除腦出血、腦梗死（超急性期）、腦腫瘤等結(jié)構(gòu)性病變（完成時間<20分鐘）；②頭顱MRI（發(fā)病24小時內(nèi)）：對早期腦損傷（如海馬水腫）、病毒性腦炎（顳葉異常信號）及遺傳性癲癇（如皮層發(fā)育不良）的檢出率高于CT。3.實驗室檢查：①快速血糖（指尖血）：低血糖（<3.9mmol/L）是SE常見可逆病因，需立即靜脈推注50%葡萄糖；②電解質(zhì)（鈉、鉀、鈣、鎂）：低鈉血癥（<130mmol/L）、低鈣血癥（離子鈣<1.1mmol/L）可誘發(fā)SE；③血?dú)夥治觯罕O(jiān)測pH（<7.35提示酸中毒）、PaCO?（>45mmHg提示通氣不足）；④AEDs血藥濃度：對長期服用苯妥英鈉、卡馬西平等藥物患者，需檢測谷濃度（如苯妥英鈉治療窗10-20μg/mL）；⑤感染指標(biāo)：血常規(guī)（白細(xì)胞>15×10?/L）、C反應(yīng)蛋白（>10mg/L）、降鈣素原（>0.5ng/mL）提示細(xì)菌感染；腰椎穿刺（排除禁忌后）用于懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時（腦脊液白細(xì)胞>5×10?/L，蛋白>0.45g/L）。四、分層治療策略SE的治療遵循“時間依賴性”原則，強(qiáng)調(diào)“黃金1小時”內(nèi)控制發(fā)作（發(fā)作60分鐘內(nèi)未控制者，腦損傷風(fēng)險增加3倍）。治療分為初始期（發(fā)作5-10分鐘）、早期（10-30分鐘）、中期（30-60分鐘）及難治性期（>60分鐘）四個階段。（一）初始期治療（發(fā)作5-10分鐘）目標(biāo)：快速終止發(fā)作，優(yōu)先選擇起效快、腦內(nèi)濃度高的藥物。1.首選藥物：苯二氮?類（BZDs）。①地西泮：成人劑量0.1-0.2mg/kg（最大10-20mg），靜脈注射（速度≤2mg/min），10分鐘后未控制可重復(fù)1次；兒童劑量0.2-0.5mg/kg（最大10mg）。需注意，地西泮脂溶性高但半衰期短（0.5-4小時），需后續(xù)聯(lián)合長效AEDs。②咪達(dá)唑侖：成人劑量0.1-0.2mg/kg（最大10mg）靜脈注射，或0.2mg/kg肌肉注射（IM，適用于無靜脈通路時）；兒童IM劑量0.1-0.2mg/kg（最大10mg），起效時間（7-10分鐘）快于地西泮（1-3分鐘），且肌注生物利用度高（90%）。③勞拉西泮：成人劑量0.1mg/kg（最大4mg）靜脈注射（速度≤2mg/min），兒童0.05-0.1mg/kg（最大4mg），半衰期（12-16小時）長于地西泮，復(fù)發(fā)率更低（約20%vs40%）。2.給藥途徑：靜脈注射為首選，但需注意建立靜脈通路可能延遲（平均耗時5-10分鐘）。無靜脈通路時，推薦咪達(dá)唑侖鼻腔給藥（成人0.2mg/kg，兒童0.2-0.3mg/kg）或直腸給予地西泮（0.5mg/kg），鼻腔給藥生物利用度（45%-70%）高于直腸（約20%）。3.注意事項：BZDs常見副作用為呼吸抑制（發(fā)生率約15%），需同步準(zhǔn)備氣管插管；老年患者（>65歲）或合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）者需減量（劑量減半）。（二）早期治療（10-30分鐘）目標(biāo)：初始治療失敗后（發(fā)作持續(xù)>10分鐘），需聯(lián)合第二種AEDs以防止復(fù)發(fā)。1.藥物選擇：推薦非BZDs類藥物，優(yōu)先選擇對呼吸抑制輕、無肝酶誘導(dǎo)作用的藥物。①丙戊酸鈉：成人負(fù)荷劑量20-40mg/kg（最大3000mg），靜脈注射（速度≤3mg/kg/min）；兒童20-30mg/kg（最大1500mg）。適用于全面性SE及合并肝功能正常者（嚴(yán)重肝功能不全禁用）。②左乙拉西坦：成人負(fù)荷劑量1000-3000mg（靜脈注射或滴注，速度≤200mg/min）；兒童20-40mg/kg（最大3000mg）。無肝酶相互作用，適用于腎功能不全者（需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量）。③磷苯妥英（苯妥英前體藥）：成人負(fù)荷劑量20mgPE/kg（最大1500mgPE），靜脈注射（速度≤150mgPE/min）；兒童15-20mgPE/kg（最大1000mgPE）。需監(jiān)測心電圖（PR間期延長或QRS增寬>25%時停藥），低血壓（發(fā)生率約10%）為常見副作用。2.聯(lián)合用藥：若單一藥物失敗，可考慮丙戊酸鈉（20mg/kg）聯(lián)合左乙拉西坦（20mg/kg）靜脈注射，二者作用機(jī)制互補(bǔ)（丙戊酸抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶，左乙拉西坦結(jié)合突觸囊泡蛋白2A），協(xié)同控癇率可達(dá)60%-70%。（三）中期治療（30-60分鐘）目標(biāo)：早期治療失?。òl(fā)作持續(xù)>30分鐘），需轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），啟動麻醉藥物持續(xù)輸注。1.一線麻醉藥物：①咪達(dá)唑侖：負(fù)荷劑量0.1-0.2mg/kg靜脈注射，隨后0.05-0.4mg/kg/h持續(xù)泵入，目標(biāo)EEG為爆發(fā)抑制（爆發(fā)波間隔2-4秒）。②丙泊酚：負(fù)荷劑量1-2mg/kg靜脈注射，隨后2-10mg/kg/h持續(xù)泵入，需監(jiān)測血甘油三酯（>4.5mmol/L時易誘發(fā)胰腺炎）。③硫噴妥鈉：負(fù)荷劑量5-10mg/kg靜脈注射，隨后0.5-2mg/kg/h維持，因呼吸抑制強(qiáng)（需深度鎮(zhèn)靜），目前較少首選。2.監(jiān)測指標(biāo)：持續(xù)EEG監(jiān)測（目標(biāo)為癇樣放電消失或爆發(fā)抑制）、有創(chuàng)動脈血壓（維持平均動脈壓≥65mmHg）、中心靜脈壓（CVP8-12cmH?O）及乳酸（>2mmol/L提示組織缺氧）。（四）難治性SE（>60分鐘）定義為一線麻醉藥物治療≥60分鐘仍有癇樣放電，或停藥后復(fù)發(fā)。需考慮：①病因未控制（如腦膿腫、自身免疫性腦炎）；②藥物抵抗（如多藥耐藥基因過表達(dá)）；③非驚厥性SE持續(xù)存在。治療策略包括：①調(diào)整麻醉藥物劑量（如咪達(dá)唑侖增至0.5mg/kg/h）；②加用新型AEDs（如吡侖帕奈，負(fù)荷劑量8-12mg靜脈注射）；③免疫治療（懷疑自身免疫性腦炎時，予甲潑尼龍1g/d×5天，或靜脈注射免疫球蛋白0.4g/kg/d×5天）；④生酮飲食（適用于兒童難治性SE，需監(jiān)測血酮體目標(biāo)3-5mmol/L）；⑤神經(jīng)調(diào)控（如迷走神經(jīng)刺激，適用于藥物難治性癲癇患者）。五、支持治療與并發(fā)癥管理1.氣道與呼吸管理：GCSE患者約50%存在誤吸風(fēng)險，需盡早評估氣道（Glasgow昏迷評分≤8分者需氣管插管）。機(jī)械通氣目標(biāo)：PaCO?35-45mmHg（過度通氣可能加重腦缺血），PaO?≥90mmHg。2.循環(huán)支持：維持收縮壓≥90mmHg（老年人≥100mmHg），低血壓時予去甲腎上腺素（0.05-0.5μg/kg/min）。避免過度補(bǔ)液（晶體液≤30ml/kg/24h），以防腦水腫加重。3.體溫控制：高熱（>38.5℃）需積極降溫（冰毯+對乙酰氨基酚15mg/kg），目標(biāo)體溫36-37℃。亞低溫（32-34℃）僅用于難治性SE（證據(jù)等級Ⅱb），需注意凝血功能障礙風(fēng)險。4.代謝與電解質(zhì)平衡：每2小時監(jiān)測血糖（維持4-8mmol/L，高血糖增加腦損傷風(fēng)險），糾正低鈉血癥（目標(biāo)140-145mmol/L，補(bǔ)鈉速度≤0.5mmol/L/h），低鎂血癥（離子鎂<0.5mmol/L）予硫酸鎂2g靜脈注射。5.腦保護(hù)：早期使用自由基清除劑（依達(dá)拉奉30mgbid）或N-乙酰半胱氨酸（150mg/kg負(fù)荷，隨后15mg/kg/h維持）可能減輕氧化應(yīng)激損傷（證據(jù)等級Ⅲ）。六、病因治療與長期管理SE控制后需明確病因并針對性治療：①感染性SE：病毒性腦炎予阿昔洛韋10mg/kgq8h（療程14-21天），細(xì)菌性腦膜炎予美羅培南2gq8h；②代謝性SE：糾正低血糖（10%葡萄糖維持）、低鈣（10%葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜推）；③自身免疫性SE：抗NMDAR腦炎予利妥昔單抗375mg/m2每周1次×4次；④結(jié)構(gòu)性SE：腦腫瘤需手術(shù)切除，海馬硬化可評估癲