手足口病診療指南(2025年版)手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，主要發(fā)生于5歲以下嬰幼兒，少數(shù)可發(fā)展為重癥甚至死亡。近年來，隨著病原學(xué)研究深入、診療技術(shù)進(jìn)步及疫苗應(yīng)用普及，臨床實(shí)踐對(duì)規(guī)范化診療提出更高要求。本指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床研究成果，結(jié)合我國(guó)疾病流行特征，系統(tǒng)闡述手足口病的病原學(xué)、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療及預(yù)防策略，旨在為臨床醫(yī)生提供科學(xué)、實(shí)用的診療指導(dǎo)。一、病原學(xué)特征引起手足口病的病原體主要為腸道病毒屬中的小RNA病毒科成員，包括柯薩奇病毒A組（CoxA）、腸道病毒71型（EV71）及?？刹《荆‥cho）等。其中，CoxA16與EV71為最常見病原體，約占所有病例的70%-80%；其他型別如CoxA4、CoxA5、CoxA6、CoxA10等亦有報(bào)道，且近年CoxA6、CoxA10引起的重癥病例呈上升趨勢(shì)。病毒基因組為單股正鏈RNA，無包膜，對(duì)乙醚、氯仿等脂溶劑不敏感，但對(duì)紫外線、干燥環(huán)境及含氯消毒劑（如84消毒液）敏感；在50℃環(huán)境下可被迅速滅活，4℃環(huán)境中可存活1年以上，-20℃環(huán)境中可長(zhǎng)期保存。不同型別病毒的毒力差異顯著，EV71因具有較強(qiáng)的神經(jīng)侵襲性，更易導(dǎo)致腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫等重癥表現(xiàn)；CoxA16多引起輕癥，但部分病例可出現(xiàn)持續(xù)高熱及皮疹泛發(fā)；CoxA6感染常表現(xiàn)為皮疹范圍廣、脫甲（趾）等特征性表現(xiàn)。二、流行病學(xué)特點(diǎn)（一）流行特征手足口病呈全球分布，在我國(guó)屬于丙類傳染病，全年均可發(fā)病，夏秋季（5-7月）為高發(fā)季節(jié)，部分地區(qū)冬季（10-12月）可出現(xiàn)次高峰。人群普遍易感，以5歲以下兒童為主（占90%以上），1-3歲幼兒尤為多見；成人多因隱性感染獲得免疫，故發(fā)病罕見，但可作為病毒攜帶者傳播疾病。（二）傳播途徑主要通過糞-口途徑、呼吸道飛沫及密切接觸傳播?；颊呒半[性感染者為主要傳染源，發(fā)病后1周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。病毒可通過患者的糞便、皰疹液、唾液、呼吸道分泌物排出，污染手、毛巾、玩具、餐具等物品或環(huán)境表面，經(jīng)接觸傳播；亦可通過吸入患者咳嗽、打噴嚏時(shí)產(chǎn)生的含病毒氣溶膠感染。（三）流行強(qiáng)度我國(guó)自2008年將手足口病納入法定報(bào)告?zhèn)魅静∫詠?，年?bào)告病例數(shù)波動(dòng)于100萬-260萬之間，重癥病例占比約0.1%-0.3%，死亡率約0.003%-0.005%。近年隨著EV71滅活疫苗的推廣應(yīng)用，EV71相關(guān)重癥及死亡病例顯著下降，但其他腸道病毒型別引起的病例比例上升，需持續(xù)關(guān)注病毒型別變遷對(duì)流行特征的影響。三、臨床表現(xiàn)根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可分為普通型、重型及危重型。（一）普通型（占90%以上）潛伏期多為2-10天（平均3-5天）。起病急，初期表現(xiàn)為發(fā)熱（多為低熱或中等度熱，體溫38℃-39℃），可伴食欲減退、乏力、咳嗽、流涕等上呼吸道感染癥狀。發(fā)熱1-2天后出現(xiàn)皮疹，典型表現(xiàn)為手、足、口腔及臀部等部位的斑丘疹或皰疹：-口腔皰疹：多見于舌、頰黏膜、硬腭及咽峽部，初為紅色丘疹，迅速發(fā)展為直徑2-4mm的皰疹，周圍有紅暈，皰疹破潰后形成淺潰瘍，患兒因疼痛出現(xiàn)拒食、流涎、哭鬧。-手足皮疹：多分布于手掌、足底，呈離心性分布，為紅色斑丘疹（直徑3-7mm），部分轉(zhuǎn)為皰疹，皰疹壁厚、不易破潰，周圍有紅暈，無疼痛及瘙癢感。-臀部皮疹：可表現(xiàn)為斑丘疹或皰疹，部分病例可累及軀干、四肢。普通型病例病程自限，多數(shù)5-7天自愈，皮疹消退后不留瘢痕或色素沉著；少數(shù)病例（尤其CoxA6感染）在皮疹消退2-4周后可出現(xiàn)指（趾）甲脫落，多為暫時(shí)性，無需特殊處理。（二）重型（約占5%-10%）多由EV71感染引起，少數(shù)由其他強(qiáng)毒力型別病毒導(dǎo)致。常在病程1-5天出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，提示病情進(jìn)展：-持續(xù)高熱：體溫≥39℃，常規(guī)退熱治療效果不佳；-精神異常：精神萎靡、嗜睡、易驚、煩躁不安或譫妄；-神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、嘔吐（呈噴射性）、肢體抖動(dòng)（非寒戰(zhàn)性）、肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)；-自主神經(jīng)功能紊亂：面色蒼灰、四肢發(fā)涼、出冷汗、心率增快（＞年齡正常上限）或減慢、呼吸增快（＞年齡正常上限）。（三）危重型（約占0.1%-0.3%）病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)心肺功能衰竭或腦疝，多發(fā)生于病程3-7天：-神經(jīng)源性肺水腫：呼吸急促（嬰兒＞60次/分，幼兒＞50次/分，兒童＞40次/分）、呼吸困難、口周發(fā)紺、咳白色或粉紅色泡沫痰；雙肺可聞及濕啰音或痰鳴音；-循環(huán)衰竭：面色蒼白、皮膚發(fā)花、四肢濕冷、指（趾）發(fā)紺、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（＞3秒）、血壓下降或測(cè)不出；-腦疝：意識(shí)障礙進(jìn)行性加重（昏迷）、雙側(cè)瞳孔不等大或散大、對(duì)光反射遲鈍或消失、呼吸節(jié)律不整（如潮式呼吸、嘆息樣呼吸）。四、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：普通型病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正?；蜉p度升高；重癥病例早期白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高（＞15×10?/L），以中性粒細(xì)胞為主；2.血生化：部分病例出現(xiàn)心肌酶（CK-MB、肌鈣蛋白I）、肝酶（ALT、AST）輕度升高；重癥病例可出現(xiàn)血糖升高（＞8.3mmol/L）、乳酸升高（＞2.0mmol/L），提示組織缺氧或代謝紊亂；3.腦脊液檢查：神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)，腦脊液壓力增高，外觀清亮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度升高（多為（10-100）×10?/L），以單核細(xì)胞為主，蛋白輕度升高，糖及氯化物正常；4.病原學(xué)檢測(cè)：-核酸檢測(cè)：采集咽拭子、糞便、皰疹液或腦脊液標(biāo)本，通過實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)腸道病毒通用型（EV通用引物）及型別特異性（如EV71、CoxA16）核酸，具有快速、敏感的特點(diǎn)，為確診依據(jù)；-病毒分離：將標(biāo)本接種于RD細(xì)胞或Vero細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)，分離出腸道病毒可明確診斷，但耗時(shí)較長(zhǎng)（需3-7天），主要用于流行病學(xué)研究；-血清學(xué)檢測(cè)：急性期與恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體滴度呈4倍以上升高，或急性期血清IgM抗體陽性，可輔助診斷，但因抗體產(chǎn)生延遲，臨床應(yīng)用受限。（二）影像學(xué)檢查1.胸部X線或CT：普通型病例無異常；重癥病例早期（神經(jīng)源性肺水腫）可見雙肺紋理增粗、網(wǎng)格狀陰影或斑片狀滲出影，進(jìn)展期表現(xiàn)為大片狀實(shí)變影；2.頭顱MRI：神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)，可見腦干（尤其延髓、腦橋）、脊髓背側(cè)等部位T2加權(quán)像高信號(hào)，提示病毒侵襲導(dǎo)致的炎癥或水腫；3.超聲心動(dòng)圖：重癥病例可出現(xiàn)心肌收縮力下降、射血分?jǐn)?shù)降低（＜50%）等心功能異常表現(xiàn)。五、診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床診斷病例：-流行病學(xué)史：發(fā)病前1周內(nèi)有手足口病接觸史，或處于流行季節(jié)（夏秋季）、托幼機(jī)構(gòu)等聚集性場(chǎng)所；-臨床表現(xiàn)：發(fā)熱伴手、足、口腔、臀部等部位皮疹（至少2個(gè)部位），或無發(fā)熱但有典型皮疹；-排除其他出疹性疾病。2.確診病例：臨床診斷病例同時(shí)具備以下之一：-咽拭子、糞便、皰疹液或腦脊液標(biāo)本中檢測(cè)到腸道病毒核酸；-分離出腸道病毒；-血清學(xué)檢測(cè)證實(shí)特異性抗體升高。（二）鑒別診斷1.皰疹性咽峽炎：由CoxA2-6、CoxA8、CoxA10等引起，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽峽部皰疹（軟腭、懸雍垂、扁桃體上極），無手、足、臀部皮疹；2.水痘：由水痘-帶狀皰疹病毒引起，皮疹呈向心性分布（軀干多、四肢少），初為紅色斑疹，迅速發(fā)展為水皰（壁薄易破），伴明顯瘙癢，可累及頭皮及黏膜；3.丘疹性蕁麻疹：多由蚊蟲叮咬引起，皮疹為紅色風(fēng)團(tuán)樣丘疹（頂端有小水皰），分布于暴露部位（如四肢），伴劇烈瘙癢，無發(fā)熱及口腔皰疹；4.其他病毒感染（如單純皰疹病毒、麻疹病毒）：?jiǎn)渭儼捳畈《靖腥颈憩F(xiàn)為口周或生殖器皰疹，麻疹有特征性麻疹黏膜斑（Koplik斑）及全身斑丘疹（自頭面部向軀干四肢擴(kuò)散）；5.藥物疹：有明確用藥史，皮疹多為全身性紅斑或丘疹，伴瘙癢，無發(fā)熱及口腔皰疹，停藥后可緩解。六、治療原則治療需根據(jù)病情嚴(yán)重程度分層管理，重點(diǎn)在于早期識(shí)別重癥傾向，及時(shí)干預(yù)以降低死亡率及后遺癥風(fēng)險(xiǎn)。（一）普通型治療以對(duì)癥支持治療為主，無需抗病毒藥物（目前無特效抗腸道病毒藥物）。1.一般治療：-隔離：避免交叉感染，隔離期至皮疹消退后1周（或病程滿2周）；-休息與飲食：臥床休息，給予溫涼流質(zhì)或軟食（如米湯、粥、果泥），避免辛辣、過熱食物刺激口腔潰瘍；-口腔護(hù)理：可用生理鹽水或0.1%氯己定溶液漱口，潰瘍處可涂擦重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠或西瓜霜噴劑，緩解疼痛；-皮膚護(hù)理：保持皮疹部位清潔干燥，避免抓撓，皰疹未破潰時(shí)可涂擦爐甘石洗劑，破潰后可用莫匹羅星軟膏預(yù)防感染。2.對(duì)癥治療：-退熱：體溫≥38.5℃或因發(fā)熱導(dǎo)致患兒不適時(shí)，可給予對(duì)乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次，間隔4-6小時(shí)，24小時(shí)不超過4次）或布洛芬（5-10mg/kg/次，間隔6-8小時(shí)，24小時(shí)不超過4次）；避免使用阿司匹林（可能增加瑞氏綜合征風(fēng)險(xiǎn)）；-補(bǔ)液：鼓勵(lì)多飲水，若因拒食導(dǎo)致脫水（尿量減少、哭時(shí)無淚、前囟凹陷），可口服補(bǔ)液鹽（ORSⅢ，50-100ml/kg，4-6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足累積損失量）；嚴(yán)重脫水者需靜脈補(bǔ)液（按脫水程度計(jì)算，等滲性脫水首選0.9%氯化鈉與5%葡萄糖1:1混合液）。（二）重型治療（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）關(guān)鍵在于控制顱內(nèi)高壓、抑制炎癥反應(yīng)，預(yù)防病情進(jìn)展至危重型。1.降顱壓：-20%甘露醇：0.5-1.0g/kg/次，每4-8小時(shí)靜脈快速滴注（30分鐘內(nèi)），根據(jù)病情調(diào)整劑量及間隔時(shí)間；-呋塞米：1-2mg/kg/次，與甘露醇交替使用，減少甘露醇用量及腎損傷風(fēng)險(xiǎn)；-嚴(yán)重顱內(nèi)高壓（如腦疝前兆）可加用高滲鹽水（3%氯化鈉，3-5ml/kg/次）或人血白蛋白（0.5-1g/kg/次）提高血漿膠體滲透壓。2.免疫調(diào)節(jié)：-靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）：適用于病情進(jìn)展迅速、存在神經(jīng)炎癥反應(yīng)的病例，劑量1-2g/kg（分1-2天給予），可中和病毒、抑制過度免疫反應(yīng)；-糖皮質(zhì)激素：僅用于重癥腦炎或神經(jīng)源性肺水腫早期，推薦甲潑尼龍1-2mg/kg/天或地塞米松0.2-0.5mg/kg/天，療程3-5天，避免長(zhǎng)期使用（可能增加繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)）。3.其他治療：-控制驚厥：地西泮0.3-0.5mg/kg/次（最大劑量10mg）緩慢靜脈注射（每分鐘＜1mg），或苯巴比妥鈉10-20mg/kg/次（負(fù)荷劑量），12小時(shí)后給予維持量（5mg/kg/天）；-維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其血鉀、血鈉）、血糖，維持血鈉135-145mmol/L，血糖4-8mmol/L（過高時(shí)可小劑量胰島素靜脈滴注）；-營(yíng)養(yǎng)支持：不能經(jīng)口進(jìn)食者，給予鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)（熱卡50-60kcal/kg/天）。（三）危重型治療（心肺功能衰竭期）需多學(xué)科協(xié)作（兒科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科），重點(diǎn)維持呼吸循環(huán)功能，控制腦水腫。1.呼吸支持：-神經(jīng)源性肺水腫：早期給予高流量吸氧（5-10L/min）或無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV，壓力支持10-20cmH?O，呼氣末正壓4-8cmH?O）；若血氧飽和度持續(xù)＜92%、呼吸窘迫加重，應(yīng)及時(shí)氣管插管機(jī)械通氣（模式選擇容量控制或壓力控制，呼氣末正壓（PEEP）5-10cmH?O，維持動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）80-100mmHg，二氧化碳分壓（PaCO?）35-45mmHg）；-氣道管理：定期吸痰（避免過度刺激），監(jiān)測(cè)氣道阻力及呼氣末二氧化碳分壓（PetCO?），必要時(shí)行支氣管肺泡灌洗清除氣道分泌物。2.循環(huán)支持：-液體管理：嚴(yán)格限制入量（60-80ml/kg/天），保持負(fù)平衡（出量＞入量10-20ml/kg/天）；-血管活性藥物：血壓下降時(shí)，給予多巴胺（5-10μg/kg/min）或多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min）維持血壓（收縮壓≥年齡正常下限：嬰兒≥70mmHg，幼兒≥80mmHg，兒童≥90mmHg）；嚴(yán)重休克時(shí)可加用去甲腎上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）；-心肌保護(hù)：磷酸肌酸鈉（0.5-1g/次，每日1-2次）、維生素C（100-200mg/kg/天）改善心肌代謝。3.腦保護(hù)：-亞低溫治療：對(duì)昏迷患兒可實(shí)施選擇性頭部亞低溫（目標(biāo)體溫34-36℃），持續(xù)24-48小時(shí)，降低腦代謝及氧耗；-避免高碳酸血癥：維持PaCO?正常偏低（35-40mmHg），以減少腦血流、降低顱內(nèi)壓。（四）恢復(fù)期治療病情穩(wěn)定后，重點(diǎn)進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)神經(jīng)、呼吸、循環(huán)功能恢復(fù)：-神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)：對(duì)遺留肢體運(yùn)動(dòng)障礙、吞咽困難者，早期進(jìn)行被動(dòng)肢體活動(dòng)、針灸、高壓氧治療（1-2次/天，療程10-14天）；-呼吸功能鍛煉：逐步降低機(jī)械通氣支持水平，過渡至無創(chuàng)通氣或自主呼吸，鼓勵(lì)深呼吸、咳嗽訓(xùn)練；-心理支持：對(duì)因疾病導(dǎo)致恐懼、焦慮的患兒及家長(zhǎng)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，必要時(shí)請(qǐng)心理科會(huì)診。七、預(yù)防措施（一）個(gè)人及家庭預(yù)防1.養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣：兒童及看護(hù)人需勤洗手（用肥皂或洗手液流動(dòng)水清洗，尤其在飯前、便后、接觸公共物品后）；2.避免接觸傳染源：流行季節(jié)減少去人群密集場(chǎng)所（如托幼機(jī)構(gòu)、游樂場(chǎng)），避免與手足口病患兒密切接觸；3.環(huán)境清潔消毒：定期清潔兒童玩具、餐具、寢具，可用