2025年慢性病患者健康管理服務(wù)培訓(xùn)考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個(gè)正確答案，請(qǐng)將正確選項(xiàng)字母填入括號(hào)內(nèi)）1.對(duì)高血壓合并糖尿病患者進(jìn)行隨訪時(shí)，首要評(píng)估指標(biāo)是（）A.腰圍B.糖化血紅蛋白C.尿微量白蛋白D.踝臂指數(shù)答案：B2.國(guó)家基層高血壓管理指南推薦，65歲以上老年人降壓目標(biāo)值應(yīng)低于（）A.140/90mmHgB.150/90mmHgC.130/80mmHgD.收縮壓＜150mmHg且舒張壓＜90mmHg答案：D3.下列關(guān)于血脂異?；颊呱罘绞礁深A(yù)的表述，錯(cuò)誤的是（）A.每日烹調(diào)油≤25gB.建議每周≥150min中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)C.反式脂肪酸攝入可放寬至＜2%總能量D.體重減輕5%–10%可顯著降低LDL-C答案：C4.對(duì)穩(wěn)定期COPD患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練時(shí)，最優(yōu)先推薦（）A.縮唇呼吸B.腹式呼吸C.深呼吸器訓(xùn)練D.胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)答案：A5.糖尿病足Wagner分級(jí)中，出現(xiàn)深部潰瘍伴骨髓炎屬于（）A.1級(jí)B.2級(jí)C.3級(jí)D.4級(jí)答案：C6.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)冠心病患者進(jìn)行年度評(píng)估時(shí)，必須檢查的項(xiàng)目是（）A.冠脈CTAB.運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)C.血脂、血糖、心電圖D.心肌核素顯像答案：C7.慢性腎病（CKD）3期患者蛋白質(zhì)攝入推薦量為（）A.0.6g·kg?1·d?1B.0.8g·kg?1·d?1C.1.0g·kg?1·d?1D.1.2g·kg?1·d?1答案：B8.對(duì)合并抑郁的慢性疼痛患者，首選的非藥物干預(yù)是（）A.認(rèn)知行為治療B.針灸C.冥想D.音樂療法答案：A9.老年高血壓患者清晨收縮壓驟升≥20mmHg，首先考慮（）A.白大衣高血壓B.夜間飲水過多C.晨峰現(xiàn)象D.藥物劑量不足答案：C10.下列哪項(xiàng)不是國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范第三版中2型糖尿病患者隨訪的必檢項(xiàng)（）A.空腹血糖B.足背動(dòng)脈搏動(dòng)C.糖化血紅蛋白D.血壓答案：C11.對(duì)肥胖型2型糖尿病患者，首選的降糖藥物為（）A.格列美脲B.胰島素C.二甲雙胍D.阿卡波糖答案：C12.慢性心衰患者鈉鹽攝入每日應(yīng)低于（）A.3gB.5gC.6gD.2g答案：A13.腦卒中后偏癱患者居家康復(fù)，預(yù)防肩手綜合征最關(guān)鍵的措施是（）A.冷敷B.肩吊帶固定C.被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)D.抬高患肢答案：C14.下列關(guān)于痛風(fēng)患者飲食的表述，正確的是（）A.可適量飲用啤酒B.每日嘌呤攝入＜600mgC.果糖飲料不限量D.紅肉可用豆制品完全替代答案：B15.對(duì)慢性病患者進(jìn)行個(gè)體化健康教育時(shí)，行為改變理論最常用的是（）A.健康信念模型B.階段變化模型C.社會(huì)認(rèn)知理論D.格林模式答案：B16.老年2型糖尿病患者，HbA1c控制目標(biāo)可放寬至（）A.≤6.5%B.≤7.0%C.≤7.5%D.≤8.0%答案：D17.慢性阻塞性肺疾病患者長(zhǎng)期氧療指征中，靜息狀態(tài)下動(dòng)脈血氧分壓應(yīng)低于（）A.60mmHgB.65mmHgC.55mmHgD.70mmHg答案：C18.高血壓合并房顫患者，首選降壓藥物為（）A.氨氯地平B.纈沙坦C.美托洛爾D.氫氯噻嗪答案：C19.對(duì)血脂異常患者，他汀治療4周后復(fù)查指標(biāo)首選（）A.TGB.HDL-CC.LDL-CD.TC答案：C20.慢性病患者自我管理小組活動(dòng)，建議每組人數(shù)控制在（）A.5–8人B.8–12人C.12–15人D.15–20人答案：B21.下列關(guān)于老年骨質(zhì)疏松患者運(yùn)動(dòng)處方的表述，正確的是（）A.避免任何形式負(fù)重運(yùn)動(dòng)B.每周≥3次抗阻訓(xùn)練C.太極拳強(qiáng)度不足，可忽略D.平衡訓(xùn)練僅適用于康復(fù)后期答案：B22.對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，建議篩查周期為（）A.每年1次B.每2年1次C.每3年1次D.每5年1次答案：A23.慢性病患者健康管理檔案中，必須動(dòng)態(tài)更新的核心內(nèi)容是（）A.家族史B.隨訪記錄表C.初診血壓D.文化程度答案：B24.下列關(guān)于高血壓患者限酒表述，正確的是（）A.白酒≤100ml/dB.葡萄酒≤150ml/dC.啤酒≤500ml/dD.男性酒精攝入≤25g/d答案：D25.對(duì)慢性病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)分層，首要評(píng)估依據(jù)是（）A.年齡B.運(yùn)動(dòng)習(xí)慣C.既往病史與癥狀D.體重指數(shù)答案：C26.慢性腎病4期患者，不宜使用的口服降糖藥是（）A.利格列汀B.格列喹酮C.二甲雙胍D.瑞格列奈答案：C27.冠心病患者二級(jí)預(yù)防中，抗血小板治療首選（）A.氯吡格雷單藥B.阿司匹林單藥C.雙聯(lián)抗血小板D.華法林答案：B28.下列關(guān)于慢性疼痛患者阿片類藥物使用的表述，錯(cuò)誤的是（）A.起始小劑量B.定期評(píng)估疼痛與功能C.可長(zhǎng)期無條件使用D.預(yù)防便秘答案：C29.對(duì)慢性病患者進(jìn)行飲食鹽評(píng)估，1g食鹽相當(dāng)于鈉（）A.100mgB.200mgC.300mgD.400mg答案：D30.基層醫(yī)生對(duì)高血壓患者進(jìn)行年度腎功能評(píng)估，首選指標(biāo)是（）A.血尿素氮B.血肌酐C.尿蛋白D.eGFR答案：D二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分。每題有兩個(gè)或兩個(gè)以上正確答案，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）31.下列屬于國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理范疇的疾病有（）A.高血壓B.2型糖尿病C.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎D.重性精神疾病E.COPD答案：ABD32.對(duì)高血壓合并糖尿病患者進(jìn)行個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方制定，需考慮（）A.血糖波動(dòng)B.并發(fā)癥C.認(rèn)知功能D.藥物相互作用E.運(yùn)動(dòng)喜好答案：ABCDE33.慢性心衰患者出院后隨訪重點(diǎn)包括（）A.體重變化B.踝部水腫C.夜間陣發(fā)性呼吸困難D.血壓心率E.電解質(zhì)答案：ABCDE34.下列關(guān)于糖尿病患者足部自我檢查的描述，正確的是（）A.每日觀察顏色B.用鏡子查看足底C.檢查趾縫D.觸摸足背動(dòng)脈E.發(fā)現(xiàn)水泡立即挑破答案：ABCD35.老年人多重用藥評(píng)估工具包括（）A.Beers標(biāo)準(zhǔn)B.STOPP/STARTC.Morisky問卷D.藥物重整E.MAQ答案：ABD36.下列屬于慢性阻塞性肺疾病急性加重誘因的有（）A.空氣污染B.上呼吸道感染C.停用吸入藥物D.高流量吸氧E.寒冷刺激答案：ABCDE37.對(duì)慢性病患者進(jìn)行戒煙干預(yù)，5A模式包括（）A.AskB.AdviseC.AssessD.AssistE.Arrange答案：ABCDE38.下列關(guān)于老年高血壓清晨血壓管理的措施，正確的是（）A.睡前服用長(zhǎng)效CCBB.晨起立即服用降壓藥C.測(cè)量晨起1h內(nèi)血壓D.避免夜間利尿劑E.記錄24h動(dòng)態(tài)血壓答案：ACE39.慢性病患者心理健康篩查量表常用（）A.PHQ-9B.GAD-7C.HADSD.MMSEE.SDS答案：ABCE40.下列關(guān)于慢性病患者家庭訪視注意事項(xiàng)，正確的是（）A.提前預(yù)約B.攜帶訪視包C.記錄家庭環(huán)境D.尊重隱私E.訪視后及時(shí)歸檔答案：ABCDE三、判斷題（每題1分，共10分。正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）41.慢性病患者健康管理檔案可存放于醫(yī)生個(gè)人移動(dòng)硬盤，無需加密。答案：×42.對(duì)高血壓合并前列腺增生患者，α受體阻滯劑可作為一線降壓選擇之一。答案：√43.糖尿病患者空腹血糖≥7.0mmol/L即可診斷，無需復(fù)查。答案：×44.慢性腎病3期患者可安全使用雙胍類降糖藥。答案：×45.老年人血壓晝夜節(jié)律消失提示靶器官損害風(fēng)險(xiǎn)增加。答案：√46.對(duì)慢性病患者進(jìn)行健康教育時(shí)，使用方言會(huì)降低信息傳遞效率。答案：×47.慢性病患者運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行心電圖篩查屬于二級(jí)預(yù)防。答案：√48.痛風(fēng)急性期可開始降尿酸藥物以快速控制癥狀。答案：×49.慢性病患者自我管理小組必須由全科醫(yī)生擔(dān)任組長(zhǎng)。答案：×50.對(duì)慢性病患者進(jìn)行年度體檢時(shí)，必須檢查口腔。答案：√四、填空題（每空1分，共20分）51.高血壓合并糖尿病患者的降壓目標(biāo)，一般推薦收縮壓＜________mmHg，舒張壓＜________mmHg。答案：130，8052.慢性病患者健康管理隨訪表中，生活方式指導(dǎo)包括________、________、________、________四項(xiàng)。答案：戒煙、限酒、運(yùn)動(dòng)、飲食53.2型糖尿病患者HbA1c每降低1%，微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)下降約________%。答案：3754.COPD患者吸入糖皮質(zhì)激素的明確指征是________≥2次/年或________≥1次住院。答案：急性加重，因急性加重55.慢性腎病分期依據(jù)________和________兩項(xiàng)指標(biāo)。答案：eGFR，尿白蛋白56.老年人用藥遵循的“小劑量起始、________、________、________”原則。答案：緩慢增量、密切監(jiān)測(cè)、及時(shí)停藥57.冠心病患者二級(jí)預(yù)防中，LDL-C目標(biāo)值應(yīng)＜________mmol/L；若合并極高危，應(yīng)＜________mmol/L。答案：1.8，1.458.慢性疼痛患者生物—心理—社會(huì)評(píng)估中，生物維度重點(diǎn)評(píng)估________、________、________。答案：疼痛強(qiáng)度、疼痛性質(zhì)、功能影響59.慢性病患者運(yùn)動(dòng)處方FITT原則中，F(xiàn)指________，I指________，T指________，T指________。答案：Frequency，Intensity，Time，Type60.糖尿病足Wagner0級(jí)指________，但存在________風(fēng)險(xiǎn)。答案：無潰瘍，高危五、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）61.簡(jiǎn)述慢性病患者個(gè)體化健康教育五步法。答案：第一步“評(píng)估”：收集患者知識(shí)、信念、行為、文化背景；第二步“診斷”：明確患者健康素養(yǎng)缺陷與行為問題；第三步“計(jì)劃”：設(shè)定SMART目標(biāo)，選擇教育方法與工具；第四步“實(shí)施”：采用互動(dòng)式教學(xué)、演示、回教等方式；第五步“評(píng)價(jià)”：短期評(píng)價(jià)知識(shí)掌握，中期評(píng)價(jià)行為改變，長(zhǎng)期評(píng)價(jià)臨床指標(biāo)。62.列舉慢性病患者運(yùn)動(dòng)禁忌證并給出處理原則。答案：禁忌證：急性心肌梗死7天內(nèi)、不穩(wěn)定心絞痛、未控制心律失常、急性心肌炎、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、急性肺栓塞、未控制高血壓＞180/110mmHg、急性代謝紊亂如酮癥酸中毒、嚴(yán)重視網(wǎng)膜出血。處理原則：立即暫停運(yùn)動(dòng)，轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院評(píng)估，待病情穩(wěn)定后由康復(fù)醫(yī)師重新進(jìn)行運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并制定分級(jí)運(yùn)動(dòng)方案。63.簡(jiǎn)述慢性病患者藥物依從性提高的社區(qū)干預(yù)策略。答案：①建立用藥清單：使用標(biāo)準(zhǔn)化用藥卡片；②藥物重整：每季度由藥師核對(duì)適應(yīng)證、劑量、相互作用；③智能提醒：利用手機(jī)APP或電話語(yǔ)音提醒；④包裝簡(jiǎn)化：采用分藥盒、緩控釋制劑；⑤經(jīng)濟(jì)支持：協(xié)助辦理醫(yī)保特殊門診；⑥家屬教育：培訓(xùn)主要照護(hù)者；⑦定期反饋：將用藥依從性與血壓血糖一起公示，形成正向激勵(lì)。64.慢性病患者心理健康促進(jìn)的社區(qū)綜合干預(yù)要點(diǎn)。答案：①篩查：使用PHQ-9、GAD-7量表，每半年一次；②分級(jí)：輕度由社區(qū)心理師團(tuán)體輔導(dǎo)，中重度轉(zhuǎn)介專科；③培訓(xùn)：對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)行動(dòng)機(jī)訪談與認(rèn)知行為治療短訓(xùn)；④環(huán)境：建立慢病心理支持微信群，每周在線答疑；⑤活動(dòng)：組織“健心操”、園藝治療、正念冥想小組；⑥評(píng)估：使用幸福感指數(shù)量表進(jìn)行年度效果評(píng)價(jià)。65.慢性病患者居家跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及干預(yù)措施。答案：評(píng)估：①使用Tinetti量表；②詢問過去一年跌倒史；③檢查視力、足踝力量、步態(tài)；④評(píng)估藥物如利尿劑、鎮(zhèn)靜藥；⑤評(píng)估居家環(huán)境照明、地面防滑、扶手。干預(yù)：①平衡訓(xùn)練：太極、站立平衡操；②肌力訓(xùn)練：彈力帶抗阻每周3次；③藥物調(diào)整：停用或減量鎮(zhèn)靜藥；④環(huán)境改造：加裝夜燈、防滑墊、浴室扶手；⑤教育：著防滑鞋、起床三步法；⑥隨訪：每月電話追蹤，半年復(fù)評(píng)。六、案例分析題（每題10分，共30分）66.患者，男，68歲，高血壓15年，2型糖尿病10年，BMI30kg/m2，腰圍105cm，近期出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶，夜間陣發(fā)性呼吸困難。查體：BP156/94mmHg，HR98次/分，雙肺底濕啰音，雙踝輕度水腫。實(shí)驗(yàn)室：HbA1c8.2%，LDL-C3.4mmol/L，eGFR55ml/min，NT-proBNP1200pg/ml。心電圖：左室高電壓，ST-T改變。問題：（1）給出主要診斷；（2）列出3項(xiàng)首要干預(yù)目標(biāo)；（3）制定運(yùn)動(dòng)處方要點(diǎn)。答案：（1）高血壓3級(jí)（極高危），2型糖尿病，肥胖，慢性心衰（射血分?jǐn)?shù)保留型），慢性腎病2期。（2）目標(biāo)：①收縮壓降至＜130mmHg；②HbA1c降至＜7.5%；③LDL-C降至＜1.8mmol/L。（3）運(yùn)動(dòng)處方：①方式：快走+彈力帶抗阻；②強(qiáng)度：中等（50%–60%HRR），靶心率102–115次/分；③頻率：每周5次，每次30min；④監(jiān)測(cè)：運(yùn)動(dòng)前后測(cè)血糖、血壓，佩戴心率帶；⑤禁忌：收縮壓＞180mmHg或胸悶加重即停；⑥進(jìn)展：每2周增加5%運(yùn)動(dòng)量，4周后復(fù)查NT-proBNP。67.患者，女，55歲，COPD8年，F(xiàn)EV1/FVC55%，F(xiàn)EV150%預(yù)計(jì)值，mMRC3級(jí)，CAT評(píng)分24分，過去1年急性加重3次，均住院治療。吸煙30包年，已戒煙2年。合并骨質(zhì)疏松，腰椎T值-2.8。目前用藥：ICS/LABA、噻托溴銨，口服潑尼松5mg/d。問題：（1）給出綜合評(píng)估分組；（2）列出非藥物干預(yù)計(jì)劃；（3）如何調(diào)整激素使用。答案：（1）GOLD分組E組（高風(fēng)險(xiǎn)、癥狀重）。（2）非藥物：①肺康復(fù)：每周3次，含呼吸操、踏車、上肢抗阻；②營(yíng)養(yǎng)：蛋白質(zhì)1.2g·kg?1·d?1，鈣1200mg+維生素D800IU；③疫苗：每年流感疫苗、23價(jià)肺炎球菌疫苗；④家居：長(zhǎng)期氧療（LTOT）指征未達(dá)，但夜間SpO?＜88%時(shí)給予1L/min；⑤心理：加入COPD患者互助群，每周線上交流。（3）激素調(diào)整：潑尼松5mg/d已2年，考慮逐漸減量至停用，改為吸入布地奈德/福莫特羅320/9μg2吸bid，并加用羅氟司特（FEV1＜50%且慢性支氣管炎），監(jiān)測(cè)體重、骨密度，必要時(shí)加用地舒單抗。68.患者，男，45歲，痛風(fēng)6年，血尿酸持續(xù)＞540μmol/L，近1年急性發(fā)作4次，右足第一跖趾關(guān)節(jié)可見痛風(fēng)石，直徑1.5cm，腎功能正常，無腎結(jié)石。既往高血壓，BP142/88mmHg，未規(guī)律服藥。飲食喜海鮮、啤酒。問題：（1）給出降尿酸治療策略；（2）制定飲食及生活方式處方；（3）如何開展患者教育。答案：（1）策略：①急性期控制后2周開始降尿酸；②首選非布司他40mg/d，4周后復(fù)查，如尿酸＞360μmol/L加量至80mg/d；③聯(lián)合小劑量秋水仙堿0.5mg/d預(yù)防發(fā)作，持續(xù)6個(gè)月；④監(jiān)測(cè)肝酶、血脂。（2）飲食：①嘌呤＜300mg/d，禁食動(dòng)物內(nèi)臟、濃肉湯；②限酒：啤酒、白酒0ml；③減重：目標(biāo)BMI＜24，每日能量減少500kcal；④水：每日尿量＞2000ml，可飲用蘇打水堿化尿液；⑤運(yùn)動(dòng)：中等強(qiáng)度快走每周≥5次，每次40min，避免劇烈無氧。（3）教育：①發(fā)放痛風(fēng)飲食紅綠燈手冊(cè)；②使用“痛風(fēng)日記”APP記錄每日嘌呤、尿量、疼痛評(píng)分；③每月舉辦“痛風(fēng)廚房”實(shí)操課，示范低嘌呤烹飪；④設(shè)置積分制，尿酸達(dá)標(biāo)獎(jiǎng)勵(lì)健康積分換體檢券；⑤家屬同步教育，避免家庭餐桌高嘌呤。七、操作技能題（每題10分，共30分）69.請(qǐng)描述為一名65歲高血壓合并糖尿病患者進(jìn)行“胰島素注射技術(shù)”社區(qū)指導(dǎo)的操作流程與評(píng)價(jià)要點(diǎn)。答案：流程：①評(píng)估：檢查患者雙手靈活性、視力、皮下脂肪厚度；②準(zhǔn)備：物品齊全（胰島素筆、針頭、酒精棉、銳器盒），藥液常溫復(fù)溫；③洗手：七步洗手法30秒；④安裝：針頭90°垂直擰緊，排氣2單位；⑤部位：腹部（離臍5cm外）、大腿前外側(cè)、上臂外側(cè)輪換，使用“網(wǎng)格法”一厘米一換；⑥消毒：酒精棉環(huán)形消毒，直徑＞5cm，待干；⑦注射：捏起皮膚皺褶，90°進(jìn)針（肥胖）或45°（消瘦），按下按鈕至0刻度停留10秒；⑧拔針：順進(jìn)針角度拔出，不按壓；⑨處理：針頭直接入銳器盒，記錄劑量時(shí)間；⑩回教：患者復(fù)述并演示，使用示教筆。評(píng)價(jià)：①能正確輪換部位；②無漏液、無回血；③針頭一次一換執(zhí)行率＞90%；④患者滿意度≥90%；⑤隨訪1個(gè)月空腹血糖下降≥1.0mmol/L。70.請(qǐng)寫出為慢性病患者開展“居家血壓自測(cè)”培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化方案。答案：方案：①設(shè)備：推薦上臂式電子血壓計(jì)（通過ESH認(rèn)證），每年校準(zhǔn)一次；②環(huán)境：室溫20–24℃，安靜5min，靠背椅、桌面與心臟同高；③準(zhǔn)備：30min內(nèi)不吸煙、飲咖啡、運(yùn)動(dòng)，排空膀胱；④姿勢(shì)：裸露上臂，袖帶下緣距肘窩2cm，松緊可插入一指，背靠椅背雙腳平放；⑤測(cè)量：首次雙上臂，以后以高側(cè)為準(zhǔn)，連續(xù)測(cè)3次，間隔1min，取均值；⑥記錄：日期、時(shí)間、收縮壓、舒張壓、脈搏、備注（如頭暈、服藥情況）；⑦數(shù)據(jù)上傳：使用藍(lán)牙血壓計(jì)自動(dòng)同步至居民健康檔案；⑧異常處理：收縮壓≥180mmHg或＜90mmHg立即電話隨訪；⑨考核：現(xiàn)場(chǎng)演示誤差≤±5mmHg，問卷得分≥90分；⑩隨訪：每月電話核實(shí)，季度家訪，年度統(tǒng)計(jì)達(dá)標(biāo)率。71.請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)一份“慢性病患者飲食鹽估量”互動(dòng)教具，并說明使用方法與評(píng)估指標(biāo)。答案：教具：①“鹽量天平”：透明亞克力盒，內(nèi)置2g、1g、0.5g量勺，配常見食物模型（面包、咸菜、醬油、火腿）；②“鹽卡”：彩色卡片標(biāo)注每100g