危重患者營養(yǎng)需求管理指南演講人：日期:目

錄CATALOGUE02營養(yǎng)狀態(tài)評估方法01基礎(chǔ)營養(yǎng)需求概述03營養(yǎng)支持路徑選擇04特殊疾病營養(yǎng)調(diào)整05并發(fā)癥預(yù)防與管理06營養(yǎng)治療監(jiān)測體系基礎(chǔ)營養(yǎng)需求概述01通過測量氧氣消耗量和二氧化碳產(chǎn)生量，精確計算危重患者的靜息能量消耗（REE），為個體化營養(yǎng)支持提供依據(jù)，避免過度或不足喂養(yǎng)導(dǎo)致的代謝并發(fā)癥。能量消耗精準(zhǔn)計算間接測熱法應(yīng)用基于體重、身高、年齡和性別的基礎(chǔ)代謝率（BMR）計算，需結(jié)合應(yīng)激因子（如感染、創(chuàng)傷系數(shù)）動態(tài)調(diào)整，以反映疾病狀態(tài)下的高代謝需求。Harris-Benedict公式調(diào)整急性期建議提供20-25kcal/kg/d，恢復(fù)期逐步增加至25-30kcal/kg/d，同時監(jiān)測血糖、血脂等指標(biāo)以評估代謝耐受性。目標(biāo)熱量設(shè)定原則蛋白質(zhì)需求特殊標(biāo)準(zhǔn)腎功能不全患者的調(diào)整高蛋白供給必要性優(yōu)先選擇富含亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸的蛋白質(zhì)來源，可減少肌肉蛋白分解，改善肝性腦病患者的神經(jīng)功能。危重患者蛋白質(zhì)分解代謝加劇，需提供1.2-2.0g/kg/d的高蛋白攝入，以維持正氮平衡，促進(jìn)傷口愈合和免疫功能修復(fù)。合并急性腎損傷時需限制蛋白質(zhì)至0.8-1.0g/kg/d，但需密切監(jiān)測血清尿素氮和肌酐水平，避免營養(yǎng)不足加劇病情。123支鏈氨基酸（BCAA）補(bǔ)充123微量元素關(guān)鍵作用抗氧化微量營養(yǎng)素組合維生素C（200-500mg/d）、維生素E（100-400IU/d）和硒（50-100μg/d）協(xié)同減輕氧化應(yīng)激損傷，尤其適用于膿毒癥或ARDS患者。鋅與傷口愈合每日補(bǔ)充25-50mg鋅可加速壓瘡或術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)，但需注意銅缺乏風(fēng)險（長期補(bǔ)鋅需同步補(bǔ)充銅2-4mg/d）。鐵代謝動態(tài)監(jiān)測危重患者常出現(xiàn)功能性缺鐵，但急性期禁用靜脈補(bǔ)鐵（可能加重感染），需通過轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和鐵蛋白水平評估需求。營養(yǎng)狀態(tài)評估方法02危重癥營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002量表應(yīng)用采用國際通用的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具（NRS-2002），結(jié)合患者疾病嚴(yán)重程度評分、BMI及近期體重變化等指標(biāo)，量化評估營養(yǎng)風(fēng)險等級，為臨床干預(yù)提供依據(jù)。炎癥因子與營養(yǎng)關(guān)聯(lián)分析通過檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）、前白蛋白等炎癥標(biāo)志物，評估危重患者高代謝狀態(tài)對營養(yǎng)需求的動態(tài)影響，指導(dǎo)個體化營養(yǎng)支持方案制定。胃腸道功能評估重點篩查患者腸鳴音、腹脹、腹瀉等癥狀，判斷腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，避免因盲目喂養(yǎng)導(dǎo)致并發(fā)癥風(fēng)險上升。通過間接測熱法精準(zhǔn)測算患者基礎(chǔ)能量消耗，結(jié)合疾病應(yīng)激因子（如創(chuàng)傷、感染）調(diào)整目標(biāo)熱量供給，避免過度或不足喂養(yǎng)。代謝監(jiān)測核心指標(biāo)靜息能量消耗（REE）測定每日計算蛋白質(zhì)攝入量與尿氮排出量的差值，評估患者蛋白質(zhì)代謝狀態(tài)，及時調(diào)整氨基酸補(bǔ)充策略以維持正氮平衡。氮平衡動態(tài)監(jiān)測實時監(jiān)測血糖、血鉀、血磷水平，預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征，確保代謝穩(wěn)定性與營養(yǎng)支持安全性。血糖與電解質(zhì)波動管理肌肉質(zhì)量動態(tài)評估功能性測試結(jié)合影像學(xué)結(jié)合握力測試與CT/MRI的骨骼肌密度分析，綜合判斷肌肉功能與結(jié)構(gòu)損傷，優(yōu)化康復(fù)營養(yǎng)聯(lián)合干預(yù)策略。超聲肌肉厚度測量采用床旁超聲技術(shù)定量監(jiān)測股直肌、膈肌厚度變化，客觀反映肌肉消耗程度，為營養(yǎng)支持療效提供可視化依據(jù)。生物電阻抗分析（BIA）通過相位角、體細(xì)胞質(zhì)量等參數(shù)評估機(jī)體組成變化，早期識別肌肉萎縮傾向，指導(dǎo)蛋白質(zhì)與熱量補(bǔ)充強(qiáng)度調(diào)整。營養(yǎng)支持路徑選擇03腸內(nèi)營養(yǎng)適用指征患者胃腸道具備消化吸收能力時，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，如術(shù)后胃腸功能恢復(fù)早期、慢性疾病穩(wěn)定期等?？赏ㄟ^鼻胃管、鼻空腸管或造瘺管途徑實施。胃腸道功能部分或完全保留對于營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS-2002）評分≤3分且無嚴(yán)重消化道疾病的患者，腸內(nèi)營養(yǎng)可提供足量能量及蛋白質(zhì)，減少感染并發(fā)癥。低營養(yǎng)風(fēng)險且耐受性良好在血流動力學(xué)穩(wěn)定后24-48小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，可維護(hù)腸道屏障功能，降低細(xì)菌易位風(fēng)險，改善預(yù)后。重癥患者早期喂養(yǎng)如神經(jīng)性吞咽困難、頭頸部腫瘤患者，腸內(nèi)營養(yǎng)可通過胃造瘺（PEG）或空腸造瘺實現(xiàn)長期喂養(yǎng)，避免腸外營養(yǎng)相關(guān)代謝并發(fā)癥。長期營養(yǎng)支持需求02040103腸外營養(yǎng)啟動標(biāo)準(zhǔn)胃腸道功能完全喪失如短腸綜合征、腸梗阻、高流量腸瘺等無法經(jīng)腸道吸收營養(yǎng)的情況，需全胃腸外營養(yǎng)（TPN）提供全部能量及營養(yǎng)素。01高營養(yǎng)風(fēng)險且腸內(nèi)營養(yǎng)不足NRS-2002評分≥5分或腸內(nèi)營養(yǎng)無法達(dá)到目標(biāo)能量60%持續(xù)3-5天時，需補(bǔ)充腸外營養(yǎng)以避免負(fù)氮平衡和多器官功能障礙。02嚴(yán)重消化道出血或胰腺炎急性期腸道休息階段需依賴腸外營養(yǎng)支持，待病情穩(wěn)定后逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)。03特殊代謝需求如肝衰竭患者需調(diào)整支鏈氨基酸比例，腸外營養(yǎng)可精準(zhǔn)控制營養(yǎng)素配比，滿足個體化治療需求。04混合喂養(yǎng)過渡策略漸進(jìn)式能量替代在腸內(nèi)營養(yǎng)供給不足時，按需補(bǔ)充腸外營養(yǎng)，逐步降低腸外比例至腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)目標(biāo)量的80%以上，避免突然切換導(dǎo)致代謝紊亂。聯(lián)合監(jiān)測與評估通過定期檢測血糖、電解質(zhì)、肝功能及氮平衡，動態(tài)調(diào)整兩者比例，確保營養(yǎng)供給與代謝耐受性匹配。導(dǎo)管與喂養(yǎng)途徑協(xié)同管理如中心靜脈導(dǎo)管與鼻空腸管聯(lián)合使用，在腸內(nèi)營養(yǎng)增量過程中同步減少腸外輸注速率，降低導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險。過渡期并發(fā)癥預(yù)防重點關(guān)注再喂養(yǎng)綜合征、高血糖及電解質(zhì)失衡，通過緩慢增加腸內(nèi)營養(yǎng)速率、補(bǔ)充維生素B1及磷酸鹽等措施降低風(fēng)險。特殊疾病營養(yǎng)調(diào)整04膿毒癥代謝調(diào)節(jié)01膿毒癥患者因全身炎癥反應(yīng)處于高分解代謝狀態(tài)，需提供高熱量（25-30kcal/kg/d）及高蛋白（1.5-2.0g/kg/d）支持，以糾正負(fù)氮平衡并減少肌肉消耗。優(yōu)先選擇易吸收的短肽或氨基酸配方，降低腸道負(fù)擔(dān)。高代謝狀態(tài)管理02膿毒癥常伴隨應(yīng)激性高血糖，需嚴(yán)格監(jiān)測血糖并維持目標(biāo)范圍（6.1-8.3mmol/L）。建議采用低糖指數(shù)碳水化合物，并搭配胰島素治療以減少感染風(fēng)險。血糖控制與胰島素抵抗應(yīng)對03補(bǔ)充ω-3多不飽和脂肪酸（如魚油）、谷氨酰胺及抗氧化劑（維生素C/E），以調(diào)節(jié)過度炎癥反應(yīng)，改善內(nèi)皮功能及免疫功能?？寡着c免疫營養(yǎng)支持創(chuàng)傷患者蛋白強(qiáng)化支鏈氨基酸（BCAA）補(bǔ)充創(chuàng)傷后肌肉蛋白分解加速，需額外補(bǔ)充亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸，以抑制蛋白水解并促進(jìn)合成代謝，推薦占總蛋白攝入量的20%-30%。03微量營養(yǎng)素協(xié)同作用增加鋅、銅、維生素A/C的供給，以支持膠原合成和抗氧化防御。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者需靜脈補(bǔ)充硒（100-200μg/d）以降低多器官衰竭風(fēng)險。0201階段性蛋白需求調(diào)整創(chuàng)傷急性期（72小時內(nèi)）需提供1.2-1.5g/kg/d蛋白質(zhì)以減輕分解代謝；恢復(fù)期增至1.5-2.5g/kg/d，促進(jìn)傷口愈合與組織修復(fù)。優(yōu)先使用乳清蛋白等生物價高的優(yōu)質(zhì)蛋白源。急性腎損傷（AKI）的氮質(zhì)控制AKI非透析期需限制蛋白攝入（0.6-1.0g/kg/d），以減輕尿毒癥癥狀；透析患者增至1.2-1.4g/kg/d，補(bǔ)償透析丟失的氨基酸。優(yōu)選富含必需氨基酸的腎病專用配方。電解質(zhì)與液體精準(zhǔn)管理嚴(yán)格限制鉀（<2g/d）、磷（800-1000mg/d）及鈉（2-3g/d）攝入，避免高鉀血癥或水鈉潴留。采用低磷結(jié)合劑（如碳酸鑭）并監(jiān)測血鈣水平。能量密度與脂質(zhì)調(diào)整提供充足非蛋白熱量（30-35kcal/kg/d），以脂肪供能為主（占35%-40%），選擇中鏈甘油三酯（MCT）以減少脂代謝紊亂風(fēng)險。慢性腎衰患者需補(bǔ)充水溶性維生素（B族、葉酸）以糾正缺乏。腎功能衰竭配方優(yōu)化并發(fā)癥預(yù)防與管理05再喂養(yǎng)綜合征防控重點監(jiān)測血磷、血鉀、血鎂濃度，在營養(yǎng)支持前48小時開始補(bǔ)充電解質(zhì)，若血清磷<0.65mmol/L需靜脈補(bǔ)充磷酸鹽制劑。密切監(jiān)測電解質(zhì)水平

0104

03

02

采用高能量密度營養(yǎng)配方（如1.5-2kcal/ml），控制總液體入量在30ml/kg/d以內(nèi)，避免容量超負(fù)荷引發(fā)心功能不全。液體負(fù)荷管理對于長期禁食或嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者，需采用階梯式熱量遞增方案，初始熱量控制在15-20kcal/kg/d，逐步增加至目標(biāo)量，避免電解質(zhì)急劇波動。漸進(jìn)式營養(yǎng)支持在啟動營養(yǎng)支持前至少2小時給予100-300mg硫胺素靜脈輸注，預(yù)防因糖代謝重啟導(dǎo)致的Wernicke腦病風(fēng)險。維生素B1預(yù)補(bǔ)充胃腸不耐受對策喂養(yǎng)速度分級調(diào)控初始輸注速率20-30ml/h，每8-12小時評估胃殘余量，若<250ml可遞增20ml/h，采用帶加溫功能的喂養(yǎng)泵維持恒溫輸注。02040301喂養(yǎng)體位優(yōu)化保持床頭抬高30-45度，喂養(yǎng)后維持該體位至少1小時，聯(lián)合腹部順時針按摩促進(jìn)腸蠕動。促胃腸動力藥物聯(lián)用對胃排空障礙者，建議靜脈使用紅霉素（3mg/kg/d）聯(lián)合甲氧氯普胺（10mgq6h），監(jiān)測QT間期變化。配方成分調(diào)整對乳糖不耐受患者改用無乳糖配方，高脂血癥患者選擇中鏈甘油三酯（MCT）占比≥50%的特殊配方。血糖波動控制要點對血糖>10mmol/L者，在排除感染等因素后，可考慮短期使用二甲雙胍（500mgq12h）改善胰島素抵抗。應(yīng)激性高血糖管理選擇含抗性淀粉的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，或添加膳食纖維（10-15g/1000kcal）延緩葡萄糖吸收。碳水化合物緩釋技術(shù)基礎(chǔ)率從0.02-0.05U/kg/h起始，配合營養(yǎng)輸注速度調(diào)整，每1-2小時監(jiān)測指尖血糖。胰島素微量泵入策略采用實時CGMS監(jiān)測，目標(biāo)血糖范圍6.1-8.3mmol/L，每小時血糖變化幅度控制在≤2.2mmol/L。動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)應(yīng)用營養(yǎng)治療監(jiān)測體系06喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率追蹤目標(biāo)熱量與蛋白質(zhì)攝入量監(jiān)測通過每日記錄患者實際攝入的熱量、蛋白質(zhì)與目標(biāo)值的差距，分析喂養(yǎng)不足或過量的原因，并動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)支持方案。需結(jié)合患者體重、疾病狀態(tài)及活動水平綜合評估。腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估監(jiān)測患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性指標(biāo)，如胃殘余量、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀，及時調(diào)整輸注速度或配方，確保營養(yǎng)有效吸收。喂養(yǎng)中斷因素分析統(tǒng)計因檢查、手術(shù)或其他醫(yī)療操作導(dǎo)致的喂養(yǎng)中斷頻率與時長，制定預(yù)防性措施（如延遲檢查時間或使用耐受性更高的營養(yǎng)制劑）以減少營養(yǎng)缺口。代謝并發(fā)癥預(yù)警密切監(jiān)測危重患者血糖水平，尤其是接受高糖營養(yǎng)支持時，需警惕胰島素抵抗引發(fā)的血糖異常升高或突發(fā)性低血糖，及時調(diào)整胰島素用量。血糖波動與高滲性昏迷風(fēng)險定期檢測血鉀、血磷、血鎂等電解質(zhì)水平，預(yù)防因快速營養(yǎng)補(bǔ)充導(dǎo)致的再喂養(yǎng)綜合征，表現(xiàn)為心律失常、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。電解質(zhì)紊亂與再喂養(yǎng)綜合征長期腸外營養(yǎng)患者需監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素及甘油三酯水平，避免因脂肪乳劑過量引發(fā)的肝臟損傷或脂肪超載綜合征。肝功能異常與脂肪超