精準(zhǔn)護(hù)理實(shí)踐臨終關(guān)懷護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我從事臨床護(hù)理工作12年，前8年在腫瘤內(nèi)科，后4年調(diào)入寧養(yǎng)院專職負(fù)責(zé)臨終關(guān)懷。這段經(jīng)歷讓我深刻意識到：當(dāng)醫(yī)學(xué)無法逆轉(zhuǎn)生命的凋零時(shí)，護(hù)理的使命便從“治愈”轉(zhuǎn)向了“照護(hù)”。記得第一次獨(dú)立負(fù)責(zé)終末期患者時(shí)，我站在病房門口反復(fù)調(diào)整呼吸——患者是位78歲的胰腺癌晚期奶奶，家屬紅著眼眶說“只要她不疼”。那時(shí)我才明白，臨終關(guān)懷不是“放棄治療”，而是用更精準(zhǔn)的護(hù)理，讓生命最后的旅程有尊嚴(yán)、少痛苦。隨著我國老齡化加?。?023年數(shù)據(jù)顯示60歲以上人口占比已超20%），惡性腫瘤、心腦血管終末期患者數(shù)量逐年攀升。傳統(tǒng)“以疾病為中心”的醫(yī)療模式逐漸向“全人照護(hù)”轉(zhuǎn)變，精準(zhǔn)護(hù)理理念的引入，正是為了回應(yīng)這一需求：通過個(gè)性化評估、動態(tài)調(diào)整方案、多維度干預(yù)，讓每一位終末期患者的生理不適被細(xì)致緩解，心理需求被深度看見，家庭支持被系統(tǒng)構(gòu)建。前言今天，我將以近期負(fù)責(zé)的一位終末期肺癌患者的全程照護(hù)為例，與大家分享精準(zhǔn)護(hù)理在臨終關(guān)懷中的實(shí)踐路徑。02病例介紹病例介紹患者李某，男，65歲，退休教師，2022年11月確診肺腺癌（IV期，胸膜、骨轉(zhuǎn)移），一線靶向治療耐藥后，2023年8月轉(zhuǎn)入我院寧養(yǎng)院。入院時(shí)主訴：“胸口像壓著塊大石頭，晚上根本躺不平，咳嗽帶血，背也疼得睡不著。”家屬補(bǔ)充：“最近半個(gè)月食欲差，只喝得下米湯，總說‘拖累你們了’。”入院評估時(shí)，我注意到李爺爺?shù)募?xì)節(jié)：握力弱（左手3級，右手2級），指甲床發(fā)紺，呼吸頻率28次/分（正常12-20次），疼痛數(shù)字評分（NRS）靜息時(shí)4分，咳嗽時(shí)7分；面部表情緊繃，回答問題簡短，目光常落在床頭的全家福上（照片里是他和老伴、女兒女婿及小外孫）。女兒張女士是中學(xué)老師，白天上課，晚上守夜，眼下青黑；老伴王阿姨63歲，有高血壓，總偷偷抹眼淚，說“他以前最精神，現(xiàn)在瘦得脫相了”。病例介紹這是典型的終末期腫瘤患者：生理癥狀多重疊加（疼痛、呼吸困難、營養(yǎng)不良），心理處于“否認(rèn)-憤怒-妥協(xié)-抑郁-接受”的波動期，家庭系統(tǒng)因照護(hù)壓力瀕臨失衡。我們的護(hù)理團(tuán)隊(duì)（包括責(zé)任護(hù)士、疼痛?？谱o(hù)士、心理護(hù)理師、社工）立即啟動了“一人一策”的精準(zhǔn)照護(hù)方案。03護(hù)理評估護(hù)理評估精準(zhǔn)護(hù)理的核心是“評估先行”。我們從生理、心理、社會支持三個(gè)維度對李爺爺進(jìn)行了系統(tǒng)評估，具體如下：生理評估癥狀評估：采用“癥狀困擾量表（ESAS）”量化評分，疼痛（7分）、呼吸困難（8分）、乏力（9分）、惡心（3分）、失眠（9分）為主要困擾。體征監(jiān)測：生命體征（T36.8℃，P102次/分，R28次/分，BP130/85mmHg）；體重較確診時(shí)下降18%（52kg→42kg），BMI16.3（重度營養(yǎng)不良）；皮膚完整性（骶尾部Ⅰ期壓瘡，雙側(cè)腳踝輕度水腫）；疼痛定位（右背部轉(zhuǎn)移灶，咳嗽時(shí)牽拉痛）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血紅蛋白92g/L（貧血），白蛋白28g/L（低蛋白血癥），D-二聚體1.2μg/mL（血栓風(fēng)險(xiǎn)）。心理評估通過“醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）”測評，焦慮得分12分（輕度焦慮），抑郁得分14分（中度抑郁）。訪談中李爺爺多次提及：“教了40年書，最后連站都站不穩(wěn)”“小外孫剛上小學(xué)，我還沒去開過家長會”；對治療態(tài)度消極：“吃藥打針都沒用了，別浪費(fèi)錢”。社會支持評估家庭結(jié)構(gòu)：核心家庭（老伴、女兒、女婿），經(jīng)濟(jì)來源為退休工資+女兒收入，醫(yī)療費(fèi)用已用去家庭存款的60%；社會資源：無宗教信仰，女兒學(xué)?？烧堥L假但影響績效，社區(qū)能提供每周2次的上門清潔服務(wù)。評估小結(jié)：李爺爺處于終末期腫瘤的“癥狀爆發(fā)期”，生理痛苦與心理失落相互加劇，家庭照護(hù)能力接近極限，需通過精準(zhǔn)干預(yù)緩解癥狀、改善情緒、支持家庭。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評估結(jié)果，我們確定了以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：急性疼痛（右背部、胸部）：與骨轉(zhuǎn)移灶壓迫神經(jīng)、腫瘤侵犯胸膜有關(guān)。氣體交換受損：與腫瘤壓迫支氣管、胸腔積液導(dǎo)致肺有效通氣面積減少有關(guān)。預(yù)感性悲哀：與意識到生命終結(jié)、無法完成家庭角色（祖父、丈夫）有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與癌性消耗、疼痛導(dǎo)致食欲減退、吞咽困難有關(guān)。家庭照護(hù)者角色緊張：與長期照護(hù)壓力、缺乏專業(yè)照護(hù)技能、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重有關(guān)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：疼痛NRS評分≤3分（靜息時(shí)），呼吸困難評分（mMRC）≤2級；每日進(jìn)食量≥300kcal（流質(zhì)/半流質(zhì)）；家庭照護(hù)者掌握翻身、拍背等基礎(chǔ)技能。長期目標(biāo)（至生命終點(diǎn)）：維持舒適體位，無新增壓瘡；情緒平穩(wěn)，能主動回憶積極人生經(jīng)歷；家庭照護(hù)者獲得情感支持，完成“角色過渡”準(zhǔn)備。精準(zhǔn)護(hù)理措施癥狀管理：多模式緩解生理痛苦疼痛護(hù)理：采用“階梯滴定法”調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。初始口服羥考酮10mgq12h，24小時(shí)后評估疼痛仍有4分（靜息），遵醫(yī)囑增量至15mgq12h；同時(shí)聯(lián)合非藥物干預(yù)：右背部轉(zhuǎn)移灶處貼敷復(fù)方南星止痛膏（中藥外治），指導(dǎo)家屬用溫毛巾（40℃）熱敷（每次15分鐘，每日3次）；咳嗽時(shí)協(xié)助按壓胸背部（用軟枕支撐），減少牽拉痛。3天后疼痛NRS降至2分（靜息），咳嗽時(shí)4分，患者反饋“能忍了，不影響迷糊一會兒”。呼吸困難管理：經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）88%-92%時(shí)，予低流量吸氧（2L/min）；指導(dǎo)“縮唇-腹式呼吸”訓(xùn)練（吸氣4秒，縮唇呼氣6秒，每日3組，每組10次）；調(diào)整體位為半坐臥位（床頭抬高45），背部墊軟枕，雙下肢下垂（減少回心血量，減輕肺淤血）；霧化吸入布地奈德+特布他林（每日2次），緩解支氣管痙攣。1周后SpO2穩(wěn)定在92%-95%，患者說“胸口沒那么悶了，能和外孫女視頻說兩句話”。精準(zhǔn)護(hù)理措施癥狀管理：多模式緩解生理痛苦營養(yǎng)支持：請營養(yǎng)科會診，制定“高能量密度流質(zhì)方案”：每日500ml瑞代（腸內(nèi)營養(yǎng)劑）+200ml自制芝麻糊（黑芝麻+核桃+牛奶）+100ml鮮榨蘋果汁（加溫至38℃）；餐前含服生姜片（3片/次）改善惡心；餐后用生理鹽水+碳酸氫鈉（1:1）漱口（預(yù)防口腔感染）。2周后體重穩(wěn)定在42kg（未繼續(xù)下降），白蛋白升至32g/L。精準(zhǔn)護(hù)理措施心理照護(hù)：讓“未完成事”被看見生命回顧療法：我準(zhǔn)備了一本空白相冊，每周固定時(shí)間陪李爺爺“翻舊賬”：“您教過最調(diào)皮的學(xué)生后來怎么樣了？”“第一次帶小外孫去公園是哪年？”他慢慢打開話匣子，說“08年帶學(xué)生去汶川支教，有個(gè)孩子現(xiàn)在在成都當(dāng)醫(yī)生”“小外孫百天照是我拍的，相機(jī)還在書房抽屜里”。我們把這些故事整理成文字，附在相冊里，他女兒后來哭著說：“爸以前總說‘沒什么可說的’，原來他藏了這么多驕傲。”家庭會議：組織李爺爺、老伴、女兒女婿一起討論“最后的心愿”。他說想“穿那件藍(lán)襯衫拍張全家福”“聽小外孫背乘法口訣”。我們聯(lián)系學(xué)校讓小外孫錄了視頻（“外公，我會背一一得一，一二得二……”），又借了便攜攝影燈，在病房布置了氣球和鮮花。拍照時(shí)他握著老伴的手，說：“這張要掛在客廳?！蹦翘熘?，他的抑郁評分降到了9分（輕度）。精準(zhǔn)護(hù)理措施家庭支持：從“獨(dú)自承擔(dān)”到“系統(tǒng)照護(hù)”照護(hù)技能培訓(xùn)：用玩偶示范翻身（每2小時(shí)1次，軸線翻身）、拍背排痰（手掌空心，從下往上）、口腔清潔（棉球蘸水，擦拭牙齦和舌面）；教王阿姨用電子血壓計(jì)（她的高血壓需要監(jiān)測），女兒學(xué)會了羥考酮的用藥記錄（劑量、時(shí)間、疼痛評分）。我開玩笑說：“你們現(xiàn)在都是‘準(zhǔn)護(hù)士’了，比我剛上班時(shí)還熟練?！苯?jīng)濟(jì)支持鏈接：聯(lián)系社工申請“腫瘤患者臨終關(guān)懷專項(xiàng)基金”，減免了部分鎮(zhèn)痛藥物費(fèi)用；協(xié)調(diào)社區(qū)將上門清潔服務(wù)增至每周4次，讓女兒能多睡會兒。張女士說：“以前覺得天要塌了，現(xiàn)在知道不是我們一家在扛?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理終末期患者身體機(jī)能衰退，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，需“早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理”。在李爺爺?shù)恼兆o(hù)中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類并發(fā)癥：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素：長期臥床、低蛋白血癥、水腫。護(hù)理措施：使用氣墊床（壓力30mmHg），每2小時(shí)翻身并記錄皮膚情況（重點(diǎn)檢查骶尾、髖部、腳踝）；用賽膚潤涂抹骨隆突處（每日2次），保持床單位干燥平整（尿墊潮濕后15分鐘內(nèi)更換）。李爺爺住院期間骶尾部Ⅰ期壓瘡未進(jìn)展，出院時(shí)皮膚完整。深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險(xiǎn)因素：活動減少、腫瘤高凝狀態(tài)（D-二聚體升高）。護(hù)理措施：每日3次被動下肢按摩（從足背向大腿根部，力度適中）；指導(dǎo)踝泵運(yùn)動（勾腳-伸腳，每組10次，每日3組）；觀察雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），若差異＞2cm立即報(bào)告醫(yī)生。李爺爺住院期間未出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛。肺部感染風(fēng)險(xiǎn)因素：咳嗽無力、長期臥床、免疫力低下。護(hù)理措施：拍背排痰（餐后1小時(shí)進(jìn)行），痰液粘稠時(shí)予霧化（生理鹽水+氨溴索）；保持病室通風(fēng)（每日2次，每次30分鐘），限制探視（家屬需戴口罩）；監(jiān)測體溫（每日4次），若＞37.5℃立即查血常規(guī)。李爺爺住院期間未出現(xiàn)發(fā)熱、膿痰。07健康教育健康教育臨終關(guān)懷的健康教育不僅針對患者，更要幫助家屬完成“角色轉(zhuǎn)換”和“哀傷準(zhǔn)備”。我們通過“一對一講解+圖文手冊+視頻演示”的方式，分階段開展教育：患者教育（以李爺爺為例）癥狀自我管理：教他用“疼痛臉譜圖”表達(dá)不適（“皺眉是3分，哭臉是7分”）；呼吸困難時(shí)如何調(diào)整呼吸（“慢慢吸氣，像聞花香那樣”）。生命意義強(qiáng)化：鼓勵他“想做什么就說，我們幫您實(shí)現(xiàn)”（后來他如愿聽了小外孫背乘法口訣）。家屬教育臨終階段生理變化：用圖示講解“臨終前72小時(shí)可能出現(xiàn)的表現(xiàn)”（如意識模糊、呼吸不規(guī)則、手腳發(fā)涼），避免家屬因“突然變化”過度恐慌。王阿姨說：“知道這是自然過程，就不會想著‘是不是我們沒照顧好’?！卑o導(dǎo)：提前告知“悲傷是正常的，可能會經(jīng)歷否認(rèn)、憤怒、自責(zé)”，推薦《好好告別》《悲傷的力量》兩本書；出院后每周電話隨訪，關(guān)注家屬情緒（張女士在父親離世3個(gè)月后說：“現(xiàn)在能笑著翻相冊了”）。資源鏈接：提供寧養(yǎng)院24小時(shí)熱線、社區(qū)心理援助電話，告知“有需要隨時(shí)找我們”。08總結(jié)總結(jié)李爺爺于2023年12月15日平靜離世，臨終前握著老伴的手說：“我沒白活，你們也別難過?！奔覍僭诜答伇砩蠈懙溃骸笆亲o(hù)士們讓他最后這段路走得有尊嚴(yán)，也讓我們學(xué)會了如何告別。