臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控對(duì)壓瘡管理課件演講人目錄01.前言07.健康教育：從“護(hù)士做”到“家屬會(huì)”03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我從事臨床護(hù)理工作15年，見過太多因壓瘡引發(fā)的無奈與遺憾——那位92歲的股骨頸骨折老太太，入院時(shí)皮膚還完好，卻因家屬忽視翻身，7天后骶尾部出現(xiàn)紫紅色淤斑；還有那位長期臥床的腦梗死患者，壓瘡深達(dá)骨面合并感染，高熱不退時(shí)家屬哭著說“早知道多學(xué)學(xué)護(hù)理”……這些場景總在提醒我：壓瘡不是“躺久了的正常現(xiàn)象”，而是可防可控的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。壓瘡，又稱壓力性損傷，是全球臨床護(hù)理的重點(diǎn)與難點(diǎn)。數(shù)據(jù)顯示，我國住院患者壓瘡發(fā)生率約為1.5%-8.6%，而ICU、神經(jīng)科等臥床患者集中的科室，發(fā)生率甚至高達(dá)20%以上。它不僅延長住院時(shí)間、增加醫(yī)療成本，更會(huì)讓患者承受疼痛、感染甚至敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控的核心，就是通過系統(tǒng)性評(píng)估、精準(zhǔn)干預(yù)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測，將壓瘡“消滅在萌芽中”。今天，我想用一個(gè)真實(shí)案例，和大家聊聊如何將風(fēng)險(xiǎn)防控理念貫穿壓瘡管理全程。02病例介紹病例介紹去年11月，我科收治了82歲的張爺爺。他因“突發(fā)左側(cè)肢體無力3天，加重伴意識(shí)模糊1小時(shí)”入院，診斷為“急性大面積腦梗死、高血壓3級(jí)（極高危）、2型糖尿病”。入院時(shí)，張爺爺GCS評(píng)分10分（睜眼2分，語言3分，運(yùn)動(dòng)5分），左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，完全依賴他人翻身，大小便失禁。接診時(shí)，我第一時(shí)間檢查了他的皮膚：骶尾部皮膚完整，無紅腫；雙側(cè)髖部皮膚菲薄，可見散在抓痕（家屬自述老人入院前因瘙癢頻繁抓撓）；雙足跟皮膚發(fā)白，壓之褪色（毛細(xì)血管反應(yīng)存在）。Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分：感覺3分（輕度受限）、潮濕3分（偶爾潮濕）、活動(dòng)2分（非常受限）、移動(dòng)2分（嚴(yán)重受限）、營養(yǎng)2分（可能不足）、摩擦力和剪切力2分（有潛在問題），總分14分——屬于“中度風(fēng)險(xiǎn)”（Braden≤18分即為風(fēng)險(xiǎn)，15-18分輕度，13-14分中度，≤12分高度）。病例介紹家屬告訴我，張爺爺入院前已在家臥床5天，因“舍不得用成人紙尿褲”一直墊著舊床單，這讓我心頭一緊：潮濕、摩擦力、營養(yǎng)不足……這些都是壓瘡的“隱形推手”。此時(shí)，一場與壓瘡的“賽跑”，正式開始了。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)張爺爺?shù)那闆r，我們從“風(fēng)險(xiǎn)因素-皮膚狀態(tài)-全身狀況”三個(gè)維度展開了系統(tǒng)評(píng)估。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估（動(dòng)態(tài)追蹤）力學(xué)因素：長期臥床導(dǎo)致局部組織持續(xù)受壓（骶尾部、髖部、足跟是“重災(zāi)區(qū)”）；患者右側(cè)肢體肌力3級(jí)，翻身時(shí)需他人協(xié)助，易產(chǎn)生剪切力（如半臥位時(shí)身體下滑對(duì)皮膚的牽拉）。01全身因素：高齡（皮膚彈性差、修復(fù)能力弱）、糖尿?。ㄖ車窠?jīng)病變導(dǎo)致感覺減退，血管病變影響局部血運(yùn)）、低蛋白血癥（入院生化提示白蛋白32g/L，正?！?5g/L）、意識(shí)模糊（無法主訴不適，無法主動(dòng)調(diào)整體位）。03局部微環(huán)境：大小便失禁導(dǎo)致皮膚長期接觸潮濕環(huán)境（pH值改變，皮膚屏障受損）；舊床單材質(zhì)粗糙，增加摩擦力（入院時(shí)雙髖部抓痕已提示皮膚脆弱）。02皮膚專項(xiàng)評(píng)估（每日4次）使用“視觸叩”三步法：觀察皮膚顏色（是否發(fā)紅、發(fā)紫）、溫度（是否皮溫升高提示炎癥）、完整性（有無破損、水皰）；觸診皮膚硬度（是否硬結(jié)）、壓之褪色反應(yīng)（30秒內(nèi)不恢復(fù)提示缺血）；檢查骨隆突處（骶尾、髖部、內(nèi)外踝、足跟）是否有隱蔽壓瘡（如深部組織損傷早期僅表現(xiàn)為持續(xù)不褪色的紅斑）。全身狀況評(píng)估（聯(lián)動(dòng)多學(xué)科）營養(yǎng)科會(huì)診：測定前白蛋白（150mg/L，正常180-400mg/L）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（1.8g/L，正常2.0-4.0g/L），提示近期營養(yǎng)攝入不足；內(nèi)分泌科調(diào)整血糖：空腹血糖11.2mmol/L（目標(biāo)7-8mmol/L），避免高血糖加重皮膚損傷；康復(fù)科評(píng)估肢體活動(dòng)：左側(cè)肢體完全癱瘓，右側(cè)肢體可小范圍移動(dòng)，制定被動(dòng)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。這場評(píng)估不是“一次性作業(yè)”，而是貫穿整個(gè)住院周期的動(dòng)態(tài)過程。比如第3天，張爺爺出現(xiàn)腹瀉（每日5-6次稀便），潮濕評(píng)分從3分降至2分，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)升至“高度”（總分13分），我們立即調(diào)整了護(hù)理方案。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們明確了5個(gè)核心護(hù)理診斷，每個(gè)診斷都對(duì)應(yīng)具體的“問題-原因-表現(xiàn)”：皮膚完整性受損（潛在）：與長期臥床、局部組織受壓有關(guān)依據(jù)：Braden評(píng)分14分（中度風(fēng)險(xiǎn)），雙足跟皮膚發(fā)白，骶尾部皮膚菲薄。有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與皮膚屏障功能減弱、大小便污染有關(guān)依據(jù)：白蛋白32g/L（低蛋白血癥降低免疫力），雙髖部抓痕伴皮膚破損（入院第2天觀察到0.5cm×0.5cm表淺破潰）。舒適度改變：與體位受限、皮膚瘙癢有關(guān)依據(jù)：患者意識(shí)模糊時(shí)仍有皺眉、肢體躁動(dòng)（家屬主訴“夜里總動(dòng)，睡不踏實(shí)”），雙髖部可見抓痕。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（家屬）：缺乏壓瘡預(yù)防及皮膚護(hù)理知識(shí)依據(jù)：家屬自述“不知道要定時(shí)翻身”“以為墊舊床單更透氣”“覺得老人抓撓是正常的”。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與意識(shí)模糊、攝入不足有關(guān)依據(jù)：白蛋白32g/L，前白蛋白150mg/L，每日經(jīng)口進(jìn)食量約300ml（鼻飼前）。這些診斷不是孤立的，而是相互關(guān)聯(lián)的：營養(yǎng)不足會(huì)削弱皮膚修復(fù)能力，加重壓瘡風(fēng)險(xiǎn)；皮膚瘙癢導(dǎo)致抓撓，破壞屏障引發(fā)感染；感染又會(huì)增加代謝消耗，進(jìn)一步惡化營養(yǎng)狀況。護(hù)理干預(yù)必須“牽一發(fā)而動(dòng)全身”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)很明確：住院期間不發(fā)生Ⅱ期及以上壓瘡；已出現(xiàn)的表淺破潰（雙髖部）1周內(nèi)愈合；家屬掌握基礎(chǔ)壓瘡預(yù)防技能。圍繞目標(biāo)，我們制定了“預(yù)防-治療-支持”三位一體的措施。預(yù)防壓瘡：從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”到“主動(dòng)阻斷”體位管理：精準(zhǔn)分壓翻身頻率：每2小時(shí)翻身1次（腹瀉期間每1小時(shí)檢查皮膚，必要時(shí)每1.5小時(shí)翻身），使用“30側(cè)臥位”（避免90側(cè)臥位導(dǎo)致髖部受壓），背部墊軟枕固定體位；輔助工具：骶尾部墊水膠體敷料（預(yù)防性使用，增加皮膚韌性），雙足跟使用泡沫敷料懸空（用棉墊墊高小腿，避免足跟直接接觸床面）；體位轉(zhuǎn)換：白天每1小時(shí)調(diào)整床頭角度（不超過30，減少剪切力），夜間保持平臥位為主，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔（避免拖、拉、拽）。皮膚護(hù)理：保持“清潔-干燥-保護(hù)”閉環(huán)清潔：每次大小便后用溫水（38-40℃）清洗，避免肥皂（堿性破壞皮膚pH），用軟毛巾輕拍吸干（禁止摩擦）；預(yù)防壓瘡：從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”到“主動(dòng)阻斷”體位管理：精準(zhǔn)分壓干燥：清洗后待皮膚完全干燥（約3分鐘），涂抹皮膚保護(hù)劑（含三甲基硅氧烷的乳液，形成保護(hù)膜）；01處理瘙癢：雙髖部抓痕處涂抹爐甘石洗劑（止癢），修剪患者指甲（家屬協(xié)助），戴棉質(zhì)手套防抓撓。02微環(huán)境管理：阻斷“潮濕-摩擦”惡性循環(huán)03更換成人紙尿褲（選擇吸收快、透氣好的品牌），每2-3小時(shí)檢查一次，潮濕后立即更換；04床單更換：使用純棉透氣床單，每日更換2次（腹瀉期間隨時(shí)更換），更換時(shí)用“卷床法”（減少皮膚與床單摩擦）。05治療已損皮膚：加速修復(fù)1針對(duì)雙髖部0.5cm×0.5cm表淺破潰（Ⅰ期壓瘡），我們采用“濕性愈合”理念：2清潔：生理鹽水沖洗創(chuàng)面（避免酒精、碘伏刺激）；4觀察：每日記錄創(chuàng)面大小、滲出液顏色（正常為少量淡黃色滲液，若變渾濁、有異味提示感染）。3覆蓋：使用水膠體敷料（如康惠爾透明貼），保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，促進(jìn)肉芽生長；全身支持：為皮膚修復(fù)“打基礎(chǔ)”營養(yǎng)干預(yù)：鼻飼飲食：每日總熱量1800kcal（按25kcal/kg計(jì)算），其中蛋白質(zhì)1.2g/kg（90g/日），添加乳清蛋白、維生素C（促進(jìn)膠原合成）；靜脈補(bǔ)充：白蛋白低于30g/L時(shí)輸注人血白蛋白（張爺爺?shù)?天復(fù)查白蛋白30g/L，輸注10g后升至33g/L）；血糖控制：使用胰島素泵，維持空腹血糖7-8mmol/L，餐后2小時(shí)≤10mmol/L（高血糖會(huì)抑制白細(xì)胞功能，延緩愈合）。多學(xué)科協(xié)作：康復(fù)科：每日2次被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)5-10次），促進(jìn)血液循環(huán)；全身支持：為皮膚修復(fù)“打基礎(chǔ)”心理科：與家屬溝通（患者意識(shí)模糊，但疼痛刺激仍有反應(yīng)），建議多與老人說話（“爺爺，我們給您翻身啦，不疼啊”），降低應(yīng)激反應(yīng)；藥劑科：避免使用激素類藥物（抑制免疫），必要時(shí)使用抗生素（如創(chuàng)面滲出增多時(shí)取分泌物培養(yǎng)，針對(duì)性用藥）。這些措施不是“紙上談兵”，而是根據(jù)患者情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。比如第4天，張爺爺骶尾部出現(xiàn)“持續(xù)不褪色紅斑”（深部組織損傷早期），我們立即增加了翻身頻率（每1.5小時(shí)一次），加用交替充氣床墊，3天后紅斑消退——這就是風(fēng)險(xiǎn)防控的“先手棋”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理壓瘡的可怕，不僅在于皮膚破損，更在于其“連鎖反應(yīng)”。我們重點(diǎn)監(jiān)測了以下3類并發(fā)癥：創(chuàng)面感染表現(xiàn)：創(chuàng)面滲出增多（＞5ml/日）、顏色變渾濁（黃綠色）、有異味（腐臭味）、周圍皮膚紅腫熱痛（皮溫升高＞2℃）、患者體溫升高（＞37.5℃）。護(hù)理：立即取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)結(jié)果使用抗生素（如金黃色葡萄球菌感染用頭孢呋辛）；加強(qiáng)創(chuàng)面清潔（用銀離子敷料抗感染）；增加營養(yǎng)（蛋白質(zhì)增至1.5g/kg）。骨髓炎（深部組織損傷）表現(xiàn)：創(chuàng)面深達(dá)皮下組織（可見脂肪組織）、骨隆突處壓痛明顯（如骶尾部按壓患者有痛苦表情）、血常規(guī)提示C反應(yīng)蛋白升高（＞10mg/L）、X線或CT顯示骨密度改變。護(hù)理：及時(shí)請(qǐng)骨科會(huì)診，必要時(shí)行清創(chuàng)手術(shù)（清除壞死組織）；使用負(fù)壓吸引裝置（VSD）促進(jìn)創(chuàng)面愈合；絕對(duì)避免患側(cè)受壓（如骶尾部感染時(shí)取側(cè)臥位或俯臥位）。低蛋白血癥加重表現(xiàn)：下肢水腫（按壓脛前皮膚有凹陷）、創(chuàng)面愈合緩慢（1周內(nèi)無縮?。?、血清白蛋白持續(xù)＜30g/L。護(hù)理：增加鼻飼蛋白質(zhì)（如添加營養(yǎng)粉）、靜脈輸注白蛋白（每周2-3次）、監(jiān)測24小時(shí)尿蛋白（排除腎臟丟失）。在張爺爺?shù)淖o(hù)理中，我們最擔(dān)心的是“感染”——他糖尿病史10年，免疫力本就低下。幸運(yùn)的是，通過嚴(yán)格的皮膚清潔、敷料更換和營養(yǎng)支持，雙髖部破潰在第6天完全愈合，骶尾部紅斑也未進(jìn)展為潰瘍。這讓我更堅(jiān)信：并發(fā)癥不是“必然結(jié)果”，而是“防控漏洞”的警示燈。07健康教育：從“護(hù)士做”到“家屬會(huì)”健康教育：從“護(hù)士做”到“家屬會(huì)”壓瘡管理的難點(diǎn)，在于“出院后”。張爺爺住院21天，我們把健康教育分成了3個(gè)階段：入院72小時(shí)：建立信任，普及“基礎(chǔ)認(rèn)知”A用通俗語言解釋壓瘡成因：“就像咱們手指被皮筋勒久了會(huì)發(fā)紫，皮膚被壓久了也會(huì)‘缺氧’，時(shí)間長了就破了。”B演示翻身技巧：“手掌托住爺爺?shù)募绾屯?，兩個(gè)人一起側(cè)移，別讓皮膚蹭床單?！盋強(qiáng)調(diào)“三及時(shí)”：及時(shí)換尿布、及時(shí)擦干凈、及時(shí)報(bào)告（“爺爺皮膚發(fā)紅超過30分鐘不退，一定要告訴護(hù)士”）。住院1周：實(shí)操訓(xùn)練，掌握“關(guān)鍵技能”翻身考核：家屬兩人一組模擬翻身，護(hù)士在旁糾正（“角度要30，不是90，墊枕要卡在腰部”）；01皮膚檢查示范：用手電筒照骨隆突處（“看這里，有沒有比周圍紅？用手指壓一下，松開后10秒內(nèi)要恢復(fù)原來顏色”）；02營養(yǎng)搭配指導(dǎo)：展示食物模型（“每天要喝2杯牛奶，吃1個(gè)雞蛋，半碗肉末，這些蛋白質(zhì)是皮膚的‘修復(fù)材料’”）。03出院前3天：制定“家庭護(hù)理計(jì)劃”工具清單：準(zhǔn)備氣墊床（家用型）、成人紙尿褲（XX品牌）、皮膚保護(hù)劑（XX乳液）、軟枕3個(gè)；日程表：“早上6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)……每2小時(shí)翻身一次，記錄皮膚情況；每天下午4點(diǎn)稱體重（體重下降＞2%要聯(lián)系醫(yī)生）”；應(yīng)急聯(lián)系：留下科室電話（“皮膚破了、發(fā)燒了，第一時(shí)間打電話，別自己涂紫藥水、牙膏”）。出院時(shí)，張爺爺?shù)呐畠豪业氖终f：“以前覺得護(hù)理就是‘擦身子、喂飯’，現(xiàn)在才知道，翻個(gè)身都有這么多講究?！边@讓我明白：健康教育不是“說教”，而是“把專業(yè)變成家屬能操作的‘說明書’”。08總結(jié)總結(jié)回顧張爺爺?shù)淖o(hù)理歷程，我最深的感悟是：壓瘡管理的核心，是“風(fēng)險(xiǎn)防控”——不是等皮膚破了再處理，而是從入院那一刻起，就用系統(tǒng)評(píng)估識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，用精準(zhǔn)措施阻斷鏈條，用動(dòng)態(tài)監(jiān)測調(diào)整方