外科學(xué)總論凍傷的防護措施課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名在急診科工作十余年的外科護理人員，我對冬季的“低溫傷害”始終保持著高度敏感。記得去年12月，科室連續(xù)接診了3例凍傷患者：一位是清掃積雪時忘記戴手套的環(huán)衛(wèi)工人，雙手背出現(xiàn)紫斑；一位是登山愛好者因迷路在-15℃環(huán)境中滯留4小時，雙足腫脹發(fā)黑；還有一位獨居老人因暖氣故障，下肢長時間接觸冰冷地板，小腿皮膚硬如冰塊……這些真實的案例讓我深刻意識到：凍傷絕非“凍紅了、搓搓就好”的小事，它是低溫環(huán)境下最常見的外科急癥，若處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致肢體壞死、感染性休克，甚至危及生命。在我國北方地區(qū)，冬季平均氣溫低于0℃的時長超過4個月，戶外作業(yè)人員、登山愛好者、獨居老人等群體都是凍傷的高危人群。而隨著“冰雪經(jīng)濟”的興起，南方地區(qū)因缺乏低溫防護經(jīng)驗導(dǎo)致的凍傷病例也逐年增加。今天，我想結(jié)合臨床實踐，從一例典型凍傷患者的救治過程出發(fā)，系統(tǒng)梳理凍傷的防護要點，希望能為同行們提供參考，更希望能通過科普減少凍傷的發(fā)生。02病例介紹病例介紹2023年1月12日，我們接診了27歲的患者王XX，男性，戶外登山愛好者。主訴：“雙足疼痛、麻木12小時，加重伴腫脹4小時”。據(jù)患者自述，1月11日上午他與隊友攀登長白山某未開發(fā)路線，因天氣突變（氣溫驟降至-20℃，風(fēng)速8級），隊伍迷路后失散。他獨自在雪地中行走約6小時，期間未進食，僅穿單層登山鞋（未配保暖鞋套）、薄羊毛襪。當(dāng)晚8點被救援時，雙足已完全失去知覺，皮膚呈青灰色，觸之冰涼如石。入院時查體：T35.2℃（肛溫），P58次/分，R16次/分，BP98/60mmHg；意識清楚，面色蒼白，雙足（從踝關(guān)節(jié)以下）皮膚蒼白-青紫色，皮溫低于肘溫10℃以上，按壓無回彈；足背動脈未觸及，趾關(guān)節(jié)僵硬，無法主動活動；雙小腿皮膚輕度發(fā)紅，觸痛（+）。輔助檢查：血常規(guī)提示W(wǎng)BC12.3×10?/L（應(yīng)激性升高），凝血功能正常，肌酸激酶（CK）450U/L（提示肌肉損傷），足部X線未見骨折。病例介紹初步診斷：雙足Ⅲ度凍傷（根據(jù)美國凍傷分度標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ度凍傷累及全層皮膚及皮下組織），低體溫癥（輕度）。03護理評估護理評估面對凍傷患者，護理評估需要從“環(huán)境-個體-損傷”三個維度展開，既要明確凍傷的嚴(yán)重程度，也要識別潛在的全身風(fēng)險。結(jié)合王XX的病例，我們的評估過程如下：病史采集致傷環(huán)境：重點詢問低溫暴露時長（6小時）、環(huán)境溫度（-20℃）、風(fēng)速（高風(fēng)速加速熱量流失）、是否接觸潮濕（雪地行走導(dǎo)致鞋襪浸濕，濕冷比干冷更易凍傷）。個體防護：檢查患者衣物（單層鞋、薄襪）、是否使用保暖裝備（無暖寶寶、加熱鞋墊）、是否有進食（未進食導(dǎo)致能量儲備不足）。既往史：患者無糖尿病、雷諾病等影響外周循環(huán)的疾病，無吸煙史（吸煙會加重血管痙攣）。身體評估局部評估：遵循“視-觸-叩-聽”順序。視診見雙足皮膚蒼白-青紫色，界限不清（提示損傷范圍未完全顯現(xiàn)）；觸診皮溫極低，按壓無充血反應(yīng)（毛細血管損傷）；被動活動趾關(guān)節(jié)時患者自述“像掰冰塊”（組織凍結(jié)）；未聞及捻發(fā)音（排除氣性壞疽）。全身評估：低體溫（35.2℃）、心率減慢（代償性）、血壓偏低（有效循環(huán)不足），無寒戰(zhàn)（重度低體溫時寒戰(zhàn)停止，輕度低體溫仍有寒戰(zhàn)，但本例因長時間暴露，寒戰(zhàn)已減弱）。輔助檢查解讀肌酸激酶（CK）升高提示肌肉細胞損傷，需警惕肌紅蛋白尿（可能引發(fā)急性腎損傷）；血常規(guī)白細胞升高為應(yīng)激反應(yīng)，需動態(tài)監(jiān)測（若持續(xù)升高需警惕感染）；足部X線排除骨折，避免誤診為外傷。通過評估，我們明確了患者的核心問題：局部組織凍結(jié)導(dǎo)致血管、神經(jīng)損傷，全身因熱量流失出現(xiàn)低體溫及循環(huán)功能障礙，需優(yōu)先復(fù)溫、改善循環(huán)，同時預(yù)防并發(fā)癥。04護理診斷護理診斷潛在并發(fā)癥：筋膜間隔綜合征（與凍傷后組織水腫、筋膜腔內(nèi)壓力升高有關(guān)）：足背腫脹進行性加重，趾端感覺減退。05皮膚完整性受損（與低溫導(dǎo)致組織細胞損傷、血管痙攣有關(guān)）：雙足皮膚青紫色，觸痛（+），存在Ⅲ度凍傷創(chuàng)面風(fēng)險。03基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，我們?yōu)榛颊咧贫艘韵伦o理診斷：01急性疼痛（與組織缺血、復(fù)溫后炎癥反應(yīng)有關(guān)）：患者自述“足背像被火燒”（復(fù)溫后疼痛常較凍結(jié)期更劇烈）。04體溫過低（與長時間低溫暴露、熱量流失過多有關(guān)）：肛溫35.2℃，皮膚濕冷，寒戰(zhàn)減弱。02護理診斷知識缺乏（缺乏低溫環(huán)境下的防護及自救知識）：患者未使用專業(yè)保暖裝備，對“濕冷加速凍傷”認(rèn)知不足。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對護理診斷，我們制定了“分階段、個體化”的護理目標(biāo)與措施，核心是“先救全身，再治局部；先保生命，再保功能”。1.短期目標(biāo)（24小時內(nèi)）：肛溫回升至36.0℃以上；雙足皮溫接近正常（≥32℃）；疼痛評分（NRS）≤4分。措施：復(fù)溫護理：全身復(fù)溫優(yōu)先于局部復(fù)溫（避免局部快速復(fù)溫導(dǎo)致“復(fù)溫性休克”）。環(huán)境復(fù)溫：將患者轉(zhuǎn)入25-28℃溫箱，脫去濕冷衣物（動作輕柔，避免撕扯皮膚），覆蓋保暖毛毯（禁用熱水袋直接接觸皮膚，以免燙傷）。護理目標(biāo)與措施核心復(fù)溫：經(jīng)鼻胃管灌入40℃溫糖水（500ml，每小時1次），靜脈輸注37℃生理鹽水（1000ml，維持循環(huán)）。局部復(fù)溫：待肛溫≥35.5℃后，開始雙足復(fù)溫。使用37-40℃溫水（水溫計監(jiān)測）浸泡，水位超過踝關(guān)節(jié)，每次20-30分鐘（復(fù)溫時間過長可能加重水腫），期間持續(xù)攪拌溫水保持恒溫。復(fù)溫過程中患者主訴“從麻木到刺痛再到灼燒感”，這是神經(jīng)末梢恢復(fù)的表現(xiàn)，需及時安撫：“這說明血液在重新流動，是好現(xiàn)象?！碧弁垂芾恚簭?fù)溫后疼痛是常見問題，我們采用“藥物+非藥物”聯(lián)合方案。藥物方面，靜脈注射酮咯酸30mg（非甾體抗炎藥，抑制前列腺素合成），4小時后口服塞來昔布200mg；非藥物方面，抬高雙足（高于心臟15cm）減輕水腫，播放輕音樂分散注意力，指導(dǎo)患者做深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒）。護理目標(biāo)與措施2.中期目標(biāo)（3-7天）：雙足創(chuàng)面無感染（局部無紅腫熱痛，WBC≤10×10?/L）；足背動脈搏動可觸及，趾端毛細血管充盈時間≤2秒；患者掌握凍傷防護的核心要點。措施：創(chuàng)面護理：復(fù)溫后24小時，雙足皮膚出現(xiàn)水皰（直徑0.5-2cm，張力高），遵醫(yī)囑用無菌注射器低位抽吸皰液（保留皰皮覆蓋創(chuàng)面），碘伏消毒后覆蓋含銀離子敷料（抗菌、吸收滲液）。每日觀察創(chuàng)面：若滲出增多、有異味，提示感染，需取分泌物培養(yǎng)；若皮膚由紫轉(zhuǎn)紅（“潮紅斑”），是血運恢復(fù)的標(biāo)志。護理目標(biāo)與措施循環(huán)改善：使用低分子右旋糖酐500ml靜滴（降低血液黏稠度），口服硝苯地平10mgtid（擴張外周血管）。每2小時檢查足背動脈（從無到弱到清晰）、趾端顏色（從紫到粉）、溫度（每小時升高1-2℃），并記錄“毛細血管充盈試驗”結(jié)果（按壓趾腹，松開后2秒內(nèi)恢復(fù)紅潤為正常）。健康教育早期介入：利用換藥時間，用模型講解“凍傷三要素”——低溫、潮濕、靜止（長時間不動），指導(dǎo)患者回憶“哪些行為加重了凍傷”（如濕襪未更換、未活動足部促進循環(huán)）。護理目標(biāo)與措施3.長期目標(biāo)（2周-1個月）：雙足功能基本恢復(fù)（能完成背屈、跖屈動作）；患者制定個性化的戶外低溫防護方案。措施：康復(fù)訓(xùn)練：創(chuàng)面結(jié)痂后（約7-10天），開始被動活動趾關(guān)節(jié)（每日3次，每次5分鐘），逐漸過渡到主動訓(xùn)練（如用腳趾夾毛巾）；2周后使用氣壓治療儀（從足到小腿加壓，促進淋巴回流）。方案制定：與患者共同設(shè)計下次登山的防護清單：裝備：防水登山鞋+羊毛襪+發(fā)熱鞋墊，外層穿防風(fēng)褲（避免褲腳灌雪）；行為：每30分鐘原地踏步5分鐘，隨身攜帶高熱量食物（巧克力、堅果）；預(yù)警：若足部持續(xù)麻木超過10分鐘，立即停止前進，原地生火取暖。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理凍傷的并發(fā)癥往往“隱匿性強、進展迅速”，需24小時動態(tài)監(jiān)測。結(jié)合王XX的治療過程，我們重點關(guān)注以下并發(fā)癥：感染觀察要點：創(chuàng)面滲出增多（從清亮到渾濁）、局部紅腫范圍擴大（超過創(chuàng)面邊緣2cm）、患者體溫＞38.5℃、WBC＞15×10?/L。護理措施：嚴(yán)格無菌操作（換藥前手消毒、鋪無菌巾），滲出多的創(chuàng)面改用藻酸鹽敷料（吸收能力是普通紗布的20倍）；若培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，遵醫(yī)囑局部涂抹莫匹羅星軟膏，全身使用頭孢呋辛。筋膜間隔綜合征觀察要點：足背腫脹進行性加重（周徑每小時增加0.5cm）、被動牽拉趾關(guān)節(jié)時劇痛（“牽拉痛”是典型體征）、趾端感覺減退（患者自述“像戴了厚手套”）。護理措施：立即報告醫(yī)生，協(xié)助行筋膜切開減壓術(shù)（需在腫脹高峰前完成，通常在復(fù)溫后24-48小時）；術(shù)后保持切口開放，用凡士林紗布覆蓋，避免加壓包扎。肢體壞死觀察要點：皮膚由紅轉(zhuǎn)黑（“干性壞疽”）、出現(xiàn)分界線（壞死組織與存活組織的明確界限）、遠端動脈搏動消失。護理措施：壞死早期（1周內(nèi)）可嘗試高壓氧治療（提高組織氧分壓）；若分界線形成（約2-3周），需配合醫(yī)生制定截肢方案（盡量保留足弓功能），同時做好心理護理：“雖然要失去部分腳趾，但保住了踝關(guān)節(jié)，以后還能正常行走?！痹谕鮔X的治療中，我們通過每小時監(jiān)測足背周徑、每日評估感覺變化，及時發(fā)現(xiàn)了輕度筋膜間隔綜合征（足背周徑4小時內(nèi)增加2cm），配合醫(yī)生行小切口減壓后，腫脹逐漸消退，最終避免了截肢。07健康教育健康教育“預(yù)防比治療更重要”——這是凍傷護理中我反復(fù)強調(diào)的理念。針對不同人群，健康教育需“精準(zhǔn)施策”：戶外工作者（如環(huán)衛(wèi)工人、建筑工人）裝備指導(dǎo)：選擇“三層穿衣法”——內(nèi)層吸汗（速干衣）、中層保暖（抓絨/羊毛）、外層防風(fēng)防水（沖鋒衣）；鞋子需選比平時大1碼（避免擠壓影響循環(huán)），搭配厚羊毛襪（每天更換2次）；手套選“分指+防風(fēng)”款（五指分開更靈活，外層加戴防雪手套）。行為指導(dǎo)：每1小時活動5分鐘（搓手、跺腳、甩臂）；隨身攜帶保溫杯（熱姜茶比熱水更能促進末梢循環(huán)）；避免在風(fēng)口長時間停留（風(fēng)速每增加1級，體感溫度降低2℃）。登山/滑雪愛好者風(fēng)險評估：出發(fā)前查看“風(fēng)寒指數(shù)”（如氣溫-10℃+風(fēng)速10m/s，體感溫度-25℃），避免在風(fēng)寒指數(shù)＜-20℃時挑戰(zhàn)未開發(fā)路線；自救技能：迷路時優(yōu)先尋找背風(fēng)處（如山洞、雪洞），用雪塊堆砌擋風(fēng)墻；若出現(xiàn)“手指無法握拳”“足尖針刺感消失”，立即停止前進，用體熱復(fù)溫（將手放腋下，足貼腹部）。老年及慢性病患者居家防護：冬季室溫保持在18-22℃（低于16℃易誘發(fā)低體溫）；避免長時間坐臥（每30分鐘起身活動）；睡前用40℃溫水泡腳（糖尿病患者水溫≤37℃，避免燙傷）；預(yù)警信號：家屬需關(guān)注老人“異常安靜”（低體溫可能表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍），觸摸四肢末端（若冰涼且按壓無血色，立即就醫(yī)）。每次給患者做健康教育時，我都會用王XX的案例總結(jié)：“他的幸運在于及時被救援，更在于后續(xù)治療中我們抓住了復(fù)溫的黃金時間（凍傷后6小時內(nèi)復(fù)溫效果最佳）。但不是每個人都有這樣的運氣——預(yù)防，永遠是最有效的防護?！?8總結(jié)總結(jié)從王XX的救治到無數(shù)凍傷病例的護理，我深刻體會到：凍傷是“可防、可治，但不可輕視”的外科急癥。它的發(fā)生是環(huán)境、個體、防護行為共同作用的結(jié)果，而護理的核心是“早識別、早復(fù)溫、早干預(yù)”。作為醫(yī)護