遠(yuǎn)程護(hù)理急診科護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在急診科摸爬滾打了12年的老護(hù)士，我常說：“急診科的時(shí)間不是以分鐘計(jì)，是以秒計(jì)的?！睆那?，我們守著搶救室的儀器，盯著墻上的掛鐘，看著患者從救護(hù)車抬下來時(shí)蒼白的臉；現(xiàn)在，我的手機(jī)屏上多了幾個(gè)跳動(dòng)的窗口——那是社區(qū)、養(yǎng)老院甚至患者家中傳來的實(shí)時(shí)畫面，心電圖波形像綠色的波浪，血氧數(shù)值在屏幕右下角閃爍，患者的喘息聲通過麥克風(fēng)清晰可聞。這就是遠(yuǎn)程護(hù)理，正悄悄重塑著急診科的“戰(zhàn)場(chǎng)”。記得三年前，科里第一次引入遠(yuǎn)程護(hù)理系統(tǒng)時(shí)，老護(hù)士長還皺著眉說：“隔著屏幕能看出什么？患者疼得直打滾，你連他額頭的汗都摸不著?！笨扇ツ甓斓囊粋€(gè)深夜，一位獨(dú)居老人在家突發(fā)胸痛，女兒在外地通過遠(yuǎn)程平臺(tái)聯(lián)系到我們時(shí)，我們不僅通過攝像頭看到老人蜷縮在沙發(fā)上的姿勢(shì)，通過智能手環(huán)讀到了他85次/分的異常心率（他平時(shí)基礎(chǔ)心率60次/分），還遠(yuǎn)程指導(dǎo)他舌下含服硝酸甘油，同時(shí)通知120直接去他家——等救護(hù)車到的時(shí)候，老人已經(jīng)能說出“好多了”，而放在以前，他可能還在等鄰居發(fā)現(xiàn)，或者自己硬撐著撥120。前言這就是遠(yuǎn)程護(hù)理的意義：它不是取代現(xiàn)場(chǎng)急救，而是把急診科的“觸角”延伸到了患者身邊，讓“黃金救治時(shí)間”從患者到達(dá)醫(yī)院的那一刻，提前到了他出現(xiàn)癥狀的第一秒。今天，我就以一個(gè)真實(shí)的病例為線索，和大家聊聊遠(yuǎn)程護(hù)理在急診科的應(yīng)用。02病例介紹病例介紹2023年9月15日，周六，晚7點(diǎn)45分。我的手機(jī)突然震動(dòng)，遠(yuǎn)程護(hù)理平臺(tái)彈出一條紅色預(yù)警：“患者張某某，男，68歲，高血壓病史10年，糖尿病史5年，當(dāng)前主訴‘胸骨后壓榨性疼痛20分鐘’，家屬已通過家庭端設(shè)備連接?！?2我立刻切換界面，查看智能設(shè)備傳輸?shù)臄?shù)據(jù)：血壓165/100mmHg（平時(shí)控制在140/90左右），心率112次/分（平時(shí)靜息心率70-80），血氧飽和度93%（正常應(yīng)≥95%）。遠(yuǎn)程心電圖顯示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV——典型的下壁心肌缺血表現(xiàn)。3我迅速點(diǎn)開視頻，畫面里是一間亮著暖光的客廳，老人斜靠在雙人沙發(fā)上，右手攥著胸口的睡衣，左臉貼著沙發(fā)墊，呼吸急促，能聽見明顯的“呼哧呼哧”聲。他的老伴舉著手機(jī)，聲音發(fā)顫：“護(hù)士同志，他說疼得像有人踩胸口，含了一片硝酸甘油，可都十分鐘了還沒緩過來！”病例介紹“阿姨，您先把手機(jī)放在茶幾上，讓叔叔平躺著，頭稍微墊高?！蔽乙贿呎f，一邊在系統(tǒng)里勾選“急性冠脈綜合征待排”，點(diǎn)擊“啟動(dòng)急診綠色通道”。30秒后，急診科值班醫(yī)生的對(duì)話框彈出：“已準(zhǔn)備床單元，心肌酶譜、床旁心電圖備用，120車5分鐘后到患者家?！?20到達(dá)時(shí)，我通過車載攝像頭看到醫(yī)護(hù)人員為老人戴上了心電監(jiān)護(hù)，建立了靜脈通路。20分鐘后，老人被推進(jìn)我們科時(shí)，血壓已降至140/90，心率98次/分，疼痛評(píng)分從最初的8分（NRS量表）降到了5分——這比過去同類患者到達(dá)時(shí)的平均狀態(tài)好了不少。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估這個(gè)病例里，遠(yuǎn)程護(hù)理的核心作用就體現(xiàn)在“動(dòng)態(tài)、多維度的實(shí)時(shí)評(píng)估”上。傳統(tǒng)急診科評(píng)估依賴患者到達(dá)后的“一次性查體”，而遠(yuǎn)程護(hù)理讓我們能從患者出現(xiàn)癥狀開始，就收集“時(shí)間線數(shù)據(jù)”，這對(duì)判斷病情進(jìn)展至關(guān)重要。主觀資料評(píng)估癥狀描述：通過視頻對(duì)話，我直接獲取了患者主訴：“疼得像塊大石頭壓著，從胸口往嗓子眼里竄，左胳膊也發(fā)麻?！边@種“壓榨性疼痛+放射痛”是典型的心絞痛/心梗表現(xiàn)，比家屬轉(zhuǎn)述更準(zhǔn)確。01疼痛評(píng)分：遠(yuǎn)程指導(dǎo)家屬使用NRS數(shù)字評(píng)分量表（0-10分），患者自己指著“8”說：“從來沒這么疼過?！?1病史與用藥：老伴補(bǔ)充了關(guān)鍵信息：“他今天下午沒按時(shí)吃降壓藥，說‘就一頓沒事’?！边@提示我們，患者的血壓波動(dòng)可能與漏服藥有關(guān)，也為后續(xù)健康教育提供了切入點(diǎn)。01客觀資料評(píng)估1生命體征監(jiān)測(cè)：智能手環(huán)每30秒自動(dòng)上傳一次數(shù)據(jù)，形成了一條清晰的趨勢(shì)圖——疼痛發(fā)作后10分鐘，血壓從平時(shí)的140/90升至165/100，心率從70升至112，這符合“疼痛-應(yīng)激-交感神經(jīng)興奮”的病理生理過程。2遠(yuǎn)程心電圖判讀：家庭端的單導(dǎo)心電圖儀雖不如院內(nèi)12導(dǎo)精準(zhǔn)，但ST段抬高的動(dòng)態(tài)變化（20分鐘內(nèi)從0.1mV升至0.2mV）已經(jīng)足夠預(yù)警心肌缺血加重。3視診與體貌觀察：視頻中，老人面色蒼白、口唇輕度發(fā)紺、額頭有細(xì)密汗珠，這些體征是“缺氧”和“疼痛應(yīng)激”的直觀表現(xiàn)，比單純看數(shù)值更有溫度。評(píng)估的關(guān)鍵價(jià)值傳統(tǒng)評(píng)估是“斷點(diǎn)”，遠(yuǎn)程評(píng)估是“連線”。我們不僅知道患者“現(xiàn)在怎樣”，更知道“他是怎么變成這樣的”——比如，從疼痛開始到聯(lián)系我們的20分鐘里，他嘗試過含服硝酸甘油但效果不佳，這提示可能不是普通心絞痛，而是心肌梗死前兆，需要更快的救治。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出4個(gè)主要的護(hù)理診斷，每個(gè)都緊扣“遠(yuǎn)程護(hù)理”的干預(yù)點(diǎn)：急性疼痛與心肌缺血缺氧有關(guān)依據(jù)：患者主訴胸骨后壓榨性疼痛，NRS評(píng)分8分；遠(yuǎn)程心電圖ST段抬高；血壓、心率升高（應(yīng)激反應(yīng)）。01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（二）潛在并發(fā)癥：心律失常/心源性休克與心肌缺血導(dǎo)致的電活動(dòng)紊亂、泵功能下降有關(guān)02依據(jù)：下壁心肌梗死易累及房室結(jié)，且患者存在糖尿?。ㄗ灾魃窠?jīng)病變風(fēng)險(xiǎn)高）；遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)顯示心率持續(xù)＞100次/分，提示代償性心動(dòng)過速。（三）焦慮與突發(fā)劇烈疼痛、疾病不確定性及對(duì)遠(yuǎn)程護(hù)理的陌生感有關(guān)03依據(jù)：老伴反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)死”“你們真的能看到嗎”；患者眼神焦慮，頻繁吞咽（應(yīng)激性反應(yīng)）。（四）知識(shí)缺乏（特定疾?。┡c未規(guī)律服用降壓藥、缺乏急性胸痛自我管理知識(shí)有關(guān)04依據(jù)：家屬主訴“漏服降壓藥”；患者對(duì)“胸痛超過15分鐘需立即就醫(yī)”無明確認(rèn)知。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施遠(yuǎn)程護(hù)理的優(yōu)勢(shì)在于“同步性”——我們?cè)谠u(píng)估的同時(shí)，就能啟動(dòng)干預(yù)，目標(biāo)與措施幾乎是“邊評(píng)估邊實(shí)施”的。針對(duì)“急性疼痛”的目標(biāo)與措施目標(biāo)：30分鐘內(nèi)疼痛評(píng)分降至≤3分，心電圖ST段回落≥50%。措施：遠(yuǎn)程指導(dǎo)用藥：通過視頻確認(rèn)患者舌下含服硝酸甘油（0.5mg）的正確方法（“把藥放在舌頭下面，不要咽下去”），并提醒“5分鐘后如果沒緩解，可以再含一片，最多3片”。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)效果：每5分鐘通過視頻詢問“疼痛有沒有減輕一點(diǎn)？”，同時(shí)觀察血壓變化（含藥后血壓從165/100降至150/95，提示藥物起效但未完全控制）。提前聯(lián)系院內(nèi)：告知急診科準(zhǔn)備嗎啡（備用鎮(zhèn)痛藥物），避免患者到達(dá)后等待用藥。針對(duì)“潛在并發(fā)癥”的目標(biāo)與措施目標(biāo)：住院期間不發(fā)生惡性心律失常（如室顫）或休克，早期識(shí)別先兆癥狀。措施：遠(yuǎn)程持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：通過家庭端設(shè)備每2分鐘自動(dòng)上傳心電圖片段，重點(diǎn)觀察是否出現(xiàn)室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯等。本例中，我們發(fā)現(xiàn)患者在疼痛加重時(shí)出現(xiàn)2次室性早搏（每小時(shí)＜5次），及時(shí)通過視頻提醒120醫(yī)護(hù)人員“注意心電變化，準(zhǔn)備利多卡因”。容量狀態(tài)評(píng)估：遠(yuǎn)程指導(dǎo)家屬用手指按壓患者小腿（無明顯水腫），詢問“今天尿量正常嗎？”（老伴說“和平時(shí)差不多”），排除低血容量風(fēng)險(xiǎn)。轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)測(cè)：通過車載遠(yuǎn)程設(shè)備，持續(xù)跟蹤血氧（維持在93%-95%）、心率（從112降至100），發(fā)現(xiàn)異常立即與司機(jī)溝通“加速行駛”。針對(duì)“焦慮”的目標(biāo)與措施目標(biāo)：10分鐘內(nèi)患者及家屬情緒平復(fù)，能配合護(hù)理指導(dǎo)。措施：建立信任關(guān)系：我全程用方言和老伴交流（他們是本地人），“阿姨，您別慌，我們盯著屏幕呢，和在您家一樣清楚?！边@種“本土化”溝通比生硬的“專業(yè)用語”更能緩解焦慮。可視化告知流程：通過視頻指向墻上的鐘表：“現(xiàn)在7點(diǎn)50分，120車5分鐘到，您數(shù)著秒，車到了我們跟著上車，一直陪您到醫(yī)院?！泵鞔_的時(shí)間節(jié)點(diǎn)能減少“未知感”。家屬參與安撫：讓老伴握住患者的手：“叔叔，您看阿姨陪著呢，我們也陪著呢，疼會(huì)慢慢好的?！敝w接觸+遠(yuǎn)程支持，雙管齊下。針對(duì)“知識(shí)缺乏”的目標(biāo)與措施目標(biāo)：患者及家屬出院前掌握“急性胸痛5分鐘自救法”“降壓藥漏服處理原則”。措施：遠(yuǎn)程預(yù)教育：在等待120的10分鐘里，我穿插著說：“阿姨，等叔叔好了，您記著，以后降壓藥要是漏了，當(dāng)天想起來就補(bǔ)上，第二天就別補(bǔ)了，不然容易低血壓?！卑呀逃谌爰本冗^程，記憶更深刻。制定隨訪計(jì)劃：患者入院后，我們通過遠(yuǎn)程平臺(tái)發(fā)送了圖文版“胸痛自救指南”，并預(yù)約了3天后的視頻隨訪，專門講解用藥和監(jiān)測(cè)要點(diǎn)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急診科的遠(yuǎn)程護(hù)理，最考驗(yàn)的是“預(yù)警能力”——很多并發(fā)癥在發(fā)生前會(huì)有細(xì)微的“信號(hào)”，遠(yuǎn)程設(shè)備能把這些信號(hào)“放大”。心律失常的觀察與護(hù)理下壁心?；颊咭壮霈F(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。本例中，患者入院后2小時(shí)，遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)突然提示“心率48次/分”（之前維持在80-90），PR間期延長至0.24秒（正常0.12-0.20）。我們立即通過病房內(nèi)的遠(yuǎn)程終端聯(lián)系管床護(hù)士：“注意觀察患者意識(shí)，準(zhǔn)備阿托品，必要時(shí)臨時(shí)起搏?！毙疫\(yùn)的是，患者只是一度房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)補(bǔ)液、改善心肌供血后，心率逐漸回升至65次/分。關(guān)鍵經(jīng)驗(yàn)：遠(yuǎn)程護(hù)理的“多設(shè)備聯(lián)動(dòng)”很重要——病房的監(jiān)護(hù)儀、患者的智能手環(huán)、護(hù)士的手機(jī)終端同時(shí)報(bào)警，確保無遺漏。心源性休克的觀察與護(hù)理休克的早期表現(xiàn)是血壓下降、尿量減少、意識(shí)模糊。我們通過遠(yuǎn)程平臺(tái)設(shè)置了“血壓＜90/60mmHg”“血氧＜90%”的自動(dòng)預(yù)警。有一次，一位類似病例的患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中血壓突然降至85/50，遠(yuǎn)程護(hù)士立即指導(dǎo)司機(jī)“打開應(yīng)急燈，優(yōu)先通行”，同時(shí)通知急診科準(zhǔn)備多巴胺，患者到達(dá)后5分鐘內(nèi)就用上了升壓藥，避免了休克進(jìn)展。心理并發(fā)癥的觀察與護(hù)理很多患者對(duì)“遠(yuǎn)程護(hù)理”有疑慮，覺得“不如護(hù)士在身邊可靠”。我們會(huì)通過視頻觀察患者的微表情——比如，有的患者會(huì)頻繁抬頭看攝像頭，有的會(huì)反復(fù)問“你們還在嗎”，這時(shí)候需要主動(dòng)說：“我們一直看著呢，您咳嗽一聲，我這邊能聽見?！庇没?dòng)增強(qiáng)安全感。07健康教育健康教育遠(yuǎn)程護(hù)理的“教育場(chǎng)景”比傳統(tǒng)宣教更靈活——患者在家、在病房、甚至出院后，都能通過平臺(tái)接收個(gè)性化指導(dǎo)。急性期教育（急救階段）重點(diǎn)是“快速識(shí)別+正確應(yīng)對(duì)”。我們制作了“3句話口訣”：“胸痛超過15分，硝酸甘油不管用，趕緊聯(lián)系遠(yuǎn)程控?！痹诩本葧r(shí)反復(fù)強(qiáng)調(diào)，讓家屬形成條件反射。住院期教育（治療階段）結(jié)合患者的具體情況，比如本例患者有糖尿病，我們通過視頻展示“指尖血糖測(cè)量”的正確方法（“不要擠手指，等血自然流出來”）；針對(duì)漏服降壓藥的問題，推薦了“手機(jī)鬧鐘+藥盒分區(qū)”的管理方法。出院后教育（康復(fù)階段）我們建立了“遠(yuǎn)程隨訪檔案”，每周三固定時(shí)間視頻隨訪，內(nèi)容包括：癥狀監(jiān)測(cè)：“最近有沒有胸痛？活動(dòng)后喘氣嗎？”用藥指導(dǎo)：“降壓藥每天早上7點(diǎn)吃，我看您手機(jī)鬧鐘設(shè)置了嗎？”生活方式干預(yù)：“上周教的八段錦，您跟著視頻練了幾次？”這種“持續(xù)在線”的教育，讓患者從“被動(dòng)接受”變成了“主動(dòng)管理”。就像張大爺出院1個(gè)月后，他老伴給我發(fā)消息：“護(hù)士，他現(xiàn)在比我還嚴(yán)格，藥盒擺得整整齊齊，說‘可不能再讓你們半夜操心了’?！?8總結(jié)總結(jié)寫這篇課件時(shí)，我翻出了剛工作時(shí)的筆記本，第一頁寫著：“急診科護(hù)士的使命，是和死神搶時(shí)間?！蹦菚r(shí)候，我們的“武器”是聽診器、血壓計(jì)、跑斷腿的速度；現(xiàn)在，我們的“武器”多了屏幕里的心電圖、實(shí)時(shí)傳輸?shù)难踔?、跨空間的對(duì)話。但不變的，是“以患者為中心”的初心。遠(yuǎn)程護(hù)理不是冰冷的技術(shù)，而是“把護(hù)士的眼睛、耳朵、聲音送到患者身邊”的溫暖連接。它