一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生護(hù)理老年認(rèn)知障礙護(hù)理課件01前言前言站在老年科的護(hù)士站，望著走廊盡頭病房里坐著的李爺爺——他正對著窗戶反復(fù)折疊一張舊報紙，嘴里念叨著“該給兒子包書皮了”，而他的兒子此刻正紅著眼眶在護(hù)士站詢問：“護(hù)士，我爸昨天又把馬桶里的水喝了，這可怎么辦？”這樣的場景，在我十年的老年護(hù)理工作中早已見慣。我國已進(jìn)入深度老齡化社會，第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，60歲及以上人口超2.6億，其中認(rèn)知障礙（包括阿爾茨海默病、血管性癡呆等）的患病率隨年齡增長呈指數(shù)上升，80歲以上老人患病率高達(dá)20%。這些患者不僅失去記憶、邏輯，更逐漸喪失生活能力，甚至無法識別最親的人。他們的痛苦，他們家屬的無措，讓我深刻意識到：老年認(rèn)知障礙的護(hù)理，絕不是簡單的“看著別出事”，而是需要從認(rèn)知、心理、軀體到社會支持的全方位照護(hù)，是一場需要耐心、智慧與溫度的“持久戰(zhàn)”。前言今天，我想以臨床真實(shí)案例為線索，和大家一起梳理老年認(rèn)知障礙護(hù)理的核心要點(diǎn)——這不僅是醫(yī)學(xué)生的必修課，更是未來我們與患者、家屬共同走過黑暗期的“地圖”。02病例介紹病例介紹我先講一個讓我印象特別深的病例。去年3月，82歲的張奶奶被女兒扶著走進(jìn)我們科。她穿著紅色毛衣，卻把兩只襪子套在手上，見人就笑：“同志，這是我給孫子織的手套，好看不？”張奶奶的女兒王女士眼眶泛紅，打開手機(jī)備忘錄：“半年前她開始忘事，炒菜忘記關(guān)煤氣，后來認(rèn)不出家門，上周在小區(qū)里轉(zhuǎn)了3小時，保安發(fā)現(xiàn)時蹲在花壇里拔草，說‘幫鄰居收韭菜’。我們帶她做了頭顱MRI，顯示雙側(cè)顳葉萎縮，MMSE（簡易精神狀態(tài)檢查量表）評分12分（重度認(rèn)知障礙臨界值17分），診斷為阿爾茨海默病（中晚期）。”入院時，張奶奶生命體征平穩(wěn)，但存在明顯的定向力障礙（分不清白天黑夜，不認(rèn)識女兒）、記憶障礙（剛吃過飯就問“什么時候開飯”）、行為異常（反復(fù)翻抽屜，把衛(wèi)生紙塞進(jìn)冰箱），且因長期睡眠顛倒（白天睡、夜間鬧），家屬已近崩潰。病例介紹這樣的病例，是老年認(rèn)知障礙患者的典型縮影——他們的“病”不僅在大腦，更體現(xiàn)在日常生活的每一個細(xì)節(jié)里，而護(hù)理的關(guān)鍵，就藏在這些細(xì)節(jié)中。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張奶奶這樣的患者，護(hù)理評估絕不能只看“病名”，必須像“拆解拼圖”一樣，從認(rèn)知、軀體、心理、社會支持四個維度全面分析。認(rèn)知功能評估我們用了兩套工具：一是MMSE量表（滿分30分），張奶奶得分12分，提示重度認(rèn)知損害，具體表現(xiàn)為：時間定向（“今天星期幾？”答“不知道”）、地點(diǎn)定向（“這是哪里？”答“商店”）、記憶力（“我說三個詞：蘋果、手表、雨傘，您重復(fù)一下”，她只記住“蘋果”）、計(jì)算力（“100減7等于多少？”無法完成）均顯著下降。二是CDR量表（臨床癡呆評定量表），張奶奶在記憶、定向、判斷、社區(qū)事務(wù)、家庭生活、個人護(hù)理6個維度均評分為2分（中度癡呆），提示需要較多幫助。日常生活能力（ADL）評估用Barthel指數(shù)評估，張奶奶進(jìn)食（需提醒）、穿衣（常穿反）、如廁（偶爾失禁）、洗澡（完全依賴）得分僅35分（滿分100分），屬于重度功能缺陷。心理與行為評估通過觀察和家屬訪談，發(fā)現(xiàn)張奶奶存在明顯的“日落綜合征”（傍晚開始煩躁，夜間頻繁起床）、漫游行為（曾試圖打開病房門“回家”）、錯認(rèn)（把護(hù)士認(rèn)作“老姐妹”），且因無法完成簡單任務(wù)（如系扣子）而出現(xiàn)情緒低落、哭泣。軀體健康評估張奶奶有高血壓病史15年（血壓控制150/90mmHg）、輕度骨質(zhì)疏松（曾跌倒致手腕骨裂），牙齒缺失多（僅存4顆磨牙），長期便秘（3-4天排便一次），這些軀體問題會加重認(rèn)知障礙的護(hù)理難度。家庭支持系統(tǒng)評估王女士是獨(dú)女，全職照顧母親3個月，已出現(xiàn)失眠、焦慮（自述“每天提心吊膽，怕她出事”），經(jīng)濟(jì)壓力大（每月藥費(fèi)+護(hù)工費(fèi)超8000元），且缺乏照護(hù)技巧（如不知如何應(yīng)對患者的攻擊行為）。這一系列評估，就像給患者畫了一張“護(hù)理地圖”——哪里是“危險區(qū)”（如跌倒風(fēng)險），哪里需要“重點(diǎn)建設(shè)”（如認(rèn)知訓(xùn)練），都一目了然。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1234基于評估結(jié)果，我們?yōu)閺埬棠讨贫艘韵伦o(hù)理診斷，并按優(yōu)先級排序：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.記憶受損（重度）——與大腦皮質(zhì)萎縮導(dǎo)致海馬體功能障礙有關(guān)依據(jù)：無法回憶近期事件（如“今天早餐吃了什么？”答“沒吃”），需反復(fù)提醒日?；顒?。2.有受傷的危險——與定向力障礙、平衡能力下降、骨質(zhì)疏松有關(guān)依據(jù)：既往跌倒史，曾試圖攀爬病床護(hù)欄，夜間漫游時可能碰撞桌椅。3.自理能力缺陷（進(jìn)食、穿衣、如廁）——與認(rèn)知障礙、軀體功能減退有關(guān)依據(jù)：需協(xié)助完成進(jìn)食（常將勺子戳到臉上）、穿衣（分不清正反面）、如廁（因忘記使用而失禁）。睡眠型態(tài)紊亂——與“日落綜合征”、晝夜節(jié)律失調(diào)有關(guān)依據(jù)：白天嗜睡（上午能睡3小時），夜間每2小時覺醒一次，起床“找東西”。照顧者角色緊張——與長期照護(hù)壓力、缺乏技巧有關(guān)依據(jù)：家屬焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮），自述“不知道怎么和她溝通”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)分短期（1周）和長期（1個月），措施則需“因人而異”——張奶奶喜歡聽評劇、年輕時是小學(xué)老師，這些“個人標(biāo)簽”就是我們的“護(hù)理鑰匙”。（一）記憶受損——短期目標(biāo)：1周內(nèi)患者能在提示下完成3項(xiàng)日?；顒樱ㄈ纭跋词?擦臉-涂面霜”）措施：環(huán)境提示法：在病房墻上貼大幅時間軸（早6點(diǎn)：起床→8點(diǎn)：早餐→12點(diǎn)：午餐），用張奶奶熟悉的評劇角色配圖（如“劉巧兒”對應(yīng)早餐時間）；床頭柜放她和女兒的合影，背面寫“這是您最疼愛的小敏”。多感官刺激：每天上午10點(diǎn)播放她年輕時愛聽的評劇《花為媒》，同時遞上她最愛吃的桂花糕（嗅覺+聽覺+味覺聯(lián)動，激活記憶）；下午用老照片引導(dǎo)回憶（“這是您帶學(xué)生去春游的照片，孩子們舉的旗子寫著什么？”）。護(hù)理目標(biāo)與措施重復(fù)強(qiáng)化：每次協(xié)助她完成活動時，清晰說出步驟（“奶奶，我們現(xiàn)在要洗手，先開水龍頭，水溫有點(diǎn)熱，我們調(diào)涼點(diǎn)……”），說完讓她復(fù)述關(guān)鍵詞（“洗手→調(diào)水溫”）。有受傷的危險——短期目標(biāo)：1周內(nèi)無跌倒/碰撞事件發(fā)生措施：環(huán)境改造：病房地面鋪防滑墊，床欄升起1/2（既防墜床又避免她攀爬），桌椅角用海綿包裹；衛(wèi)生間裝扶手，燈源改為暖光（冷光易致視錯覺）；將她的私人物品固定位置（如茶杯永遠(yuǎn)放在床頭柜左前方），避免因?qū)ふ椅锲范邉?。風(fēng)險預(yù)警：評估她的活動高峰時段（觀察3天發(fā)現(xiàn)，她每天16:00-18:00最活躍），此時增加巡視頻次（每15分鐘查看一次）；給她穿魔術(shù)貼鞋子（避免系鞋帶困難導(dǎo)致急躁），褲子長度蓋過腳踝（防被褲腳絆倒）。家屬教育：教會王女士“三步干預(yù)法”——發(fā)現(xiàn)她要離開病房時，先蹲下平視她（減少壓迫感），說“奶奶，外面下雨了，我們等會再出去”（用她能理解的理由），若無效則轉(zhuǎn)移注意力（“您看，小敏給您買了新圍巾，試試？”）。有受傷的危險——短期目標(biāo)：1周內(nèi)無跌倒/碰撞事件發(fā)生（三）自理能力缺陷——長期目標(biāo)：1個月內(nèi)患者能獨(dú)立完成2項(xiàng)簡單自理活動（如拿杯子喝水、自己脫襪子）措施：分解動作訓(xùn)練：以“進(jìn)食”為例，分解為“坐直→拿起勺子→舀起飯→送入口中”，每一步握著她的手完成，逐漸減少幫助（第1天全輔助，第3天輔助手部，第7天只口頭提示）；準(zhǔn)備防滑餐墊（防止盤子滑動）、加粗手柄的勺子（易抓握）。正向激勵：每次她完成一個動作（哪怕只拿住勺子），立刻鼓掌說：“奶奶太棒了！當(dāng)年您教學(xué)生算數(shù)時，肯定也是這么利落！”（關(guān)聯(lián)她的“教師”身份，增強(qiáng)自信）。如廁管理：記錄她的如廁規(guī)律（通常晨起、餐后1小時有便意），提前10分鐘帶她到衛(wèi)生間，說：“奶奶，我們?nèi)粫?，好不好？”若成功，獎勵一顆軟糖（她的最愛）。有受傷的危險——短期目標(biāo)：1周內(nèi)無跌倒/碰撞事件發(fā)生（四）睡眠型態(tài)紊亂——長期目標(biāo)：1個月內(nèi)夜間覺醒次數(shù)減少至2次以內(nèi)，白天睡眠時間＜2小時措施：晝夜節(jié)律調(diào)整：白天拉開窗簾，播放自然音（鳥鳴、流水），帶她到走廊散步2次（每次15分鐘，陽光下暴露幫助調(diào)節(jié)褪黑素）；傍晚5點(diǎn)后關(guān)閉強(qiáng)光，調(diào)暗病房燈光，播放輕音樂（《茉莉花》），用溫水泡腳10分鐘（促進(jìn)血液循環(huán)）。減少夜間刺激：晚餐避免咖啡、茶，睡前2小時不喝水（防夜尿）；若她夜間醒來，不說“現(xiàn)在是半夜，快睡”（會引發(fā)焦慮），而是輕拍背部說：“奶奶，我們蓋好被子，這是您的絨毯，軟軟的，睡吧?！彼幬镙o助：經(jīng)醫(yī)生評估，短期小劑量使用褪黑素（2mg/晚），監(jiān)測睡眠改善情況（1周后調(diào)整劑量）。有受傷的危險——短期目標(biāo)：1周內(nèi)無跌倒/碰撞事件發(fā)生（五）照顧者角色緊張——長期目標(biāo)：1個月內(nèi)家屬焦慮評分＜7分（輕度），掌握3項(xiàng)照護(hù)技巧措施：情緒支持：每天留10分鐘和王女士聊天，傾聽她的委屈（“我媽以前最要面子，現(xiàn)在……”），肯定她的付出（“您已經(jīng)做得很好了，換作別人可能早撐不住了”）。技巧培訓(xùn)：教她“溝通四原則”——用短句（“奶奶，吃飯了”而非“該吃午飯了，您最愛的紅燒肉”）、具體化（“這是勺子，用來舀飯”而非“用工具吃飯”）、不爭論（她堅(jiān)持“這是手套”時，不說“錯了，是襪子”，而是“這襪子真像手套，軟軟的”）、多鼓勵（“您剛才喂得真好，奶奶都吃了半碗”）。支持系統(tǒng)鏈接：幫王女士加入“認(rèn)知癥家屬互助群”，推薦《認(rèn)知癥照護(hù)指南》，聯(lián)系社區(qū)志愿者每周來2小時（讓她能出門買菜、理發(fā)，緩解壓力）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理老年認(rèn)知障礙患者因長期臥床、吞咽困難、免疫力下降，易并發(fā)肺炎、壓瘡、營養(yǎng)不良等，這些并發(fā)癥可能加速病情惡化，必須“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。吸入性肺炎——最常見的“隱形殺手”張奶奶因吞咽反射減弱（評估發(fā)現(xiàn)她吃稀粥時會咳嗽），是高危人群。我們的觀察重點(diǎn)：進(jìn)食時是否有嗆咳、聲音嘶?。赡芴崾臼澄镞M(jìn)入氣管）；每日體溫（＞37.5℃需警惕）、呼吸頻率（＞24次/分可能缺氧）；痰液性狀（白色→黃色提示感染加重）。護(hù)理措施：調(diào)整食物性狀（將稀粥改為稠粥，湯類用增稠劑），喂食時保持坐位30度，喂后拍背5分鐘；若已發(fā)生肺炎，遵醫(yī)囑霧化（稀釋痰液）、體位引流（側(cè)臥位，頭低腳高）。壓瘡——與長期坐姿/臥位不變有關(guān)張奶奶因漫游行為，其實(shí)活動量不小，但她有時會在椅子上坐2小時不動（因忘記起身）。我們的觀察重點(diǎn)：骨隆突處（骶尾、腳踝）皮膚是否發(fā)紅、破損；詢問她“這里疼不疼？”（即使她回答不清，也要觀察表情是否痛苦）。護(hù)理措施：每2小時協(xié)助變換體位（坐→站→走循環(huán)），座椅加防壓瘡墊；保持皮膚清潔干燥（用溫水擦浴，避免肥皂刺激）；若有早期壓紅，用賽膚潤涂抹按摩（促進(jìn)血液循環(huán)）。營養(yǎng)不良——與進(jìn)食減少、消化功能減退有關(guān)張奶奶入院時體重58kg（身高158cm，BMI23.2，正常），但家屬說她“最近半年瘦了5斤”。我們的觀察重點(diǎn)：每日進(jìn)食量（記錄“早餐吃了1個雞蛋、小半碗粥”）；體重每周測量1次（若下降＞2%需警惕）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血紅蛋白＜110g/L提示貧血）。護(hù)理措施：調(diào)整飲食口味（她喜歡甜，就在粥里加少量紅棗），用小份餐盤（“奶奶，我們吃完這小盤，就獎勵一塊餅干”）；必要時補(bǔ)充營養(yǎng)劑（如安素，每日1杯）。07健康教育健康教育認(rèn)知障礙的護(hù)理，單靠醫(yī)院遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須“把知識交給家屬”——他們才是患者最長久的照護(hù)者。我們?yōu)閺埬棠桃患抑贫恕俺鲈呵敖】到逃鍐巍?，?nèi)容涵蓋：疾病知識普及用簡單語言解釋“奶奶的大腦像生了銹的鐘表，記不住新事情，也分不清對錯”，避免家屬誤解為“故意搗亂”；強(qiáng)調(diào)“這是慢性病，無法治愈，但我們可以讓奶奶過得舒服些”。日常照護(hù)技巧環(huán)境安全：家中衛(wèi)生間裝扶手，移除門檻（防絆倒），鎖好陽臺（防墜樓），將危險物品（剪刀、藥品）放在帶密碼的柜子里。溝通技巧：蹲下來和奶奶平視，說話慢一點(diǎn)（每句話間隔2秒），用“我們一起……”代替“你應(yīng)該……”（如“我們一起洗手，洗完去看電視劇”）。行為管理：若她出現(xiàn)攻擊行為（如抓頭發(fā)），不要強(qiáng)行制止（會激化情緒），而是立刻轉(zhuǎn)移注意力（“奶奶，您看窗外有只小鳥！”）；若她反復(fù)問“這是哪里”，每次都耐心回答：“這是我們的家，您最熟悉的地方?！卑踩雷o(hù)給奶奶佩戴定位手環(huán)（防止走失），衣服內(nèi)縫姓名、家屬電話的布條；教會她“如果找不到家，就找穿紅馬甲的志愿者”（結(jié)合社區(qū)資源）。家屬自我照顧提醒王女士：“只有您健康，才能更好地照顧媽媽?！苯ㄗh她每天留30分鐘做自己喜歡的事（如聽音樂、澆花），每周和朋友聚會1次，必要時尋求心理醫(yī)生幫助。08總結(jié)總結(jié)現(xiàn)在，張奶奶已經(jīng)出院2個月了。前幾天王女士發(fā)微信：“護(hù)士，我媽現(xiàn)在能自己拿杯子喝水了！昨天我給她梳頭發(fā)，她突然說‘小敏的