致[辦理機(jī)構(gòu)名稱（如XX市婦幼保健院/XX區(qū)衛(wèi)生健康局）]：本人[委托人姓名]，作為[未成年人姓名]的法定監(jiān)護(hù)人（父/母/其他法定監(jiān)護(hù)人），因[簡(jiǎn)要說(shuō)明原因，如“工作外出/身體原因/事務(wù)繁忙”等]，無(wú)法親自辦理[未成年人姓名]的《出生醫(yī)學(xué)證明》申領(lǐng)手續(xù)，現(xiàn)授權(quán)[受托人姓名]作為我的合法受托人，代為辦理上述事項(xiàng)。一、授權(quán)范圍受托人有權(quán)代表本人，辦理與[未成年人姓名]《出生醫(yī)學(xué)證明》申領(lǐng)相關(guān)的全部事宜，具體包括：1.代為提交申領(lǐng)所需的證明材料（如父母身份證明、親子關(guān)系證明、住院分娩記錄等）；2.代為填寫(xiě)《出生醫(yī)學(xué)證明》申領(lǐng)登記表，確認(rèn)并簽署相關(guān)申領(lǐng)文件；3.代為領(lǐng)取《出生醫(yī)學(xué)證明》原件及相關(guān)回執(zhí)；4.代為處理申領(lǐng)過(guò)程中需監(jiān)護(hù)人配合的程序性事務(wù)（如核對(duì)信息、補(bǔ)充材料說(shuō)明等）。二、雙方信息委托人（法定監(jiān)護(hù)人）信息姓名：[委托人姓名]身份證號(hào)：[XXX（身份證號(hào)脫敏，保留格式）]聯(lián)系地址：[XXX]聯(lián)系電話：[XXX]受托人信息姓名：[受托人姓名]身份證號(hào)：[XXX（身份證號(hào)脫敏，保留格式）]聯(lián)系地址：[XXX]聯(lián)系電話：[XXX]三、聲明與承諾1.本人保證授權(quán)事項(xiàng)及受托人身份信息真實(shí)合法，如因信息虛假引發(fā)的法律責(zé)任由本人承擔(dān)；2.受托人在授權(quán)范圍內(nèi)的行為（包括簽字、提交材料、領(lǐng)取證明等），均由本人承擔(dān)法律后果；3.受托人需遵守辦理機(jī)構(gòu)規(guī)定，不得隱瞞、篡改信息，否則本人有權(quán)追究其責(zé)任。四、簽署確認(rèn)委托人（簽字/蓋章）：_____________________受托人（簽字/蓋章）：_____________________日期：______年____月____日注意事項(xiàng)：1.本授權(quán)書(shū)需隨附委托人及受托人身份證復(fù)印件（正反面）、未成年人親子關(guān)系證明（如出生記錄、戶口本等）作為附件；2.部分地區(qū)要求授權(quán)書(shū)公證，辦理前請(qǐng)咨詢當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)，按其規(guī)范補(bǔ)充簽署或公證。（注：模板中“XXX”