中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2025)一、適用人群與診斷標(biāo)準(zhǔn)本指南適用于18-65周歲、符合以下標(biāo)準(zhǔn)的肥胖合并2型糖尿病（T2DM）患者，或單純嚴(yán)重肥胖需代謝手術(shù)干預(yù)者。肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用亞洲人群標(biāo)準(zhǔn)，體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m）2。其中，重度肥胖定義為BMI≥32.5kg/m2；超重伴代謝異常定義為BMI27.5-32.4kg/m2且合并至少1項(xiàng)代謝綜合征組分（如空腹血糖≥6.1mmol/L或糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L、收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmHg、甘油三酯≥1.7mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇<1.0mmol/L（男性）或<1.3mmol/L（女性））。2型糖尿病診斷：符合世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPG）≥11.1mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%，且排除1型糖尿病、特殊類型糖尿病及妊娠糖尿病。二、手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥（一）適應(yīng)癥1.T2DM合并肥胖：BMI≥32.5kg/m2，無論T2DM病程及血糖控制情況，推薦手術(shù)；BMI27.5-32.4kg/m2且T2DM病程≤15年、胰島β細(xì)胞功能保留（空腹C肽≥1.1ng/mL，糖負(fù)荷后2小時(shí)C肽≥2.5ng/mL）、生活方式干預(yù)及藥物治療效果不佳（HbA1c≥7.0%），建議手術(shù)；BMI25.0-27.4kg/m2（僅適用于中國及亞洲人群），若合并嚴(yán)重T2DM相關(guān)并發(fā)癥（如糖尿病腎病Ⅲ期、視網(wǎng)膜病變增殖期、周圍神經(jīng)病變伴痛性神經(jīng)病變）且嚴(yán)格生活方式及藥物治療無法控制（HbA1c≥7.5%），經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）評(píng)估后可慎重考慮手術(shù)。2.單純肥胖：BMI≥37.5kg/m2，推薦手術(shù)；BMI32.5-37.4kg/m2且合并睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSA）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎等肥胖相關(guān)并發(fā)癥，建議手術(shù)。（二）禁忌癥1.絕對禁忌癥：未控制的精神疾病（如嚴(yán)重抑郁癥、精神分裂癥）；藥物或胰島素?zé)o法控制的嚴(yán)重糖尿病急性并發(fā)癥（如酮癥酸中毒、高滲高血糖狀態(tài)）；嚴(yán)重心肺功能不全（紐約心功能分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)、靜息狀態(tài)下血氧飽和度<90%）；終末期肝腎疾?。阅I臟病5期、Child-PughC級(jí)肝硬化）；胃腸道動(dòng)力障礙（如胃輕癱、功能性便秘需長期藥物干預(yù)）；妊娠或哺乳期（需至少避孕1年）。2.相對禁忌癥：年齡<18歲或>65歲（需MDT評(píng)估生理年齡及手術(shù)耐受度）；BMI<25.0kg/m2（除非合并極嚴(yán)重代謝并發(fā)癥）；1年內(nèi)有吸煙史或酒精依賴未戒斷（需戒斷至少6個(gè)月）；術(shù)前3個(gè)月內(nèi)體重波動(dòng)>10%（需穩(wěn)定后再評(píng)估）。三、術(shù)式選擇與技術(shù)規(guī)范（一）推薦術(shù)式1.腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（LSG）：切除胃大彎側(cè)60%-80%胃體，保留胃底及幽門，術(shù)后胃容積約100-150mL。適用于BMI32.5-50kg/m2、T2DM病程短（≤10年）、無嚴(yán)重胃食管反流病史者。優(yōu)勢為操作相對簡單、術(shù)后恢復(fù)快，對T2DM緩解率約60%-70%（術(shù)后2年）；潛在風(fēng)險(xiǎn)包括胃漏（發(fā)生率0.5%-2%）、胃食管反流加重（約15%患者需長期抑酸治療）。2.腹腔鏡胃旁路術(shù)（LRYGB）：將胃分為近端小胃囊（約30mL）和遠(yuǎn)端殘胃，吻合空腸形成“Y”型結(jié)構(gòu)。適用于BMI≥35kg/m2、T2DM病程較長（>10年）或合并代謝綜合征（如高甘油三酯血癥）者。T2DM緩解率可達(dá)70%-85%（術(shù)后2年），但手術(shù)復(fù)雜度高，需警惕吻合口瘺（發(fā)生率1%-3%）、缺鐵性貧血（術(shù)后5年發(fā)生率約20%）及維生素B12缺乏（需終身補(bǔ)充）。3.膽胰分流術(shù)（BPD）及十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（DS）：通過減少小腸吸收面積（曠置約75%小腸）實(shí)現(xiàn)減重及代謝改善。適用于BMI≥50kg/m2或LSG/LRYGB術(shù)后復(fù)胖者，T2DM緩解率>90%，但術(shù)后營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)高（蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良發(fā)生率約10%），僅推薦在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心開展。（二）術(shù)式選擇原則根據(jù)患者BMI、T2DM病程及β細(xì)胞功能、合并癥（如胃食管反流、貧血）、手術(shù)史（如曾行腹部手術(shù)）綜合決策。優(yōu)先選擇微創(chuàng)術(shù)式（腹腔鏡或機(jī)器人輔助），避免開腹手術(shù)。對于合并中重度胃食管反流病（GERD）者，不推薦LSG；對于維生素吸收障礙高風(fēng)險(xiǎn)人群（如素食者），優(yōu)先選擇LSG而非LRYGB。四、圍手術(shù)期管理（一）術(shù)前評(píng)估（MDT團(tuán)隊(duì)參與）1.代謝評(píng)估：檢測FPG、2hPG、HbA1c、空腹及糖負(fù)荷后C肽、胰島素自身抗體（排除1型糖尿病）；血脂（總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C）；肝腎功能（ALT、AST、eGFR）；維生素及礦物質(zhì)（維生素D、B12、鐵蛋白、葉酸）。2.營養(yǎng)評(píng)估：通過人體成分分析（生物電阻抗法）評(píng)估肌肉量、體脂率；24小時(shí)飲食日記評(píng)估能量攝入及營養(yǎng)素配比（蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪）；存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者（如白蛋白<35g/L）需術(shù)前3-4周營養(yǎng)支持。3.心理評(píng)估：采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）篩查焦慮/抑郁，分值≥11分需心理科干預(yù)；評(píng)估患者手術(shù)認(rèn)知（如對減重目標(biāo)的合理預(yù)期，術(shù)后飲食/運(yùn)動(dòng)依從性）。4.器官功能評(píng)估：肺功能（FEV1/FVC≥70%）、心電圖（排除心肌缺血）、超聲心動(dòng)圖（LVEF≥50%）；睡眠監(jiān)測（AHI≥15次/小時(shí)者需術(shù)前持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療）。（二）術(shù)中管理1.麻醉：優(yōu)先選擇全身麻醉，術(shù)中維持目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（每小時(shí)尿量≥0.5mL/kg），避免容量過負(fù)荷。2.操作規(guī)范：LSG需沿胃大彎側(cè)血管弓內(nèi)側(cè)切割，確保切割線距幽門≥5cm；LRYGB胃囊需<30mL，空腸吻合口直徑8-10mm（防狹窄），膽胰支長度150-200cm，營養(yǎng)支長度75-100cm（根據(jù)BMI調(diào)整）。3.并發(fā)癥預(yù)防：術(shù)中常規(guī)行胃鏡檢查（LSG后觀察切割線有無滲血、胃食管結(jié)合部松弛；LRYGB后觀察吻合口血運(yùn)）；預(yù)防性使用抗生素（頭孢類，術(shù)前30分鐘給藥），術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥。（三）術(shù)后管理1.早期（術(shù)后0-7天）：術(shù)后6小時(shí)可飲水，逐步過渡至清流質(zhì)（術(shù)后1-3天）、流質(zhì)（術(shù)后4-7天），每日能量攝入300-500kcal，蛋白質(zhì)≥30g；監(jiān)測生命體征（每4小時(shí)一次）、腹腔引流液（若有）性狀（引流量>200mL/天或淀粉酶>1000U/L警惕胰瘺）；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)低分子肝素抗凝（預(yù)防深靜脈血栓）。2.中期（術(shù)后1-3個(gè)月）：飲食過渡至軟食（術(shù)后2周）、固體食物（術(shù)后1個(gè)月），每日能量800-1200kcal，蛋白質(zhì)60-80g（占總能量20%-30%）；術(shù)后2周復(fù)查HbA1c、血糖譜（空腹及餐后），調(diào)整降糖藥（胰島素可術(shù)后1周內(nèi)逐步減量，口服藥根據(jù)血糖調(diào)整）；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查維生素B12、鐵蛋白、25-OH維生素D，缺乏者補(bǔ)充（如維生素B121000μg肌注每月1次，鐵劑200mg/d）。3.長期（術(shù)后>3個(gè)月）：建立規(guī)律飲食（每日3-4餐，避免高糖/高脂零食），推薦地中海飲食模式（高纖維、優(yōu)質(zhì)蛋白、單不飽和脂肪）；運(yùn)動(dòng)處方為每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳）+2次抗阻訓(xùn)練（如啞鈴、彈力帶）；每3個(gè)月評(píng)估體重變化（目標(biāo)術(shù)后1年減重≥基線體重的30%）、代謝指標(biāo)（HbA1c<7.0%、LDL-C<2.6mmol/L），若體重反彈（超過最低體重的15%）需排查飲食依從性或胃擴(kuò)張（胃鏡評(píng)估）。五、長期隨訪與療效評(píng)估隨訪時(shí)間：術(shù)后1、3、6、12個(gè)月需門診隨訪，之后每年至少1次；失訪者通過電話或互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)（如醫(yī)院隨訪系統(tǒng)）追蹤。評(píng)估內(nèi)容：-減重療效：計(jì)算多余體重減少率（EWL%）=（基線體重-當(dāng)前體重）/（基線體重-理想體重）×100%，理想體重=22×身高（m）2。手術(shù)成功定義為術(shù)后1年EWL%≥50%或BMI<30kg/m2。-T2DM緩解：根據(jù)美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）標(biāo)準(zhǔn)，緩解定義為停用所有降糖藥物且HbA1c<6.5%持續(xù)至少3個(gè)月；部分緩解為HbA1c<7.0%（未達(dá)正常范圍）且無需或僅需單藥控制；復(fù)發(fā)為緩解后HbA1c再次≥6.5%。-并發(fā)癥監(jiān)測：每年檢測胃鏡（LSG術(shù)后3年起關(guān)注食管下段黏膜變化；LRYGB術(shù)后關(guān)注吻合口狹窄）、骨密度（術(shù)后5年起每2年1次，預(yù)防骨質(zhì)疏松）；每2年檢測小腸造影（BPD/DS術(shù)后警惕膽石癥，發(fā)生率約30%）。六、特殊人群管理青少年患者（18-25歲）：需滿足BMI≥35kg/m2且合并至少1項(xiàng)嚴(yán)重并發(fā)癥（如OSA、高血壓3級(jí)），經(jīng)兒科、心理科聯(lián)合評(píng)估確認(rèn)骨骼發(fā)育成熟（骨齡≥16歲）、家庭支持充分（父母參與術(shù)后管理），優(yōu)先選擇LSG（避免影響營養(yǎng)吸收）。老年患者（60-65歲）：需評(píng)估Charlson合并癥指數(shù)（≤3分）、日常生活能力（ADL評(píng)分≥60分），優(yōu)先選擇創(chuàng)傷小的LSG，術(shù)后