胸痛基層診療指南(2025年)一、胸痛評估流程與核心指標(biāo)基層醫(yī)療機構(gòu)接診胸痛患者時，需遵循“快速識別-危險分層-緊急處理-轉(zhuǎn)診決策”的核心路徑，重點關(guān)注生命體征、癥狀特征及關(guān)鍵輔助檢查。（一）初始評估（0-5分鐘）1.生命體征監(jiān)測：立即測量血壓（雙側(cè)上肢血壓差異＞20mmHg提示主動脈夾層可能）、心率（＞100次/分或＜50次/分需警惕心律失常）、呼吸頻率（＞24次/分伴低氧提示肺栓塞或氣胸）、血氧飽和度（＜90%需緊急吸氧）。記錄體溫（發(fā)熱伴胸痛需考慮肺炎或心包炎）。2.癥狀特征采集：采用“PQRST”法（誘因Provocation、性質(zhì)Quality、放射Radiation、程度Severity、時間Time）：-誘因：活動/情緒激動后加重（ACS可能）；呼吸/咳嗽時加重（胸膜炎、氣胸）；體位變化緩解（心包炎前傾位緩解）；進食后加重（胃食管反流）。-性質(zhì)：壓榨性、緊縮感（ACS）；撕裂樣、刀割樣（主動脈夾層）；尖銳刺痛（心包炎、肋間神經(jīng)痛）；燒灼樣（胃食管反流）。-放射：左肩/左臂/下頜（ACS）；背部/腹部（主動脈夾層）。-持續(xù)時間：＞20分鐘不緩解（ACS高危）；數(shù)秒/瞬間（肋間神經(jīng)痛）；數(shù)小時至數(shù)天（心包炎）。-伴隨癥狀：冷汗、惡心嘔吐（ACS）；咯血（肺栓塞）；呼吸困難（ACS、肺栓塞、氣胸）；暈厥（主動脈夾層、大面積肺栓塞）。（二）危險分層（5-10分鐘）基于“高危-中危-低?！比壏謱?，快速篩選需緊急干預(yù)的患者：-高危（立即處理）：-癥狀：持續(xù)胸痛＞20分鐘，伴冷汗、暈厥、呼吸困難；-體征：血壓＜90/60mmHg或＞180/120mmHg，心率＞120次/分或＜40次/分，血氧＜90%；-心電圖：ST段抬高（≥1mm連續(xù)2導(dǎo)聯(lián)）、新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）、T波深倒置（≥2mm）；-病史：既往心肌梗死、PCI/CABG史，糖尿病，慢性腎病（CKD3期以上）。-中危（密切觀察+快速檢查）：-癥狀：胸痛＜20分鐘，可自行緩解，伴輕度惡心；-體征：血壓正常，心率60-100次/分，血氧≥90%；-心電圖：ST段壓低（＜1mm）、T波低平；-病史：高血壓、吸煙、高脂血癥（LDL-C＞3.4mmol/L）。-低危（詳細評估+隨訪）：-癥狀：胸痛＜5分鐘，與呼吸/體位明確相關(guān)，按壓胸壁疼痛加重（肋軟骨炎）；-心電圖：正?；蚍翘禺愋愿淖?；-無危險因素（年齡＜40歲，無吸煙、高血壓、糖尿病史）。二、關(guān)鍵輔助檢查與基層適用技術(shù)基層需優(yōu)先完成以下檢查，為診斷提供依據(jù)：（一）心電圖（10分鐘內(nèi)完成）-12導(dǎo)聯(lián)心電圖（必要時加做V7-V9、V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)），對比既往心電圖（如有）。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）需立即啟動轉(zhuǎn)診；非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）需結(jié)合肌鈣蛋白判斷。（二）心肌損傷標(biāo)志物檢測基層若具備快速肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測條件（如膠體金法），需在首診時及3小時后各測1次：-hs-cTn≥99百分位上限（URL）且動態(tài)升高（＞20%）：ACS確診；-hs-cTn陰性但癥狀典型：需留觀或轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院行高敏檢測。（三）D-二聚體檢測肺栓塞（PE）高風(fēng)險患者（Wells評分≥4分）需檢測D-二聚體：-D-二聚體＜500μg/L（ELISA法）：PE概率低；-D-二聚體升高：需結(jié)合臨床（如下肢腫脹、手術(shù)史）轉(zhuǎn)診行CT肺動脈造影（CTPA）。（四）其他輔助檢查-胸部X線：氣胸（肺壓縮影）、肺炎（浸潤影）、主動脈增寬（主動脈夾層可能）；-床旁超聲：心包積液（心包炎）、胸腔積液（胸膜炎）、局部心肌運動異常（ACS）。三、緊急處理與轉(zhuǎn)診決策（一）高?；颊吡⒓刺幚?.ACS（STEMI/NSTE-ACS）：-體位：平臥位，高流量吸氧（4-6L/min，血氧目標(biāo)94%-98%）；-抗血小板：阿司匹林300mg（無禁忌）嚼服，氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg）負荷劑量；-鎮(zhèn)痛：嗎啡2-4mg靜脈注射（呼吸抑制者禁用）；-硝酸甘油：0.5mg舌下含服（收縮壓＞90mmHg時），每5分鐘1次，最多3次；-控制心率：美托洛爾25-50mg口服（無禁忌，心率＞60次/分，收縮壓＞100mmHg）。2.主動脈夾層：-絕對臥床，避免用力；-降壓：目標(biāo)收縮壓100-120mmHg，首選β受體阻滯劑（艾司洛爾0.5mg/kg負荷，0.05-0.2mg/kg/min維持）聯(lián)合硝普鈉（0.25-5μg/kg/min）；-鎮(zhèn)痛：嗎啡5-10mg靜脈注射；-禁止使用硝酸甘油（可能增加夾層進展風(fēng)險）。3.肺栓塞（大面積/次大面積）：-吸氧（維持血氧≥94%）；-抗凝：低分子肝素（依諾肝素1mg/kg皮下注射q12h）；-血流動力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓）：多巴胺2-10μg/kg/min維持血壓；-避免溶栓（基層無監(jiān)護條件時不推薦）。4.張力性氣胸：-緊急排氣：16-18G靜脈留置針在患側(cè)鎖骨中線第2肋間穿刺，接單向閥（如輸液器剪口）；-轉(zhuǎn)診前持續(xù)吸氧，監(jiān)測呼吸頻率及血氧。（二）轉(zhuǎn)診指征與準(zhǔn)備以下情況需在穩(wěn)定生命體征后30分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院（胸痛中心/急診）：-STEMI（ST段抬高或新LBBB）；-主動脈夾層（胸痛撕裂樣+雙側(cè)血壓差＞20mmHg+CT/X線提示主動脈增寬）；-大面積肺栓塞（血壓＜90mmHg或乳酸＞2mmol/L）；-血流動力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓、意識改變）；-肌鈣蛋白升高（ACS確診）；-基層無法明確診斷的中高危胸痛（如心電圖不典型+hs-cTn臨界值）。轉(zhuǎn)診前需完成：-記錄生命體征、用藥（劑量/時間）、心電圖及檢查結(jié)果；-建立靜脈通路，攜帶急救藥物（硝酸甘油、嗎啡、阿托品）；-與上級醫(yī)院提前溝通病情，確保綠色通道暢通。四、非高危胸痛的基層管理低危胸痛（如穩(wěn)定型心絞痛、胃食管反流、肋間神經(jīng)痛）需制定個體化管理方案：（一）穩(wěn)定型心絞痛-生活方式干預(yù)：戒煙（提供尼古丁替代治療或轉(zhuǎn)診戒煙門診）、低鹽低脂飲食（每日鹽＜5g，飽和脂肪＜總熱量10%）、每周≥150分鐘中等強度運動（如快走、游泳）；-藥物調(diào)整：β受體阻滯劑（目標(biāo)靜息心率55-60次/分）、他?。↙DL-C目標(biāo)＜1.8mmol/L）、ACEI/ARB（合并高血壓/糖尿?。?；-隨訪計劃：每3個月評估癥狀、心率、血壓，每年復(fù)查心電圖、超聲心動圖。（二）胃食管反流?。℅ERD）-飲食調(diào)整：避免咖啡、巧克力、高脂食物，睡前2小時禁食；-藥物治療：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）如奧美拉唑20mgbid，療程4-8周；-鑒別要點：胸痛與進食/平臥相關(guān)，抗酸藥緩解，無心電圖及心肌酶異常。（三）功能性胸痛（焦慮相關(guān)）-心理評估：采用GAD-7量表篩查焦慮（評分≥10分需轉(zhuǎn)診心理科）；-教育干預(yù)：解釋胸痛與情緒的關(guān)聯(lián)，指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（5-7次/分，持續(xù)10分鐘）；-藥物輔助：短期使用SSRIs（如舍曲林50mgqd），避免苯二氮?類藥物依賴。五、質(zhì)量控制與患者教育基層醫(yī)療機構(gòu)需建立胸痛診療登記本，記錄患者主訴、檢查、處理及