胚胎解凍協(xié)議書(shū)_第1頁(yè)
胚胎解凍協(xié)議書(shū)_第2頁(yè)
胚胎解凍協(xié)議書(shū)_第3頁(yè)
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胚胎解凍協(xié)議書(shū)甲方:[甲方姓名],[甲方性別],[身份證號(hào)碼],住址:[詳細(xì)住址],聯(lián)系電話:[聯(lián)系電話]。乙方:[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱],統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:[具體代碼],地址:[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址],聯(lián)系電話:[聯(lián)系電話],法定代表人:[醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名]。鑒于甲方有意愿對(duì)其冷凍保存于乙方處的胚胎進(jìn)行解凍相關(guān)操作,為明確雙方權(quán)利義務(wù),依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,經(jīng)雙方友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.胚胎情況甲方冷凍保存于乙方處的胚胎,具體信息如下:胚胎編號(hào)為[胚胎編號(hào)],胚胎類型為[胚胎種類,如受精卵、囊胚等],保存時(shí)間自[保存起始日期]起。2.服務(wù)內(nèi)容乙方為甲方提供胚胎解凍服務(wù),包括但不限于解凍前的準(zhǔn)備工作、解凍操作、解凍后胚胎狀態(tài)的告知及相關(guān)記錄等。乙方應(yīng)確保解凍過(guò)程符合醫(yī)學(xué)倫理及相關(guān)技術(shù)規(guī)范要求,最大程度保障胚胎解凍后的質(zhì)量及后續(xù)可利用性。二、雙方權(quán)利義務(wù)(一)甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解胚胎解凍的具體流程、技術(shù)方法及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范進(jìn)行胚胎解凍操作。在胚胎解凍后,有權(quán)根據(jù)自身意愿決定對(duì)解凍胚胎的后續(xù)處理方式,包括但不限于繼續(xù)冷凍保存、用于輔助生殖技術(shù)等。2.義務(wù)向乙方如實(shí)提供個(gè)人身份信息、胚胎冷凍保存的相關(guān)情況及自身健康狀況等資料,確保所提供信息的真實(shí)性和完整性。按照乙方要求支付胚胎解凍服務(wù)費(fèi)用,費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為人民幣[X]元。該費(fèi)用應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)支付至乙方指定賬戶。積極配合乙方進(jìn)行胚胎解凍相關(guān)的各項(xiàng)操作及檢查,如按時(shí)到達(dá)乙方指定地點(diǎn)進(jìn)行必要的身體檢查等,以便乙方確定胚胎解凍及后續(xù)處理的可行性。在胚胎解凍后,應(yīng)在合理時(shí)間內(nèi)(自乙方通知胚胎解凍成功之日起[X]個(gè)工作日內(nèi))決定對(duì)解凍胚胎的處理方式,并書(shū)面告知乙方。若逾期未作出決定,應(yīng)承擔(dān)由此可能給乙方及胚胎保存帶來(lái)的不利后果。(二)乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付胚胎解凍服務(wù)費(fèi)用。在進(jìn)行胚胎解凍操作前,有權(quán)要求甲方提供必要的資料及配合相關(guān)檢查,以確保操作的安全性和有效性。根據(jù)醫(yī)學(xué)倫理及技術(shù)規(guī)范,對(duì)甲方胚胎解凍申請(qǐng)進(jìn)行審核,如認(rèn)為存在不符合規(guī)定或可能影響胚胎解凍及后續(xù)處理的情況,有權(quán)拒絕甲方的申請(qǐng),并說(shuō)明理由。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范,按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程進(jìn)行胚胎解凍服務(wù)。配備專業(yè)的技術(shù)人員和必要的設(shè)備,確保胚胎解凍服務(wù)的質(zhì)量和安全性。在解凍過(guò)程中,如因乙方原因?qū)е屡咛ナ軗p或解凍失敗,乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。對(duì)甲方的胚胎冷凍保存信息嚴(yán)格保密,不得向任何第三方泄露,但法律法規(guī)另有規(guī)定或因司法程序需要的除外。在胚胎解凍成功后,及時(shí)通知甲方胚胎解凍情況,并向甲方提供解凍后胚胎的狀態(tài)報(bào)告,包括胚胎的活力、發(fā)育階段等信息(報(bào)告格式見(jiàn)附件)。三、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定支付胚胎解凍服務(wù)費(fèi)用,每逾期一日,應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的,乙方有權(quán)解除本協(xié)議,并要求甲方支付已產(chǎn)生的服務(wù)費(fèi)用及違約金,同時(shí)甲方應(yīng)承擔(dān)乙方為履行本協(xié)議已支出的合理費(fèi)用(如檢查費(fèi)等)。若甲方提供虛假資料或不配合乙方進(jìn)行相關(guān)操作及檢查,導(dǎo)致胚胎解凍無(wú)法順利進(jìn)行或出現(xiàn)不良后果的,甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任,包括但不限于賠償乙方因此遭受的損失(如設(shè)備損壞、人員誤工等費(fèi)用),以及承擔(dān)可能引發(fā)的法律責(zé)任。若甲方未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)決定對(duì)解凍胚胎的處理方式且逾期給乙方及胚胎保存帶來(lái)不利后果的,甲方應(yīng)賠償乙方因此遭受的損失,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定及相關(guān)規(guī)范進(jìn)行胚胎解凍服務(wù),導(dǎo)致胚胎受損、解凍失敗或出現(xiàn)其他醫(yī)療事故的,乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任,包括但不限于退還甲方已支付的服務(wù)費(fèi)用、賠償甲方因此遭受的直接和間接損失(如精神損害賠償、后續(xù)治療費(fèi)用等),以及承擔(dān)可能引發(fā)的法律責(zé)任。若乙方違反保密義務(wù),向第三方泄露甲方胚胎冷凍保存信息的,乙方應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[X]元,并賠償甲方因此遭受的全部損失。如因乙方泄密行為導(dǎo)致甲方受到其他不利影響或損失的,乙方應(yīng)承擔(dān)進(jìn)一步的賠償責(zé)任。四、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟解決。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之

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