正畸風(fēng)險(xiǎn)協(xié)議書(shū)甲方：[正畸醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]法定代表人：[負(fù)責(zé)人姓名]乙方：[患者姓名]性別：[性別]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]地址：[常住地址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]鑒于乙方擬在甲方接受正畸治療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.甲方為乙方提供正畸治療服務(wù)，具體包括但不限于口腔檢查、診斷、制定個(gè)性化正畸治療方案、安裝矯治器、定期復(fù)診調(diào)整矯治器等一系列旨在矯正乙方牙齒排列不齊問(wèn)題的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療服務(wù)。2.乙方正畸治療預(yù)期達(dá)到的效果為改善牙齒咬合關(guān)系，使牙齒排列整齊美觀，提升口腔功能及面部美觀度。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與正畸治療相關(guān)的個(gè)人健康信息，包括但不限于既往病史、過(guò)敏史等。根據(jù)乙方的口腔狀況和正畸治療需求，制定合理的治療方案，并有權(quán)根據(jù)治療過(guò)程中的實(shí)際情況進(jìn)行必要的調(diào)整。按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范收取正畸治療費(fèi)用。2.義務(wù)按照約定為乙方提供專(zhuān)業(yè)、規(guī)范、安全的正畸治療服務(wù)，確保治療過(guò)程符合醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范。治療前向乙方詳細(xì)說(shuō)明正畸治療的流程、方法、預(yù)期效果、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，并取得乙方書(shū)面確認(rèn)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員為乙方進(jìn)行治療，治療過(guò)程中密切關(guān)注乙方的身體狀況，及時(shí)處理出現(xiàn)的問(wèn)題。妥善保管乙方的病歷資料等相關(guān)信息，保證信息的安全性和保密性。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解正畸治療的詳細(xì)方案、預(yù)期效果、風(fēng)險(xiǎn)等信息，并對(duì)治療過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督。在治療過(guò)程中，如對(duì)治療方案、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)等有任何疑問(wèn)或不滿(mǎn)意，有權(quán)向甲方提出咨詢(xún)或異議。按照約定的方式和時(shí)間接受正畸治療服務(wù)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供與正畸治療相關(guān)的個(gè)人健康信息，不得隱瞞或虛報(bào)重要情況。按照甲方制定的治療方案積極配合治療，按時(shí)復(fù)診，遵守醫(yī)囑，包括但不限于正確佩戴矯治器、保持口腔衛(wèi)生、避免食用影響矯治效果的食物等。按照約定及時(shí)足額支付正畸治療費(fèi)用。三、治療風(fēng)險(xiǎn)及告知1.盡管甲方將盡最大努力確保正畸治療的安全和有效性，但正畸治療仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于以下方面：牙齒松動(dòng)：在正畸治療過(guò)程中，牙齒可能會(huì)出現(xiàn)一定程度的松動(dòng)，這是牙齒移動(dòng)過(guò)程中的正常生理反應(yīng)，但過(guò)度松動(dòng)或松動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能影響治療效果或?qū)е缕渌麊?wèn)題。牙髓反應(yīng)：矯治力可能引起牙髓組織的輕度炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為牙齒酸脹、疼痛等，一般在治療過(guò)程中或治療結(jié)束后短期內(nèi)可自行恢復(fù)，但少數(shù)情況下可能導(dǎo)致牙髓壞死等嚴(yán)重后果。牙根吸收部分患者在正畸治療后可能出現(xiàn)牙根吸收現(xiàn)象，牙根吸收程度因人而異，嚴(yán)重的牙根吸收可能影響牙齒的穩(wěn)定性和長(zhǎng)期健康?？谇火つp傷：佩戴矯治器過(guò)程中可能會(huì)對(duì)口腔黏膜造成摩擦、潰瘍等損傷，引起疼痛不適，影響進(jìn)食和口腔衛(wèi)生維護(hù)。治療效果未達(dá)預(yù)期：由于個(gè)體差異等原因，正畸治療后的實(shí)際效果可能與預(yù)期不完全一致，無(wú)法達(dá)到理想的牙齒排列和咬合改善效果。2.甲方在治療前已向乙方詳細(xì)說(shuō)明上述風(fēng)險(xiǎn)及其他可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并提供了書(shū)面的風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)，乙方已充分理解并接受相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。乙方承諾在簽署本協(xié)議前，已就正畸治療的風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)事宜向甲方進(jìn)行了充分咨詢(xún)，并對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)有了足夠的認(rèn)識(shí)和心理準(zhǔn)備。四、費(fèi)用及支付方式1.乙方應(yīng)向甲方支付正畸治療費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元。該費(fèi)用包括但不限于檢查費(fèi)、治療費(fèi)、矯治器費(fèi)用、復(fù)診費(fèi)等與正畸治療相關(guān)的所有費(fèi)用。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》第五百零九條規(guī)定，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)信原則根據(jù)合同的性質(zhì)目的和交易習(xí)慣履行通知協(xié)助保密等義務(wù)。2.支付方式：乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議之日起[X]日內(nèi)支付正畸治療費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元；剩余費(fèi)用在正畸治療過(guò)程中按照甲方的收費(fèi)通知按時(shí)支付。3.如乙方未按照約定的時(shí)間和金額支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停正畸治療服務(wù)，直至乙方支付全部費(fèi)用及違約金后恢復(fù)服務(wù)。因乙方欠費(fèi)導(dǎo)致治療延誤或影響治療效果的，責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在正畸治療過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供正畸治療服務(wù)，或提供的服務(wù)不符合醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或治療效果未達(dá)預(yù)期的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于退還已收取的治療費(fèi)用、賠償乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失、按照相關(guān)法律法規(guī)支付精神損害撫慰金等。2.若乙方未按照本協(xié)議約定配合治療，或未按時(shí)支付治療費(fèi)用，導(dǎo)致正畸治療延誤、中斷或效果不佳的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。乙方仍需按照本協(xié)議約定支付全部治療費(fèi)用，并賠償甲方因此遭受的損失。3.任何一方違反本協(xié)議的保密條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元，并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。如違約行為給對(duì)方造成的損失超過(guò)違約金金額的，違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償對(duì)方超出部分的損失。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各