妊娠合并糖尿病

妊娠期糖尿病可分兩種：①妊娠前已有糖尿病占20％②妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus,GDM）占80％，產(chǎn)后多數(shù)可恢復正常，但將來患糖尿病的機會增加。妊娠期糖代謝特點通過胎盤從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來源。胎兒葡萄糖的利用取決胎兒自身產(chǎn)生的胰島素水平。妊娠早中期，孕婦血漿葡萄糖隨妊娠進展而降低，空腹血糖降低10％。妊娠中晚期，孕婦體內抗胰島素樣物質增加，胰島素需求量就必須相應增加。妊娠期糖尿病發(fā)病機理妊娠期孕婦對葡萄糖的需要量增加，葡萄糖的利用增加，孕婦對胰島素敏感性降低，胰島素的需要量相應增加。胰島素分泌受限。妊娠對糖尿病的影響＊妊娠可使隱性糖尿病顯性化，使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，使原有糖尿病病情加重。妊娠早期空腹血糖較低，胰島素用量比非孕期減少。隨妊娠的進展，抗胰島素物質增加，胰島素用量需要不斷增加。分娩時，體力消耗大進食少，不減少胰島素用量，易發(fā)生低血糖。產(chǎn)后隨著胎盤的排出，抗胰島素物質的減少，胰島素用量要相應減少。否則易發(fā)生低血糖休克。糖尿病對妊娠的影響糖尿病對母兒的影響取決于糖尿病病情及血糖控制水平。控制不好影響極大。１、糖尿病對孕婦的影響★①、高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率15％～30％。②、糖尿病孕婦妊娠期高血壓疾病發(fā)生率為正常婦女3～5倍。合并腎臟病時，其發(fā)生率高達50％。一但發(fā)生，難以控制。③、抵抗力下降，易發(fā)生感染，以泌尿系感染最常見。④、羊水過多的發(fā)生率比正常孕婦多10倍。⑤、巨大兒發(fā)生率高，難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術產(chǎn)的幾率增高。產(chǎn)程長易發(fā)生產(chǎn)后出血。⑦、易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。２、糖尿病對胎兒的影響★巨大兒的發(fā)生率高達25％～42％。胎兒生長受限發(fā)生率為21％。見于嚴重糖尿病伴有血管病變者。早產(chǎn)發(fā)生率為10％～25％。有嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，需早終止妊娠。胎兒畸形發(fā)生率6％～8％。與代謝紊亂、缺氧、應用糖尿病的藥物有關。３、糖尿病對新生兒的影響★呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生率高。胎兒高胰島素血癥，拮抗糖皮質激素促進肺泡2型細胞表面活性物質合成及釋放新生兒低血糖。新生兒低血鈣,低血鎂診斷孕前有糖尿病的病史或有三多一少病史及臨床表現(xiàn)：有糖尿病家族史、孕期尿糖多次檢測為陽性、年齡＞30歲、體重＞90kg、反復流產(chǎn)、死胎或分娩足月RDS兒、分娩巨大兒、畸形兒史。實驗室檢查實驗室檢查血糖測定：１、兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者，可診斷為糖尿病。２、糖篩查實驗：妊娠24～28周進行GDM篩查。服50g葡萄糖粉液1小時測血糖值≥7.8mmol/L為異常。如大于11.2mmol/L為GDM的可能性極大。３、對糖篩查異常者檢查空腹血糖，空腹血糖異?？稍\斷糖尿病?？崭寡钦Ｕ哌M一步進行OGTT試驗。妊娠合并糖尿病的分期A級：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病B級：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程＜10年。C級：發(fā)病年齡10～19歲，或病程達10～19年。D級：10歲以前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病。F級：糖尿病性腎病。R級：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血。H級：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。T級：有腎移植史。處理★糖尿病患者可否妊娠的指標：１、糖尿病婦女于妊娠前即應確定糖尿病的嚴重程度。D、F、R級應避孕，不宜妊娠，已妊娠者應盡早終止。２、器質病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護下繼續(xù)妊娠。３、孕前開始，在內科醫(yī)師協(xié)助下嚴格控制血糖值，確保孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范圍。二、糖代謝異常孕婦的管理

１、飲食療法：①、糖尿病孕婦飲食控制十分重要，部分妊娠期糖尿病孕婦僅需要飲食控制即可維持血糖在正常范圍。②、目標：保證母親和胎兒必須營養(yǎng)；維持正常血糖水平；預防酮癥；保持正常的體重增加。③、孕中期以后，每周熱量增加3％～8％，其中碳水化合物占40％～50％，，蛋白質20％～30％，脂肪30％～40％。④、控制餐后1小時血糖值在8mmol/L↓。⑤、每日補充鈣劑1～1.2g，葉酸5mg，鐵劑15mg.２、藥物治療⑴、磺脲類課雙胍類降糖藥可通過胎盤，影響胎兒代謝，可致胎兒死亡或畸形。故孕期不用。⑵、飲食不能控制的糖尿病，胰島素是主要的治療藥物。⑵、血糖控制標準:空腹3.3---5.6mmol/L

餐后2h:4.4---6.7mmol/L

夜間:4.4---6.7mmol/L

三餐前:3.3---5.8mmol/L⑶、胰島素作用特點胰島素可分為胰島素、低精蛋白胰島素、精蛋白鋅胰島素。急需控制血糖、糾正代謝紊亂及糾正酮癥時用胰島素。病情穩(wěn)定者可用后兩種胰島素。胰島素用量，個體差異大，一般從小劑量開始，并根據(jù)病情、孕期進展及血糖值加以調整。孕早期用量減小，孕周增加，用量增加，32～33周達高峰。孕晚期用量減少。產(chǎn)后用量減至分娩前1/3～1/2.在產(chǎn)后1～2w用量恢復至孕前水平。3、妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理嚴密監(jiān)測血氣、血糖、電解質。應用小劑量胰島素0.1U/〔kg.h）靜滴。每1～2小時監(jiān)測血糖一次。血糖＞13.9mmol/L應將胰島素加入生理鹽水靜滴。血糖≤13.9mmol/L后，開始用5％葡萄糖鹽水加入胰島素靜滴。酮體轉陰后改為皮下注射。４、孕期母兒監(jiān)護孕早期由于妊娠反應給血糖控制帶來困難，應密切監(jiān)測血糖變化，及時調節(jié)胰島素用量，以防發(fā)生低血糖。開始每周檢查一次至10周。妊娠中期每2周檢查一次。妊娠20周后胰島素的用量開始增加，需及時調整。檢查胎兒發(fā)育情況，是否有胎兒畸形。胎盤成熟功能的監(jiān)測。提早住院，適時終止妊娠。每月測定腎功能、糖化血紅蛋白含量。妊娠32周后應每周檢查一次，注意血壓、水腫，尿蛋白情況。５、終止妊娠的時間原則應在加強母兒監(jiān)護，控制血糖的同時，盡量推遲終止妊娠的時機。若血糖控制良好，孕晚期無合并癥，胎兒宮內狀態(tài)良好，應等待至近預產(chǎn)期終止妊娠。若血糖控制不良，伴有血管病變，合并重度子癇前期、嚴重感染、胎兒生長受限，胎兒窘迫，均應促胎肺成熟后，終止妊娠。地塞米松促胎肺成熟時，可使血糖升高，應注意調整胰島素的用量。６、分娩方式糖尿病不是剖宮產(chǎn)指征。有巨大兒、胎盤功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征時，應行剖宮產(chǎn)。糖尿病并發(fā)血管病變時，常需提前剖宮產(chǎn)終止妊娠。陰道分娩過程中應嚴密監(jiān)測血糖、尿糖、尿酮體，血糖不＜5.6mmol/L以防發(fā)生低血糖。也可給補液1U胰島素/4g葡萄糖。防止產(chǎn)程過長，一般12小時內結束分娩，＞16小時，易發(fā)生酮癥酸中毒。７、新生兒的處理新生兒出生后應取臍帶血檢測血糖。無論體重大小都按早產(chǎn)兒處