氯沙坦鉀在慢性腎臟病中的應(yīng)用體會北京軍區(qū)總醫(yī)院腎臟病科王彩霞病例信息（一）

一般信息：廖**男38歲工人主訴：發(fā)現(xiàn)血肌酐升高5個月。

現(xiàn)病史：5個月前常規(guī)查體時發(fā)現(xiàn)血肌酐231umol/L，尿蛋白3+潛血1+，腎臟超聲：左腎82*38mm,右腎75*38mm,當?shù)蒯t(yī)院診斷為慢性腎小球腎炎，腎功能不全，給予口服腎衰寧膠囊、復(fù)方丹參片及中藥制劑治療。病情相對平穩(wěn)，入院前10天在寧遠縣醫(yī)院復(fù)查尿蛋白3+尿潛血3+，肌酐256umol/L，尿素氮13.37mmol/L,為求進一步診治來院。

病例信息（一）

既往史：高血壓病史1年，血壓最高180/100mmHg,曾間斷服用卡托普利、復(fù)方利血平、厄貝沙坦膠囊等藥物治療，血壓控制在130/90mmHg左右。

否認家族遺傳史病例信息(二)

體格檢查

血壓:162/97mmHg精神可，眼瞼無浮腫，瞼結(jié)膜略蒼白,雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率96次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，未聞及血管雜音，雙下肢無浮腫。病例信息(二)實驗室檢查

血生化：BUN9.7mmol/LCr286umol/LUA491umol/L

尿蛋白定量：1956mg/24h血常規(guī)：HGB105g/L尿常規(guī)：PRO5g/LiPTH：45pg/ml病例信息(二)

輔助檢查

眼底檢查：正常。B超顯示：雙腎彌漫性病變伴輕度萎縮。同位素腎圖顯示：雙腎位置、形態(tài)及大小未見明顯異常，雙腎血流灌注減低。腎小球濾過率（GFR）：31.5ml/min左腎：14.7ml/min,右腎：16.8ml/min。病例信息（診斷）臨床診斷1.慢性腎小球腎炎2.慢性腎臟病3期腎性貧血3.高血壓3級極高危4.高尿酸血癥CKD持續(xù)進展直至終末期腎衰2007ESH/ESC指南血壓危險分層血壓（mmHg）其他危險因子OD或疾病正常SBP120?129或DBP80?84正常高值SBP130?139或DBP85?891級高血壓SBP140?159或DBP90?992級高血壓SBP160?179或DBP100?1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其他危險因子平均危險平均危險低危中危高危1-2個危險因子低危低危中危中危極高危≥3個危險因子、MS、OD、糖尿病中危高危高危高危極高危確診的心血管或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓CKDESRD

CVDCKD人群同時面臨ESRD和CVD的雙重威脅HostetterT.NEnglJMed.2004;351:1344-6.控制血壓和蛋白尿是延緩CKD進展的手段降低血壓降低蛋白尿治療靶點降低ESRD危險降低心血管并發(fā)癥最終目標CKD-3期的診治要點是評價和治療并發(fā)癥1CKD患者血壓控制目標：24小時尿蛋白＜1g/d，血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下24小時尿蛋白>1g/d，則血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下該患者24小時尿蛋白定量為：1956mg/24h2控制蛋白尿<0.5g/24h3積極糾正貧血、鈣磷代謝紊亂治療方案1.生活方式的改變低鹽、低蛋白飲食

DPI0.6-0.75g/(kg·d)DEI35kcal/(kg·d)治療方案2藥物治療氯沙坦鉀片100mg,Qd苯磺酸氨氯地平5mg,Bid復(fù)方酮酸片3.15gTid葉酸片10mgTid琥珀酸亞鐵片0.1BidARB在CKD治療中具有明確地位與作用糖尿病腎病或非糖尿病腎病患者,無論是否伴有高血壓,，均應(yīng)選擇一種ARB或ACEI類藥物治療。ARB可有效延緩糖尿病腎病和非糖尿病腎病的進展。ARB和ACEI對糖尿病和非糖尿病腎病患者的腎臟具有額外的保護作用,該類藥物應(yīng)常規(guī)用于降壓聯(lián)合治療中。K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南JNC72007ESC/ESH高血壓指南RENAAL研究證實科素亞持續(xù)顯著降低蛋白尿

月蛋白尿與基線的變化%012243648–60–40–200204035%P<0.00131%P<0.00139%P<0.00135%P<0.00129%P<0.0013個月3.5年1年6個月安慰劑+常規(guī)治療科素亞+常規(guī)治療月0122436480102030安慰劑+常規(guī)治療氯沙坦+常規(guī)治療P(+CT)L(+CT)751714

625

37569762715

610

34742BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-86.28%P=0.002RENAAL研究科素亞可更顯著降低ESRD危險ESRD發(fā)生率%比較大型臨床試驗顯示：科素亞既有降低蛋白尿的證據(jù)又有明確降低ESRD的證據(jù)ARB獨立于降壓以外腎保護的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)科素亞?具有獨特的降低尿酸的作用自基線的變化,μmol//L0.040.020-0.02-0.04-0.06-0.08P<0.01氯沙坦纈沙坦RaynerBL,etal..AJH2006;19:208–213.59例高血壓患者，入選時血尿酸水平≥7mg/dL,，隨機接受氯沙坦50-100mg或纈沙坦8-16mg治療24周，檢測兩種藥物對于血尿酸水平的影響32例高血壓患者，隨機接受氯沙坦50mg或坎地沙坦8mg治療1個月，檢測兩種藥物對于血尿酸水平的影響自基線的變化,mg//dL0.40.20-0.2-0.4-0.6-0.8氯沙坦坎地沙坦科素亞?具有獨特的降低尿酸的作用DangA,etal.JHumHyper2006;20:45-508氯沙坦

厄貝沙坦周7006005004003002000基線4n=351,伴高尿酸血癥的中國高血壓患者血清尿酸(μmol/L)P<0.001P<0.001治療結(jié)果指標治療前治療后（10天后）血壓

162/97mmHg121/70mmHg尿蛋白定量1956mg/24h

954mg/24h尿酸491umol/L416umol/L尿素氮9.7mmol/L17.10mmol/L