臨床醫(yī)師技能考試題及答案2025年版一、病史采集與病例分析【第一站】1.病史采集題干：患者，男，58歲，因“漸進性呼吸困難3個月，加重伴雙下肢水腫1周”就診。既往吸煙35年，20支/日；高血壓10年，未規(guī)律服藥。查體：BP165/98mmHg，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，雙肺底濕啰音，肝肋下3cm，雙踝凹陷性水腫。問題：（1）請圍繞“呼吸困難”完成8分鐘標準化病史采集，需覆蓋10個關(guān)鍵問診點；（2）根據(jù)采集結(jié)果，列出3個最可能的鑒別診斷并給出首要支持點。答案：（1）關(guān)鍵問診點：①誘因（活動、平臥、感染）；②性質(zhì)（吸氣性/呼氣性/混合性）；③伴隨咳嗽、咳痰、顏色；④夜間陣發(fā)性呼吸困難；⑤胸痛性質(zhì)與呼吸關(guān)系；⑥既往心衰、慢阻肺、肺栓塞史；⑦藥物（ACEI、β受體阻滯劑、激素）；⑧尿量變化；⑨體重變化；⑩吸煙與職業(yè)粉塵史。（2）鑒別：①慢性左心衰急性加重——夜間陣發(fā)性呼吸困難、濕啰音、頸靜脈怒張；②慢阻肺急性加重——長期吸煙史、呼氣延長、肺叩診過清音；③肺栓塞——突發(fā)呼吸困難、胸痛、低氧血癥、D二聚體升高。2.病例分析題干：孕婦，28歲，G1P0，孕32周，頭痛視物模糊2天，BP160/110mmHg，尿蛋白+++，血小板85×10?/L，ALT98U/L，LDH升高，外周血涂片見破碎紅細胞。問題：（1）給出最可能的臨床診斷及診斷依據(jù)；（2）列出3項即刻需要完成的實驗室/影像學(xué)檢查；（3）寫出2條首選處理原則及1條絕對禁忌。答案：（1）重度子癇前期合并HELLP綜合征——孕晚期高血壓、蛋白尿、微血管溶血、肝酶升高、血小板減少。（2）①胎兒超聲+多普勒臍血流；②頭顱CT（排除出血）；③24h尿蛋白定量。（3）處理：①靜脈硫酸鎂負荷4g靜推后1–2g/h維持防抽搐；②靜脈拉貝洛爾20mg靜推降壓目標140/90mmHg；絕對禁忌：ACEI/ARB類降壓。二、體格檢查與基本操作【第二站】1.心臟視診與觸診題干：請對標準SP（標準化病人）完成心臟視診與觸診，考官隨機設(shè)置“心尖搏動向左下移位伴抬舉樣搏動”。問題：（1）口述視診3個觀察要點；（2）觸診4步手法及發(fā)現(xiàn)；（3）給出最可能的結(jié)構(gòu)性病變。答案：（1）①心尖搏動位置；②搏動范圍；③有無心前區(qū)隆起。（2）①手掌置心前區(qū)感知震動；②示指定位心尖點；③手掌尺側(cè)感知抬舉；④右手觸胸骨右緣第2肋間感知震顫。發(fā)現(xiàn)：心尖搏動位于第6肋間左鎖骨中線外2cm，范圍3cm，抬舉樣搏動，無震顫。（3）左心室擴大伴肥厚——主動脈瓣關(guān)閉不全或高血壓性心臟病。2.腹腔穿刺術(shù)題干：模擬人設(shè)置“肝硬化并大量腹水，血小板60×10?/L，INR1.8”。問題：（1）列出3項術(shù)前必須糾正的指標及目標值；（2）選擇穿刺點并說明理由；（3）寫出一次性放腹水最大安全量及預(yù)防循環(huán)功能障礙的藥物。答案：（1）①血小板≥50×10?/L，輸注1個治療量；②INR≤1.5，F(xiàn)FP10–15ml/kg；③Hb≥80g/L。（2）左下腹麥氏點對應(yīng)反麥氏點（臍與左髂前上棘連線外1/3），避開腹壁下動脈，腹水最深處。（3）≤5L/次；靜脈白蛋白8g/L腹水，即每放1L給8g人血白蛋白。三、急救技能【第三站】1.成人心肺復(fù)蘇（ACLS場景）題干：68歲男性，突發(fā)倒地，無呼吸無脈搏，心電監(jiān)護示“室顫”?，F(xiàn)場已連接除顫電極，氧氣10L/min，靜脈已開放。問題：（1）寫出2025版AHA推薦首次能量及后續(xù)能量；（2）按壓通氣比與深度頻率；（3）藥物腎上腺素劑量、間隔及給藥途徑；（4）若2次除顫后仍為室顫，寫出下一步可選擇的2種抗心律失常藥及劑量。答案：（1）雙相波200J，單相波360J，后續(xù)同等或遞增。（2）30:2，深度5–6cm，頻率100–120次/分，完全回彈。（3）腎上腺素1mg靜推，每3–5min重復(fù)。（4）①胺碘酮300mg靜推；②利多卡因1–1.5mg/kg靜推。2.新生兒窒息復(fù)蘇題干：足月順產(chǎn)，羊水清，出生60s評估：心率70次/分，呼吸不規(guī)則，膚色青紫，肌張力差。問題：（1）寫出2025版NRP即刻需要做的3個動作順序；（2）若正壓通氣30s后心率仍60次/分，下一步處理；（3）胸外按壓與通氣比例及按壓深度。答案：（1）①保暖體位清理氣道；②擦干刺激；③正壓通氣40cmH?O，21%氧開始。（2）立即氣管插管+胸外按壓，氧濃度調(diào)至100%。（3）3:1，深度胸廓前后徑1/3，約1.5cm。四、內(nèi)科綜合【第四站】1.心電圖判讀圖A：竇性心律，PR0.28s，QRS0.12s，V1呈M型，V6寬S。問題：（1）給出診斷；（2）解釋PR延長的機制；（3）若患者突發(fā)意識喪失，寫出2種可能并發(fā)心律失常及急診處理。答案：（1）一度房室傳導(dǎo)阻滯并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。（2）房室結(jié)雙徑路或迷走張力增高致AH間期延長。（3）①莫氏II型或三度房室傳導(dǎo)阻滯——阿托品0.5mg靜推，異丙腎上腺素靜滴，備經(jīng)皮起搏；②室顫——立即CPR+200J除顫。2.血氣分析pH7.52，PaCO?28mmHg，HCO??22mmol/L，K?3.0mmol/L。問題：（1）酸堿失衡類型；（2）計算代償預(yù)計PaCO?并判斷是否完全代償；（3）寫出2種導(dǎo)致該失衡的臨床情況；（4）補鉀原則。答案：（1）急性呼吸性堿中毒。（2）預(yù)計PaCO?=40?(24?22)×1.2=37.6mmHg，實測28<37.6，提示合并獨立呼吸過度，為未代償。（3）①肺栓塞；②高通氣綜合征。（4）KCl口服優(yōu)先，靜脈≤20mmol/h，中心靜脈可40mmol/h，監(jiān)測心電圖。五、外科綜合【第五站】1.急性闌尾炎腹腔鏡操作題干：患者24歲，男，右下腹痛12h，超聲示闌尾直徑11mm，周圍積液。問題：（1）列出3個套管孔位置及尺寸；（2）術(shù)中見闌尾根部穿孔，寫出2種處理根部的方法；（3）術(shù)后8h患者BP90/60mmHg，HR120次/分，腹膨隆，寫出2項最緊急檢查及處理。答案：（1）臍上10mm進鏡孔，左麥氏點5mm操作孔，右麥氏點12mm主操作孔。（2）①圈套線雙重套扎根部；②EndoGIA白釘切斷。（3）①床旁超聲看游離液；②診斷性腹腔穿刺抽出不凝血→立即回手術(shù)室探查止血，備血4U。2.乳腺癌改良根治術(shù)題干：女，45歲，右乳外上2.5cm浸潤性導(dǎo)管癌，cT2N1M0，ER+PR+HER2?。問題：（1）寫出手術(shù)切口設(shè)計原則；（2）若前哨淋巴結(jié)1/3枚宏轉(zhuǎn)移，下一步處理；（3）術(shù)后3周開始輔助化療，寫出2種可選方案及周期。答案：（1）梭形切口含乳頭乳暈及活檢瘢痕，上下皮瓣厚5–7mm，切緣距腫瘤≥2cm。（2）繼續(xù)腋窩Ⅰ、Ⅱ水平清掃。（3）①TC方案：多西他賽75mg/m2+環(huán)磷酰胺600mg/m2，每3周×4；②ACT方案：阿霉素60mg/m2+環(huán)磷酰胺600mg/m2每3周×4，序貫紫杉醇80mg/m2每周×12。六、婦產(chǎn)兒綜合【第六站】1.陰道分娩肩難產(chǎn)題干：經(jīng)產(chǎn)婦，胎兒估重4200g，胎頭娩出后60s前肩嵌頓，常規(guī)娩肩失敗。問題：（1）寫出4步HELPERR手法順序；（2）若McRoberts+恥骨上加壓失敗，下一步首選；（3）新生兒Apgar1min3分，寫出1min內(nèi)3項處理。答案：（1）H=Help呼叫；E=Episiotomy；L=Legs屈曲；P=Pressure恥骨上；E=Enter旋肩；R=Remove后臂；R=Roll翻轉(zhuǎn)。（2）Woodsscrew手法+后臂娩出。（3）①保暖體位清理氣道；②正壓通氣40cmH?O；③胸外按壓90/30同步。2.兒童川崎病題干：男，3歲，發(fā)熱6天，雙眼球結(jié)膜充血，唇皸裂，手足硬性水腫，卡疤紅，超聲示右冠脈3.5mm。問題：（1）寫出2025版AHA診斷標準；（2）給出首選初始治療及劑量；（3）若36h仍發(fā)熱，寫出2種挽救治療；（4）出院后隨訪頻率。答案：（1）≥5天發(fā)熱+≥4項主要臨床征象，或<4項但超聲冠脈瘤亦可確診。（2）IVIG2g/kg單次10–12h輸注+阿司匹林50mg/kg/d分4次。（3）①IVIG2g/kg第二次；②英夫利西單抗5mg/kg單次。（4）無瘤者1、3、6、12月；有瘤者每1–3月心臟超聲。七、影像與實驗室判讀【第七站】1.胸部CT片號：2025CT711，肺窗示右肺上葉后段1.8cm部分實性結(jié)節(jié)，邊緣毛刺，血管集束征陽性，縱隔窗CT值42Hu。問題：（1）給出LungRADS分級；（2）寫出2項進一步檢查；（3）若PETCTSUVmax5.8，寫出臨床TNM分期關(guān)鍵步驟。答案：（1）LungRADS4X類。（2）①PETCT；②經(jīng)胸穿刺活檢。（3）需結(jié)合縱隔淋巴結(jié)活檢，若N1陽性則為cT1cN1M0ⅡB，若N2陽性則為ⅢA。2.骨髓涂片題干：患者貧血，涂片示紅系增生，環(huán)形鐵粒幼細胞占42%，血清鐵升高，SF1200ng/ml。問題：（1）給出診斷；（2）寫出2種獲得性病因；（3）若輸血依賴，寫出1種去鐵藥物及劑量。答案：（1）獲得性環(huán)形鐵粒幼細胞性貧血（MDSRS）。（2）①氯霉素暴露；②酒精中毒。（3）地拉羅司20mg/kg/d空腹口服，監(jiān)測肌酐。八、倫理與溝通【第八站】1.知情同意題干：18歲未婚女性，宮外孕破裂，需切除患側(cè)輸卵管，父母趕到要求“保輸卵管，不能告訴男友”。問題：（1）寫出2條法律層面患者自主權(quán)依據(jù)；（2）醫(yī)生如何與家屬溝通；（3）若患者術(shù)中昏迷，寫出2條醫(yī)療緊急避險原則。答案：（1）①《民法典》第1219條完全民事行為能力人自主決定；②《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》第13條知情同意權(quán)。（2）向父母解釋生命優(yōu)先，輸卵管切除非絕對不育，可后續(xù)IVF；承諾術(shù)后提供心理支持，尊重隱私不主動告知男友。（3）①生命垂危無法取得意見時，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人授權(quán)立即手術(shù)；②記錄“緊急避險”于病歷，2名醫(yī)生簽字。2.壞消息告知題干：病理回報“胰腺導(dǎo)管腺癌，Ⅳ期”，患者55歲，工程師，獨子8