卵巢腫瘤疑難病歷討論記錄一、病歷介紹患者，女性，48歲，因“下腹部脹痛伴月經(jīng)紊亂6個(gè)月”入院?；颊呓?個(gè)月來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹部脹痛，呈持續(xù)性隱痛，無(wú)放射痛，疼痛程度可忍受，同時(shí)伴有月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量增多。既往月經(jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，經(jīng)量中等?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人史出生并居住于本地，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)放射性物質(zhì)及毒物接觸史。月經(jīng)初潮13歲，平素月經(jīng)規(guī)律，5-7/28-30天，末次月經(jīng)2個(gè)月前。已婚，育有1子，體健，避孕方式為避孕套。家族史家族中無(wú)遺傳性疾病及腫瘤病史。體格檢查體溫36.7℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓120/70mmHg。神志清楚，精神可，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，下腹部可觸及一大小約10cm×8cm包塊，質(zhì)地中等，邊界不清，活動(dòng)度差，無(wú)明顯壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。婦科檢查：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)式，陰道通暢，黏膜光滑，分泌物量少，色白，無(wú)異味。宮頸光滑，大小正常，無(wú)舉痛及搖擺痛。子宮大小正常，質(zhì)中，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛。雙側(cè)附件區(qū)可觸及增厚，左側(cè)附件區(qū)可觸及一大小約10cm×8cm包塊，與子宮關(guān)系密切，右側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.2×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板200×10?/L。凝血功能正常。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均正常。腫瘤標(biāo)志物：CA125150U/ml（正常參考值＜35U/ml），CA19-980U/ml（正常參考值＜37U/ml），CEA5ng/ml（正常參考值＜5ng/ml），AFP5ng/ml（正常參考值＜25ng/ml）。2.超聲檢查：經(jīng)陰道超聲提示子宮大小正常，肌層回聲均勻，內(nèi)膜厚度0.8cm。左側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)一大小約10cm×8cm混合性包塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部可見(jiàn)多個(gè)大小不等的無(wú)回聲區(qū)，周邊及內(nèi)部可見(jiàn)血流信號(hào)，RI0.45。右側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常。盆腔內(nèi)可見(jiàn)少量游離液體，深度約1.5cm。3.CT檢查：盆腔CT平掃+增強(qiáng)顯示左側(cè)附件區(qū)占位性病變，大小約10cm×8cm，邊界不清，密度不均勻，增強(qiáng)掃描后呈不均勻強(qiáng)化，與子宮、膀胱及直腸關(guān)系密切。盆腔內(nèi)可見(jiàn)少量積液。二、初步診斷左側(cè)附件區(qū)占位性病變，性質(zhì)待查，考慮卵巢腫瘤可能性大。三、討論目的明確該患者卵巢腫瘤的性質(zhì)，制定合理的治療方案。四、討論內(nèi)容管醫(yī)生（婦科主治醫(yī)生）從目前患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查來(lái)看，左側(cè)附件區(qū)存在占位性病變，腫瘤標(biāo)志物CA125和CA19-9升高，提示卵巢腫瘤的可能性較大。CA125是一種與卵巢上皮性癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物，在卵巢上皮性癌患者中常常升高，但一些其他婦科疾病如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎等也可能導(dǎo)致其輕度升高。CA19-9主要與消化系統(tǒng)腫瘤相關(guān)，但在卵巢黏液性腫瘤中也可能升高。該患者的超聲和CT檢查顯示包塊邊界不清、形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部血流信號(hào)豐富，這些特征都提示腫瘤可能具有一定的惡性傾向。然而，僅憑目前的檢查還不能明確腫瘤的具體性質(zhì)，需要進(jìn)一步完善檢查或進(jìn)行手術(shù)探查。張醫(yī)生（婦科副主任醫(yī)師）同意管醫(yī)生的分析。卵巢腫瘤的種類繁多，包括上皮性腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤等。從該患者的年齡和臨床表現(xiàn)來(lái)看，上皮性卵巢腫瘤的可能性相對(duì)較大。上皮性卵巢腫瘤又分為良性、交界性和惡性。良性腫瘤通常邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，生長(zhǎng)緩慢，一般不會(huì)引起腫瘤標(biāo)志物的明顯升高。而該患者的包塊特征及腫瘤標(biāo)志物升高情況，更傾向于交界性或惡性腫瘤。但也不能完全排除其他類型腫瘤的可能，比如生殖細(xì)胞腫瘤中的畸胎瘤，也可能表現(xiàn)為混合性包塊。下一步可以考慮進(jìn)行磁共振成像（MRI）檢查，它對(duì)于軟組織的分辨能力更強(qiáng)，有助于更準(zhǔn)確地判斷腫瘤的性質(zhì)和與周圍組織的關(guān)系。另外，也可以考慮進(jìn)行腹腔鏡探查，既能直觀地觀察盆腔內(nèi)的情況，又可以取組織進(jìn)行病理檢查，明確診斷。王醫(yī)生（病理科醫(yī)生）在診斷卵巢腫瘤性質(zhì)方面，病理檢查是金標(biāo)準(zhǔn)。從目前的檢查結(jié)果推測(cè)，若為上皮性卵巢腫瘤，需要鑒別是漿液性、黏液性還是其他類型。漿液性腫瘤相對(duì)較為常見(jiàn)，其囊壁較薄，囊內(nèi)可見(jiàn)乳頭；黏液性腫瘤囊壁較厚，囊內(nèi)含有黏液。在手術(shù)中取組織進(jìn)行快速病理檢查非常關(guān)鍵，快速病理可以在短時(shí)間內(nèi)初步判斷腫瘤的良惡性，為手術(shù)方案的制定提供重要依據(jù)。但快速病理也存在一定的局限性，其準(zhǔn)確性約為90%左右，最終的診斷還需要依靠術(shù)后的常規(guī)病理檢查。如果快速病理提示為惡性腫瘤，手術(shù)范圍可能需要擴(kuò)大，包括全子宮、雙側(cè)附件切除、大網(wǎng)膜切除、盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃等；如果是良性腫瘤，則可以根據(jù)患者的具體情況選擇保留生育功能的手術(shù)方式。李醫(yī)生（腫瘤科醫(yī)生）如果最終確診為卵巢惡性腫瘤，治療方案需要多學(xué)科綜合治療。手術(shù)是主要的治療手段，但術(shù)后往往需要輔助化療。卵巢惡性腫瘤對(duì)化療比較敏感，常用的化療方案是紫杉醇聯(lián)合卡鉑。化療可以殺死殘留的癌細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。在制定化療方案時(shí)，需要考慮患者的身體狀況、年齡、腫瘤分期等因素。對(duì)于該患者，若確診為卵巢惡性腫瘤，還需要進(jìn)一步評(píng)估其心肺功能、肝腎功能等，以確定患者是否能夠耐受手術(shù)和化療。另外，卵巢惡性腫瘤容易復(fù)發(fā)，治療后需要長(zhǎng)期隨訪，定期復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、超聲、CT等檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象并采取相應(yīng)的治療措施。趙醫(yī)生（婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)）在患者的護(hù)理方面，需要密切觀察患者的病情變化。目前患者存在下腹部脹痛和月經(jīng)紊亂的癥狀，要關(guān)注疼痛的程度、性質(zhì)和發(fā)作頻率，及時(shí)給予相應(yīng)的止痛措施。同時(shí)，要做好患者的心理護(hù)理，由于患者對(duì)疾病的性質(zhì)和預(yù)后存在擔(dān)憂，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼等情緒。我們要向患者及家屬詳細(xì)解釋病情，介紹治療方案和可能的預(yù)后情況，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。在術(shù)前，要指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、床上排便訓(xùn)練等，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。術(shù)后要密切觀察患者的生命體征、傷口情況、引流液的量和性質(zhì)等，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少粘連的發(fā)生。管醫(yī)生（再次發(fā)言）綜合各位醫(yī)生的意見(jiàn)，我們下一步的處理方案如下：首先安排患者進(jìn)行MRI檢查，進(jìn)一步明確腫瘤的性質(zhì)和與周圍組織的關(guān)系。同時(shí)，完善心肺功能、肝腎功能等相關(guān)檢查，評(píng)估患者的手術(shù)耐受性。如果MRI檢查結(jié)果仍然不能明確腫瘤性質(zhì)，且患者身體狀況能夠耐受手術(shù)，考慮進(jìn)行腹腔鏡探查或開(kāi)腹手術(shù)。在手術(shù)中進(jìn)行快速病理檢查，根據(jù)快速病理結(jié)果決定手術(shù)范圍。如果確診為卵巢惡性腫瘤，術(shù)后按照腫瘤科醫(yī)生的建議進(jìn)行輔助化療。在整個(gè)治療過(guò)程中，護(hù)理團(tuán)隊(duì)要做好相應(yīng)的護(hù)理工作，關(guān)注患者的病情變化和心理狀態(tài)。張醫(yī)生（總結(jié)發(fā)言）本次病例討論大家從不同的專業(yè)角度進(jìn)行了分析，提出了全面的診斷和治療建議。卵巢腫瘤的診斷和治療是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，需要多學(xué)科的協(xié)作。我們要充分利用各種檢查手段，盡可能準(zhǔn)確地明確腫瘤的性質(zhì)，制定個(gè)體化的治療方案。在治療過(guò)程中，要注重患者的身體狀況和心理需求，提高患者的生活質(zhì)量和治療效果。希望通過(guò)我們的共同努力，能夠?yàn)榛颊咛峁┳罴训闹委煼桨?，改善患者的預(yù)后。五、后續(xù)處理1.安排患者進(jìn)行MRI檢查，結(jié)果提示左側(cè)附件區(qū)占位性病變，考慮卵巢惡性腫瘤可能性大，與周圍組織界限不清，累及左側(cè)輸卵管及部分子宮漿膜層。2.完善心肺功能、肝腎功能等相關(guān)檢查，患者身體狀況能夠耐受手術(shù)。3.患者在全身麻醉下行開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左側(cè)卵巢增大，表面不光滑，與周圍組織粘連嚴(yán)重，左側(cè)輸卵管增粗，與卵巢腫瘤緊密相連，部分子宮漿膜層受侵犯?？焖俨±頇z查提示左側(cè)卵巢漿液性乳頭狀腺癌。遂行全子宮、雙側(cè)附件切除、大網(wǎng)膜切除、盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后患者安返病房。4.術(shù)后病理檢查確診為左側(cè)卵巢漿液性乳頭狀腺癌，高分化，盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴