急性心肌梗塞介入治療上ECMO護(hù)理疑難病例討論病例介紹患者男性，58歲，因“突發(fā)胸痛4小時(shí)”急診入院?；颊哂诨顒?dòng)中突然出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴大汗、惡心、嘔吐，疼痛持續(xù)不緩解。既往有高血壓病史10年，血壓控制不佳；有吸煙史30年，20支/天。入院查體：體溫36.5℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓80/50mmHg。神志清楚，面色蒼白，口唇發(fā)紺。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。心電圖提示：V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV，提示急性廣泛前壁心肌梗死。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I（cTnI）10.2ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）120U/L。治療經(jīng)過患者入院后立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道，給予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg嚼服，低分子肝素鈉5000U皮下注射?？紤]患者病情危重，有急診介入治療指征，立即送往導(dǎo)管室行冠狀動(dòng)脈造影及介入治療。冠狀動(dòng)脈造影顯示：左前降支近段完全閉塞。立即給予球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)，術(shù)后血管再通。但患者在術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，血壓最低降至60/30mmHg，心率增快至130次/分，出現(xiàn)急性左心衰竭表現(xiàn)，呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰?？紤]患者存在心源性休克，決定立即應(yīng)用體外膜肺氧合（ECMO）支持治療。經(jīng)皮股動(dòng)靜脈置管建立ECMO通路，設(shè)置流量為3.5L/min。ECMO啟動(dòng)后，患者血壓逐漸回升至90/60mmHg，心率降至100次/分，呼吸困難癥狀有所緩解。護(hù)理問題及討論一、ECMO相關(guān)感染的預(yù)防與護(hù)理在ECMO治療過程中，感染是一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者病情惡化甚至死亡。由于ECMO管路是一個(gè)體外循環(huán)系統(tǒng)，與外界相通，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。1.護(hù)理措施-嚴(yán)格無菌操作：在進(jìn)行ECMO管路的連接、更換、護(hù)理操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則。操作人員應(yīng)戴無菌手套、口罩、帽子，使用無菌敷料覆蓋穿刺部位。-穿刺部位護(hù)理：股動(dòng)靜脈穿刺部位每日用碘伏消毒，更換無菌敷料。觀察穿刺部位有無滲血、紅腫、疼痛等情況，如有異常及時(shí)處理。保持穿刺部位周圍皮膚清潔干燥，避免潮濕和污染。-管路護(hù)理：定期檢查ECMO管路的連接是否緊密，有無松動(dòng)、扭曲、打折等情況。保持管路通暢，避免血栓形成。按照醫(yī)囑定期更換ECMO管路及過濾器，一般每72小時(shí)更換一次。-環(huán)境管理：將患者安置在單間病房，保持病房環(huán)境清潔、安靜、通風(fēng)良好。每日用含氯消毒劑擦拭病房地面、桌面等物體表面，空氣消毒2次/天。限制探視人員，減少人員流動(dòng)。2.討論-盡管采取了嚴(yán)格的無菌操作和護(hù)理措施，但仍有感染的可能。如何進(jìn)一步降低感染的發(fā)生率是一個(gè)需要深入探討的問題。有研究表明，使用抗生素涂層的ECMO管路可能有助于減少感染的發(fā)生，但目前其臨床應(yīng)用還存在一定的局限性。-對于長時(shí)間使用ECMO的患者，如何平衡抗生素的使用與耐藥菌的產(chǎn)生也是一個(gè)難題。在臨床護(hù)理中，應(yīng)密切觀察患者的體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗生素。二、出血與血栓形成的觀察與護(hù)理出血和血栓形成是ECMO治療過程中常見的并發(fā)癥，與患者的凝血功能、抗凝治療等因素密切相關(guān)。1.護(hù)理措施-出血觀察：密切觀察患者的皮膚、黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑，穿刺部位有無滲血，口腔、鼻腔有無出血，有無黑便、血尿等情況。定期監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)，了解患者的凝血狀態(tài)。-血栓形成觀察：觀察患者的肢體溫度、顏色、感覺、運(yùn)動(dòng)等情況，有無腫脹、疼痛、麻木等癥狀，警惕肢體動(dòng)脈血栓形成。同時(shí)，注意觀察ECMO管路內(nèi)有無血栓形成，如有血栓堵塞管路，可導(dǎo)致ECMO流量下降，影響治療效果。-抗凝治療護(hù)理：按照醫(yī)囑給予患者抗凝治療，常用的抗凝藥物為肝素。在抗凝治療過程中，密切監(jiān)測活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），根據(jù)APTT結(jié)果調(diào)整肝素的劑量，使APTT維持在正常對照值的1.5-2倍。同時(shí)，注意觀察患者有無出血傾向，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整抗凝方案。2.討論-出血和血栓形成是一對矛盾的并發(fā)癥，在護(hù)理過程中需要尋找一個(gè)平衡點(diǎn)。如何根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的抗凝方案是關(guān)鍵。對于高齡、有出血傾向的患者，抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)相對較高，需要更加謹(jǐn)慎。-目前，一些新型的抗凝藥物正在逐漸應(yīng)用于臨床，如比伐盧定等，其抗凝效果和安全性可能優(yōu)于肝素，但價(jià)格相對較高。在臨床護(hù)理中，應(yīng)密切觀察新型抗凝藥物的不良反應(yīng)，為臨床治療提供參考。三、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與護(hù)理ECMO治療的目的是維持患者的血液循環(huán)和氧供，因此血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測至關(guān)重要。1.護(hù)理措施-持續(xù)監(jiān)測：使用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測患者的心率、血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓等指標(biāo)，觀察其變化趨勢。同時(shí)，密切觀察ECMO的流量、壓力、溫度等參數(shù)，確保ECMO正常運(yùn)行。-液體管理：根據(jù)患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和尿量，合理調(diào)整液體輸入量和速度。在保證患者有效循環(huán)血量的前提下，避免液體過多導(dǎo)致肺水腫。準(zhǔn)確記錄患者的出入量，每日測量體重，了解患者的液體平衡情況。-血管活性藥物應(yīng)用護(hù)理：根據(jù)患者的血壓情況，合理應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺、去甲腎上腺素等。嚴(yán)格按照醫(yī)囑調(diào)整藥物的劑量和速度，密切觀察藥物的不良反應(yīng)。在使用血管活性藥物過程中，注意防止藥物外滲，避免引起局部組織壞死。2.討論-血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)的解讀需要綜合考慮患者的病情和ECMO的運(yùn)行情況。例如，在ECMO支持下，患者的血壓可能不能完全反映其真實(shí)的循環(huán)狀態(tài)，需要結(jié)合其他指標(biāo)如中心靜脈壓、尿量等進(jìn)行判斷。-如何根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整ECMO的參數(shù)和血管活性藥物的應(yīng)用是一個(gè)挑戰(zhàn)。在臨床護(hù)理中，應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通協(xié)作，共同制定合理的治療方案。四、呼吸功能監(jiān)測與護(hù)理患者在急性心肌梗死合并心源性休克的基礎(chǔ)上應(yīng)用ECMO治療，呼吸功能也會(huì)受到一定的影響。1.護(hù)理措施-呼吸監(jiān)測：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度等情況，觀察有無呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。定期監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?，了解患者的氧合和通氣情況。-氣道管理：保持患者氣道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。對于氣管插管的患者，定期進(jìn)行氣道濕化和吸痰，防止痰液堵塞氣道。按照醫(yī)囑給予患者合適的呼吸支持模式和參數(shù)，如機(jī)械通氣時(shí)設(shè)置合適的潮氣量、呼吸頻率、吸呼比等。-肺部護(hù)理：協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。鼓勵(lì)患者深呼吸和有效咳嗽，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。2.討論-在ECMO支持下，患者的呼吸功能可能會(huì)出現(xiàn)一定程度的抑制。如何合理調(diào)整呼吸支持模式和參數(shù)，既能保證患者的氧合和通氣需求，又能避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷是一個(gè)需要關(guān)注的問題。-對于長時(shí)間使用ECMO的患者，如何促進(jìn)患者呼吸功能的恢復(fù)也是一個(gè)挑戰(zhàn)?？梢钥紤]采用一些呼吸康復(fù)訓(xùn)練方法，如呼吸肌鍛煉等，但需要在患者病情穩(wěn)定的情況下進(jìn)行。五、心理護(hù)理患者在經(jīng)歷急性心肌梗死和ECMO治療后，往往會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒，這些情緒會(huì)影響患者的治療依從性和康復(fù)效果。1.護(hù)理措施-心理評估：主動(dòng)與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)和需求。通過觀察患者的表情、語言、行為等方式，評估患者的心理情緒變化。-健康教育：向患者及家屬詳細(xì)介紹ECMO治療的目的、方法、注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)，讓他們了解治療的必要性和安全性，減輕患者的恐懼和焦慮情緒。同時(shí)，向患者及家屬講解疾病的康復(fù)過程和預(yù)后情況，增強(qiáng)他們的信心。-心理支持：關(guān)心體貼患者，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受和想法。耐心傾聽患者的訴說，給予安慰和鼓勵(lì)。可以邀請康復(fù)較好的患者分享經(jīng)驗(yàn)，讓患者看到康復(fù)的希望。2.討論-心理護(hù)理在患者的治療和康復(fù)過程中起著重要的作用，但目前在臨床護(hù)理中往往容易被忽視。如何加強(qiáng)心理護(hù)理的力度，提高護(hù)理人員的心理護(hù)理水平是一個(gè)需要解決的問題。-對于一些存在嚴(yán)重心理問題的患者，如焦慮癥、抑郁癥等，可能需要專業(yè)的心理醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)。在臨床護(hù)理中，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，并與心理醫(yī)生協(xié)作，為患者提供全面的治療和護(hù)理。總結(jié)急性心肌梗塞介入治療后應(yīng)用ECMO是一種有效的治療方法，但在治療過程中會(huì)面臨諸多護(hù)理問題。通過對本病例的討論，我們認(rèn)識(shí)到在ECMO護(hù)理中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注感染