2025年1月肝膽胰外科理論考附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分）1.下列哪項(xiàng)不是肝切除術(shù)后早期出血的高危因素A.術(shù)前血小板<50×10?/LB.術(shù)中失血量>1000mLC.右半肝切除D.術(shù)后第1天引流量<100mL答案：D解析：術(shù)后第1天引流量<100mL提示引流不暢或已止血，不屬于出血高危因素。2.關(guān)于Bismuth-CorletteⅢb型肝門部膽管癌，下列描述正確的是A.腫瘤累及肝總管及左右肝管匯合部B.右側(cè)二級(jí)膽管受累C.左側(cè)二級(jí)膽管受累D.左右肝管同時(shí)受累但匯合部未閉塞答案：C解析：Ⅲb型特指腫瘤侵犯左側(cè)肝管并延伸至二級(jí)膽管，匯合部常閉塞。3.胰十二指腸切除術(shù)后出現(xiàn)“胰瘺B級(jí)”，下列處理首選A.立即再次手術(shù)B.經(jīng)皮穿刺置管引流C.禁食、TPN、生長(zhǎng)抑素類似物D.胃鏡下支架置入答案：C解析：B級(jí)胰瘺無(wú)彌漫性腹膜炎，首選保守治療，包括禁食、TPN及生長(zhǎng)抑素類似物。4.肝細(xì)胞癌合并門靜脈主干癌栓，肝功能Child-PughA級(jí)，首選治療A.TACEB.肝移植C.索拉非尼D.放療+靶向答案：B解析：符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)且肝功能良好，肝移植可同時(shí)解決腫瘤與癌栓，遠(yuǎn)期療效最佳。5.急性膽源性胰腺炎行LC的最佳時(shí)機(jī)為A.入院24h內(nèi)B.發(fā)病48h內(nèi)C.炎癥緩解后同一住院周期內(nèi)D.出院后4周答案：C解析：同一住院周期內(nèi)炎癥緩解后行LC，可顯著降低復(fù)發(fā)率且不增加并發(fā)癥。6.下列哪項(xiàng)不是肝包蟲(chóng)囊腫手術(shù)絕對(duì)適應(yīng)證A.囊腫直徑>10cmB.合并膽瘺C.合并感染D.既往有過(guò)敏性休克史答案：A解析：>10cm但無(wú)并發(fā)癥者可先觀察或穿刺引流，非絕對(duì)手術(shù)指征。7.膽囊息肉>1cm，單發(fā)，基底寬，增強(qiáng)CT明顯強(qiáng)化，最可能的病理類型A.膽固醇息肉B.炎性息肉C.膽囊腺瘤D.膽囊癌答案：D解析：增強(qiáng)CT明顯強(qiáng)化、基底寬、單發(fā)>1cm提示惡性可能大。8.胰體尾癌侵犯腹腔干，擬行改良Appleby手術(shù)，需切除的血管不包括A.腹腔干B.肝總動(dòng)脈C.脾動(dòng)脈D.胃左動(dòng)脈答案：B解析：改良Appleby保留肝總動(dòng)脈，僅切除腹腔干、脾動(dòng)脈及胃左動(dòng)脈。9.肝移植術(shù)后第5天，ALT1200U/L、TBil180μmol/L、INR2.5，最可能的診斷A.急性排斥反應(yīng)B.肝動(dòng)脈血栓形成C.膽道吻合口狹窄D.保存性損傷答案：B解析：早期肝動(dòng)脈血栓表現(xiàn)為暴發(fā)性肝壞死，生化指標(biāo)驟升。10.膽總管結(jié)石合并急性化膿性膽管炎，最佳初始影像評(píng)估A.MRCPB.腹部CT平掃C.超聲D.ERCP答案：C解析：床旁超聲可快速判斷膽總管擴(kuò)張及結(jié)石，為首選初篩。11.下列哪項(xiàng)不是肝切除術(shù)后肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)（ISGLS）A.術(shù)后第5天INR>1.5且TBil>120μmol/LB.術(shù)后第1天ALT>upperlimit×3C.需要人工肝支持D.需要再次手術(shù)止血答案：D解析：再次手術(shù)止血與肝衰竭無(wú)直接因果關(guān)系，不屬于ISGLS標(biāo)準(zhǔn)。12.膽囊癌T2期，腫瘤位于膽囊床側(cè)，應(yīng)行A.單純膽囊切除B.膽囊+肝床2cm切除+淋巴結(jié)清掃C.右半肝切除D.胰十二指腸切除答案：B解析：T2期膽囊床側(cè)腫瘤需擴(kuò)大切除肝床并清掃淋巴結(jié)。13.胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤(SPEN)免疫組化陽(yáng)性標(biāo)記A.CD117B.β-catenin核陽(yáng)性C.ChromograninAD.Ki-67>50%答案：B解析：β-catenin核陽(yáng)性為SPEN特征性表現(xiàn)。14.肝血管瘤>5cm，有癥狀，位于Ⅷ段，首選治療A.開(kāi)腹切除B.腹腔鏡切除C.經(jīng)動(dòng)脈栓塞D.射頻消融答案：B解析：腹腔鏡技術(shù)成熟，創(chuàng)傷小，Ⅷ段并非禁忌。15.急性胰腺炎R(shí)anson評(píng)分入院48h內(nèi)，下列哪項(xiàng)不是指標(biāo)A.年齡>55歲B.Glucose>11mmol/LC.LDH>350IU/LD.Ca2?<2mmol/L答案：D解析：Ca2?<2mmol/L為Ranson11項(xiàng)指標(biāo)之一，但非48h內(nèi)指標(biāo)。16.膽總管下端狹窄，直徑4mm，長(zhǎng)度8mm，ERCP刷檢陰性，下一步A.重復(fù)ERCP刷檢B.IDUS引導(dǎo)下活檢C.直接外科手術(shù)D.支架置入后觀察答案：B解析：IDUS可提高早期膽管癌檢出率。17.肝轉(zhuǎn)移癌CRS評(píng)分不包括A.原發(fā)瘤淋巴結(jié)陽(yáng)性B.術(shù)前CEA>200ng/mLC.腫瘤大小>5cmD.同時(shí)性轉(zhuǎn)移答案：C解析：CRS評(píng)分含5因素，腫瘤大小非獨(dú)立因素。18.胰瘺國(guó)際研究組(ISGPF)定義，引流液淀粉酶超過(guò)血清上限多少倍A.1倍B.2倍C.3倍D.4倍答案：C解析：術(shù)后第3天引流液淀粉酶>血清上限3倍即診斷胰瘺。19.肝門部膽管癌術(shù)前PTCD最主要并發(fā)癥A.膽道出血B.腫瘤播散C.膽管炎D.膽瘺答案：B解析：PTCD可增加腫瘤針道轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，為最主要遠(yuǎn)期并發(fā)癥。20.下列哪項(xiàng)不是肝癌消融絕對(duì)禁忌A.門靜脈主干癌栓B.肝外轉(zhuǎn)移C.Child-PughC級(jí)D.腫瘤緊鄰膽囊答案：D解析：腫瘤緊鄰膽囊為相對(duì)禁忌，可通過(guò)人工腹水等技術(shù)解決。21.膽囊腺肌癥最特征性影像表現(xiàn)A.膽囊壁鈣化B.壁內(nèi)小憩室C.膽囊壁彌漫增厚>1cmD.膽囊腔閉塞答案：B解析：Rokitansky-Aschoff竇為腺肌癥特征。22.胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2，Ki-6710%，最大徑2.5cm，位于胰頭，首選A.胰十二指腸切除B.腫瘤剜除C.射頻消融D.觀察答案：A解析：>2cm且位于胰頭，惡性潛能高，應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)切除。23.肝移植術(shù)后乙肝再感染預(yù)防方案A.單用拉米夫定B.HBIG+ETVC.單用TDFD.HBIG單藥答案：B解析：HBIG聯(lián)合高耐藥屏障核苷類似物為金標(biāo)準(zhǔn)。24.膽總管囊腫TodaniⅠ型最常見(jiàn)癌變部位A.膽囊B.膽總管囊腫壁C.肝內(nèi)膽管D.胰管答案：B解析：囊腫壁慢性炎癥刺激致惡變率10–30%。25.急性胰腺炎CTSI評(píng)分中，胰腺壞死>50%對(duì)應(yīng)分值A(chǔ).2B.4C.6D.8答案：C解析：壞死范圍>50%計(jì)6分。26.肝癌切除邊緣安全距離，微血管侵犯陽(yáng)性，應(yīng)≥A.0.5cmB.1cmC.2cmD.5mm答案：B解析：MVI陽(yáng)性需≥1cm切緣以降低復(fù)發(fā)。27.胰體尾癌行RAMPS手術(shù)，腹側(cè)與背側(cè)區(qū)別主要在于A.是否切除左腎上腺B.是否切除Gerota筋膜C.是否聯(lián)合脾切除D.是否清掃16組淋巴結(jié)答案：B解析：背側(cè)RAMPS切除Gerota筋膜，提高后切緣陰性率。28.肝局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)中央瘢痕典型強(qiáng)化特點(diǎn)A.動(dòng)脈期高強(qiáng)化，延遲期退出B.動(dòng)脈期低強(qiáng)化，延遲期高強(qiáng)化C.各期均低強(qiáng)化D.無(wú)強(qiáng)化答案：B解析：瘢痕內(nèi)膽管成分延遲強(qiáng)化。29.膽囊息肉<1cm，但合并原發(fā)性硬化性膽管炎，應(yīng)A.觀察，6個(gè)月復(fù)查B.行膽囊切除C.行EUS隨訪D.行ERCP答案：B解析：PSC患者膽囊息肉惡變風(fēng)險(xiǎn)高，<1cm亦建議切除。30.肝移植術(shù)后發(fā)生“膽道鑄型綜合征”，首選內(nèi)鏡治療A.球囊擴(kuò)張B.支架置入C.取石網(wǎng)籃清除鑄型D.鼻膽管沖洗答案：C解析：清除膽道內(nèi)鑄型為關(guān)鍵，網(wǎng)籃最有效。二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）31.肝切除術(shù)后發(fā)生乳糜漏，下列處理正確A.禁食含長(zhǎng)鏈脂肪酸B.給予生長(zhǎng)抑素類似物C.引流量>1000mL/d考慮手術(shù)D.早期口服中鏈脂肪酸E.立即結(jié)扎胸導(dǎo)管答案：ABC解析：>1000mL/d保守治療失敗可手術(shù)；口服中鏈脂肪酸可減少淋巴流量；早期口服易增加流量，應(yīng)延遲。32.胰十二指腸切除術(shù)后胃排空延遲危險(xiǎn)因素A.術(shù)前糖尿病B.術(shù)中出血>800mLC.重建采用Child法D.術(shù)后胰瘺E.術(shù)前低蛋白血癥答案：ABDE解析：Child法與DGE無(wú)明確相關(guān)，其他均為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。33.肝包蟲(chóng)囊腫術(shù)中防止播散措施A.高滲鹽水沖洗B.負(fù)壓吸引囊腔C.完整外囊摘除D.術(shù)野鋪巾更換E.術(shù)前阿苯達(dá)唑答案：ABCDE解析：均為標(biāo)準(zhǔn)防播散措施。34.肝癌肝移植絕對(duì)禁忌證A.肝外轉(zhuǎn)移B.門靜脈主干癌栓C.腫瘤直徑總和>8cmD.既往肝外切除史E.合并HIV感染未控制答案：AE解析：肝外轉(zhuǎn)移及未控制HIV為絕對(duì)禁忌；主干癌栓及大小非絕對(duì)。35.膽道損傷StrasbergE型，術(shù)中即時(shí)修復(fù)可選A.膽管對(duì)端吻合B.肝管空腸Roux-en-YC.膽管支架置入D.損傷段結(jié)扎E.膽囊管修補(bǔ)答案：AB解析：E型為膽總管橫斷，需重建；支架僅作過(guò)渡；結(jié)扎致梗阻。36.急性胰腺炎出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征(ACS)處理A.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛B.胃腸減壓C.經(jīng)皮穿刺引流腹水D.開(kāi)腹減壓E.血液濾過(guò)答案：ABCDE解析：階梯式處理，最終開(kāi)腹。37.肝轉(zhuǎn)移癌可切除標(biāo)準(zhǔn)（結(jié)直腸來(lái)源）A.剩余肝體積>30%B.肝外可處理病灶C.R0切除可能D.合并可切除肺轉(zhuǎn)移E.門靜脈栓塞后FLR>40%答案：ABCDE解析：現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)允許肝外轉(zhuǎn)移同期切除。38.胰腺術(shù)后出血(PPH)分級(jí)依據(jù)A.時(shí)間B.部位C.嚴(yán)重程度D.出血量E.是否需要介入答案：ABC解析：ISGPS按時(shí)間(早期/晚期)、部位(腔內(nèi)/腔外)、程度(輕/重)分級(jí)。39.肝移植術(shù)后腎損傷危險(xiǎn)因素A.術(shù)中低血壓>30minB.使用環(huán)孢素C.術(shù)前MELD>30D.術(shù)后使用萬(wàn)古霉素E.供肝脂肪變性>30%答案：ABCDE解析：均為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。40.膽囊癌術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)，T1b期，下列需二次手術(shù)A.未行淋巴結(jié)清掃B.膽囊破裂C.肝床未切除D.切緣陽(yáng)性E.術(shù)中冰凍陰性答案：ABCD解析：T1b需二次根治，切緣陰性亦需清掃及肝床切除。三、病例分析題（每題10分，共30分）41.患者男，58歲，因“皮膚鞏膜黃染10天”入院。TBil260μmol/L，DBil180μmol/L，ALT180U/L，CA19-9850U/mL。增強(qiáng)CT：肝門部膽管梗阻，左肝管擴(kuò)張，右肝管未顯影，門靜脈左支受侵，右肝動(dòng)脈發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈，直徑3mm。右肝體積55%，左肝體積45%，ICG-R158%。問(wèn)題：(1)給出Bismuth-Corlette分型及評(píng)估可切除性。(2)制定術(shù)前處理方案。(3)如術(shù)中發(fā)現(xiàn)門靜脈左支閉塞，右肝動(dòng)脈可骨骼化，如何決策？答案與解析：(1)Ⅲb型，因僅左肝管二級(jí)分支受累；門靜脈左支受侵但右支通暢，可切除性技術(shù)上可行，需聯(lián)合門靜脈切除重建。(2)①PTCD左肝管引流減黃，目標(biāo)TBil<85μmol/L；②三維重建評(píng)估門靜脈重建長(zhǎng)度；③右肝動(dòng)脈變異需術(shù)中保護(hù)；④計(jì)劃行右肝+尾葉切除+門靜脈左支切除重建。(3)門靜脈左支閉塞已代償，右肝增大，可安全切除；右肝動(dòng)脈變異需保留，行門靜脈主干-右支端端吻合或人工血管間置。42.患者女，44歲，體檢發(fā)現(xiàn)胰體尾占位。MRI：3.2cm，T1低、T2高，強(qiáng)化低于胰腺，包膜完整，與脾靜脈緊鄰，無(wú)胰管擴(kuò)張。EUS-FNA：SPEN。問(wèn)題：(1)手術(shù)方式選擇：腹腔鏡vs開(kāi)腹？(2)是否保留脾臟？(3)術(shù)中快速病理提示“低度惡性”，下一步？答案與解析：(1)腫瘤<4cm、無(wú)血管包繞，腹腔鏡優(yōu)勢(shì)明確，可行。(2)脾靜脈緊鄰，但無(wú)浸潤(rùn)，可行Kimura法保留脾及血管；如術(shù)中分離困難改Warshaw。(3)SPEN即使低度惡性亦需R0切除，無(wú)需擴(kuò)大，但需完整取出避免破裂。43.患者男，62歲，乙肝后肝硬化，肝癌復(fù)發(fā)第3次TACE后，腫瘤4.5cm位于Ⅴ段，AFP1200ng/mL，MELD12，剩余肝體積38%，F(xiàn)LR28%，擬行ALPPS。問(wèn)題：(1)第一階段手術(shù)要點(diǎn)？(2)術(shù)后第7天FLR達(dá)40%，但I(xiàn)CG-R15升至25%，是否行第二階段？(3)第二階段發(fā)現(xiàn)斷面膽漏，量300mL/d，如何處理？答案與解析：(1)①腹腔鏡下結(jié)扎門靜脈右支；②原位劈離左右肝實(shí)質(zhì)至下腔靜脈前方，保留肝中靜脈；③膽囊切除，斷面生物膠封閉。(2)ICG-R15升高提示功能代償不足，應(yīng)延遲，繼續(xù)保肝、改善營(yíng)養(yǎng)，至ICG-R15<15%再行第二階段。(3)膽漏B級(jí)，首選經(jīng)皮穿刺引流+禁食+生長(zhǎng)抑素，多數(shù)1周內(nèi)減少；若>500mL/d或繼發(fā)感染，考慮ERCP支架或手術(shù)。四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）44.簡(jiǎn)述肝移植術(shù)后早期急性細(xì)胞排斥反應(yīng)病理三聯(lián)征。答案：(1)門管區(qū)混合性炎細(xì)胞浸潤(rùn)（淋巴、漿、嗜酸粒細(xì)胞）；(2)膽管上皮損傷（膽管炎、細(xì)胞核多形、胞漿空泡）；(3)門靜脈或中央靜脈內(nèi)皮炎（內(nèi)皮下炎細(xì)胞浸潤(rùn)）。45.列出胰瘺B級(jí)升級(jí)至C級(jí)的四項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)。答案：(1)需再次手術(shù)；(2)需經(jīng)皮或內(nèi)鏡引流外，仍需手術(shù)；(3)合并器官衰竭；(4)合并出血需介入或手術(shù)。46.簡(jiǎn)述膽道損傷Strasberg分型中C型特點(diǎn)及處理原則。答案：C型為右后或右前肝管被誤夾閉，遠(yuǎn)端離斷，近端開(kāi)放。處