心衰病例討論記錄范文病例基本信息患者張XX，男性，68歲，因“反復(fù)胸悶、氣促5年，再發(fā)加重1周”入院。患者于5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，未予重視。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“冠心病、心力衰竭”，給予藥物治療（具體不詳）后癥狀可緩解。1周前，患者因受涼后上述癥狀再發(fā)加重，伴咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量不多，無(wú)發(fā)熱、咯血、胸痛等不適，為進(jìn)一步診治收入我科。既往史有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/100mmHg，平時(shí)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史8年，平時(shí)服用二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制一般。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史吸煙40年，20支/日，已戒煙5年；少量飲酒。家族史家族中無(wú)類(lèi)似疾病患者。入院體格檢查體溫36.5℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，半臥位，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率102次/分，律不齊，可聞及期前收縮，心尖區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝肋下2cm，質(zhì)軟，有壓痛，脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞9.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78%，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L；生化檢查示谷丙轉(zhuǎn)氨酶50U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L，總膽紅素20μmol/L，直接膽紅素8μmol/L，肌酐120μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，空腹血糖8.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.0%，腦鈉肽（BNP）2500pg/ml。2.心電圖：竇性心律，頻發(fā)室性期前收縮，ST-T改變。3.心臟超聲：左心房、左心室增大，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%，二尖瓣反流（中度），三尖瓣反流（輕度）。4.胸部X線：雙肺紋理增粗、紊亂，心影增大，雙側(cè)胸腔少量積液。初步診斷1.冠心病缺血性心肌病心力衰竭（NYHA心功能Ⅳ級(jí)）2.高血壓病3級(jí)（極高危）3.2型糖尿病病例討論過(guò)程管床醫(yī)生匯報(bào)病例患者為老年男性，有高血壓、糖尿病等心血管危險(xiǎn)因素，反復(fù)胸悶、氣促5年，此次因受涼后癥狀再發(fā)加重入院。入院查體有頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、雙肺濕性啰音、心界擴(kuò)大、心臟雜音、肝大、雙下肢水腫等心力衰竭的表現(xiàn)。輔助檢查提示BNP明顯升高，心臟超聲示左心房、左心室增大，LVEF降低，結(jié)合患者病史及檢查結(jié)果，目前診斷為冠心病、缺血性心肌病、心力衰竭明確。目前患者心力衰竭癥狀較重，心功能Ⅳ級(jí)，治療上給予了利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管、控制血壓、血糖等治療，但效果欠佳，希望大家討論下一步的治療方案。主治醫(yī)師發(fā)言患者目前心力衰竭診斷明確，從病史來(lái)看，高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，心肌缺血、缺氧，進(jìn)而引起心肌重構(gòu)，最終發(fā)展為心力衰竭?；颊叽舜我蚴軟稣T發(fā)心力衰竭加重，目前存在肺部感染的可能，雖然血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例輕度升高，但不能排除感染因素。在治療方面，目前使用的利尿劑、強(qiáng)心劑、擴(kuò)血管藥物等常規(guī)治療方案是合理的，但效果不佳可能與以下因素有關(guān)：1.感染未得到有效控制：如果存在肺部感染，病原菌持續(xù)存在會(huì)導(dǎo)致心力衰竭難以糾正，應(yīng)進(jìn)一步完善痰培養(yǎng)等檢查，明確病原菌，選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療。2.血糖、血壓控制不佳：患者有高血壓、糖尿病病史，血糖、血壓控制一般，持續(xù)的高血壓、高血糖會(huì)進(jìn)一步加重心臟負(fù)擔(dān)，影響心臟功能的恢復(fù)。應(yīng)加強(qiáng)血壓、血糖的監(jiān)測(cè)和控制，調(diào)整降壓、降糖藥物的劑量或種類(lèi)。3.藥物劑量不足或使用方法不當(dāng)：可以適當(dāng)調(diào)整利尿劑、強(qiáng)心劑等藥物的劑量，觀察患者的反應(yīng)。同時(shí)，要注意藥物的不良反應(yīng)，如利尿劑可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，強(qiáng)心劑可能引起心律失常等。心內(nèi)科主任發(fā)言同意以上兩位醫(yī)生的分析。對(duì)于該患者的心力衰竭，我們需要綜合考慮多方面因素。從病因上看，冠心病是主要原因，但高血壓、糖尿病等合并癥也起到了重要的推動(dòng)作用。目前患者心功能Ⅳ級(jí)，病情較為嚴(yán)重，治療上需要采取更為積極有效的措施。1.關(guān)于感染的問(wèn)題：雖然目前沒(méi)有典型的發(fā)熱等感染癥狀，但不能排除隱匿性感染的可能。除了痰培養(yǎng)，還可以檢查降鈣素原（PCT）等炎癥指標(biāo)，以更準(zhǔn)確地判斷是否存在感染。如果確診有感染，應(yīng)根據(jù)病原菌及藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素，足量、足療程使用。2.藥物治療優(yōu)化：-利尿劑：目前患者雙下肢水腫明顯，說(shuō)明水鈉潴留仍較嚴(yán)重，可以加大利尿劑的劑量，如呋塞米可以靜脈注射，同時(shí)注意補(bǔ)充鉀離子，防止低鉀血癥的發(fā)生?？梢月?lián)合使用螺內(nèi)酯等保鉀利尿劑，增強(qiáng)利尿效果，同時(shí)維持電解質(zhì)平衡。-強(qiáng)心劑：患者目前心率較快，且存在頻發(fā)室性期前收縮，使用洋地黃類(lèi)藥物時(shí)要謹(jǐn)慎。可以考慮使用西地蘭等快速?gòu)?qiáng)心劑，但要密切觀察心率、心律的變化。同時(shí)，可以加用左西孟旦等新型強(qiáng)心藥物，它不僅可以增強(qiáng)心肌收縮力，還具有擴(kuò)張血管、改善心肌灌注等作用，且對(duì)心率影響較小。-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：ACEI/ARB可以抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），減輕心臟重構(gòu)，改善心力衰竭患者的預(yù)后。但患者目前血肌酐輕度升高，使用時(shí)要密切監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀的變化。如果不能耐受ACEI，可以選用ARB。-β-受體阻滯劑：在患者心力衰竭癥狀穩(wěn)定后，可以逐漸加用β-受體阻滯劑，它可以減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心臟功能。但在使用初期要注意觀察患者的反應(yīng)，避免引起心力衰竭加重。3.非藥物治療：可以考慮使用心臟再同步化治療（CRT）或植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）等器械治療。該患者左心室射血分?jǐn)?shù)明顯降低，且存在心臟擴(kuò)大、心律失常等情況，CRT可以改善心臟的同步性，提高心臟功能；ICD可以預(yù)防惡性心律失常導(dǎo)致的猝死。但器械治療有一定的適應(yīng)證和禁忌證，需要進(jìn)一步評(píng)估患者的情況。呼吸內(nèi)科醫(yī)生發(fā)言從呼吸內(nèi)科的角度來(lái)看，患者有咳嗽、咳痰癥狀，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，雖然目前沒(méi)有典型的發(fā)熱等感染癥狀，但不能排除肺部感染?；颊咝牧λソ邔?dǎo)致肺淤血，容易發(fā)生肺部感染，且感染后癥狀可能不典型。建議進(jìn)一步完善胸部CT檢查，以更清楚地了解肺部情況。同時(shí)，進(jìn)行痰培養(yǎng)、痰涂片等檢查，明確病原菌。在抗生素的選擇上，由于患者目前病情較重，可以先經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素，如頭孢菌素類(lèi)或喹諾酮類(lèi)藥物，待痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后再調(diào)整用藥。此外，要注意患者的呼吸功能支持，如給予吸氧等，保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者咳痰，必要時(shí)可以使用祛痰藥物。內(nèi)分泌科醫(yī)生發(fā)言患者有2型糖尿病病史，血糖控制不佳。高血糖會(huì)導(dǎo)致微血管病變，加重心臟、腎臟等器官的損害，不利于心力衰竭的治療。目前患者使用二甲雙胍、格列齊特控制血糖效果一般，可以考慮調(diào)整降糖方案?？梢约佑靡葝u素治療，胰島素可以更有效地控制血糖，且對(duì)心臟功能的影響相對(duì)較小。在使用胰島素時(shí)，要密切監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素的劑量，避免低血糖的發(fā)生。同時(shí)，要注意飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉，這對(duì)于血糖的控制也非常重要。討論總結(jié)綜合各位醫(yī)生的意見(jiàn)，對(duì)該患者的下一步治療方案如下：1.抗感染治療：完善痰培養(yǎng)、PCT、胸部CT等檢查，經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢他啶抗感染治療，待病原菌及藥敏結(jié)果回報(bào)后調(diào)整抗生素。2.加強(qiáng)血壓、血糖控制：調(diào)整降壓藥物為氨氯地平聯(lián)合厄貝沙坦，加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)；調(diào)整降糖方案，加用胰島素皮下注射，根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量。3.優(yōu)化心力衰竭藥物治療：-加大利尿劑劑量，呋塞米靜脈注射，聯(lián)合螺內(nèi)酯口服，密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化。-加用左西孟旦增強(qiáng)心肌收縮力，同時(shí)使用西地蘭控制心室率，但要密切觀察心率、心律變化。-加用ACEI類(lèi)藥物培哚普利，從小劑量開(kāi)始，密切監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀。待患者心力衰竭癥狀穩(wěn)定后，逐漸加用β-受體阻滯劑美托洛爾。4.呼吸支持及祛痰治療：給予吸氧，保持呼吸道通暢，使用氨溴索祛痰。5.進(jìn)一步評(píng)估器械治療：待患者病情穩(wěn)定后，進(jìn)一步評(píng)估患者是否適合心臟再同步化治療（CRT）或植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。后續(xù)治療及轉(zhuǎn)歸按照上述治療方案，患者接受了抗感染、調(diào)整血壓血糖、優(yōu)化心力衰竭藥物治療等綜合治療措施。治療3天后，患者咳嗽、咳痰癥狀有所減輕，雙下肢水腫較前消退，氣促癥狀也有所緩解。痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為肺炎鏈球菌，對(duì)頭孢他啶敏感，繼續(xù)使用原抗生