四例卵巢腫瘤疑難病例討論病例一患者基本信息患者女性，42歲，因“下腹部墜脹伴月經(jīng)紊亂半年”入院。患者既往月經(jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，近半年來月經(jīng)周期縮短至20-22天，經(jīng)期延長至8-10天，經(jīng)量增多，伴有血塊，同時(shí)自覺下腹部墜脹不適，時(shí)有隱痛。體格檢查生命體征平穩(wěn)，心肺聽診無異常。腹部膨隆，可觸及一巨大包塊，上界達(dá)臍上2指，質(zhì)地中等，活動(dòng)度差，無明顯壓痛。婦科檢查：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)式，陰道通暢，宮頸光滑，子宮觸診不清，雙側(cè)附件區(qū)可觸及一巨大腫物，邊界不清，與周圍組織粘連。輔助檢查-超聲檢查：盆腔內(nèi)可見一大小約20cm×18cm×16cm的混合性包塊，邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻，可見多個(gè)大小不等的無回聲區(qū)及實(shí)質(zhì)性回聲，考慮卵巢腫瘤可能。-腫瘤標(biāo)志物檢查：CA125：560U/ml（正常參考值＜35U/ml），HE4：200pmol/L（正常參考值＜140pmol/L），CEA、AFP正常。-CT檢查：盆腔內(nèi)巨大占位性病變，考慮來源于卵巢，腫瘤侵犯周圍組織，與子宮、膀胱、直腸關(guān)系密切，可見盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大。初步診斷卵巢腫瘤，考慮惡性可能性大。討論內(nèi)容-診斷方面：患者以月經(jīng)紊亂和下腹部墜脹為主要表現(xiàn)，結(jié)合超聲、腫瘤標(biāo)志物及CT檢查，卵巢腫瘤診斷明確。但對于腫瘤的具體性質(zhì)，雖然CA125和HE4升高提示惡性可能，但仍需與其他盆腔腫物如子宮肌瘤變性、腸道腫瘤等相鑒別。子宮肌瘤變性多有子宮肌瘤病史，超聲表現(xiàn)多為子宮肌層內(nèi)異?；芈?，與卵巢腫瘤來源不同；腸道腫瘤多有腸道癥狀如腹痛、腹瀉、便血等，且腫瘤標(biāo)志物一般無明顯升高。進(jìn)一步可考慮進(jìn)行磁共振成像（MRI）檢查，以更清晰地顯示腫瘤與周圍組織的關(guān)系，協(xié)助診斷。-治療方案：目前患者腫瘤較大，侵犯周圍組織，手術(shù)難度較大。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論認(rèn)為，可先進(jìn)行新輔助化療，以縮小腫瘤體積，降低手術(shù)難度。新輔助化療方案可選擇紫杉醇聯(lián)合卡鉑，化療2-3個(gè)周期后評估療效。若腫瘤縮小，可行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，手術(shù)范圍包括全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜、闌尾切除及盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃。術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果決定是否繼續(xù)化療。-預(yù)后評估：患者腫瘤分期較晚，預(yù)后相對較差。但通過積極的治療，如規(guī)范的手術(shù)和化療，仍有可能延長生存期，提高生活質(zhì)量。同時(shí)，患者的心理狀態(tài)和營養(yǎng)支持也對預(yù)后有重要影響，應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)和營養(yǎng)管理。后續(xù)治療及轉(zhuǎn)歸患者接受了2個(gè)周期的新輔助化療，化療過程中出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，經(jīng)對癥處理后緩解?；熀髲?fù)查超聲及CT，腫瘤體積明顯縮小，約為12cm×10cm×8cm。遂行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后病理提示卵巢漿液性癌，中分化，盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)可見轉(zhuǎn)移。術(shù)后繼續(xù)給予6個(gè)周期的紫杉醇聯(lián)合卡鉑化療，目前患者病情穩(wěn)定，定期隨訪中。病例二患者基本信息患者女性，26歲，未婚，因“發(fā)現(xiàn)下腹部腫物1個(gè)月”入院。患者1個(gè)月前無意中發(fā)現(xiàn)下腹部有一腫物，無腹痛、腹脹、月經(jīng)紊亂等不適。體格檢查生命體征正常，腹部平坦，可觸及一約10cm×8cm大小的腫物，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度可，無壓痛。婦科檢查：外陰未婚式，肛診可觸及盆腔內(nèi)腫物，邊界清，活動(dòng)度好，與子宮關(guān)系不密切。輔助檢查-超聲檢查：盆腔內(nèi)可見一實(shí)性腫物，大小約10cm×8cm，邊界清，內(nèi)部回聲均勻，考慮卵巢腫瘤可能。-腫瘤標(biāo)志物檢查：CA125、HE4、CEA、AFP均正常。-MRI檢查：盆腔內(nèi)腫物呈均勻的T1等信號、T2低信號，增強(qiáng)掃描后呈均勻強(qiáng)化，考慮卵巢纖維瘤可能。初步診斷卵巢纖維瘤。討論內(nèi)容-診斷準(zhǔn)確性：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、超聲及MRI檢查，卵巢纖維瘤的可能性較大。但卵巢纖維瘤需與其他卵巢實(shí)性腫瘤如卵巢纖維上皮瘤、卵巢平滑肌瘤等相鑒別。卵巢纖維上皮瘤多有乳頭結(jié)構(gòu)，MRI表現(xiàn)與卵巢纖維瘤有所不同；卵巢平滑肌瘤相對少見，其影像學(xué)表現(xiàn)也有一定特點(diǎn)。為進(jìn)一步明確診斷，可考慮在手術(shù)切除后進(jìn)行病理檢查。-治療方案：對于年輕未婚患者，保留生育功能是治療的重要考慮因素。鑒于患者腫瘤邊界清，活動(dòng)度好，考慮為良性腫瘤可能性大，可選擇行患側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)。手術(shù)過程中應(yīng)注意保護(hù)卵巢組織，避免損傷正常卵巢功能。同時(shí)，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行快速冰凍病理檢查，以明確腫瘤性質(zhì)，指導(dǎo)手術(shù)范圍。-術(shù)后隨訪：術(shù)后患者需定期隨訪，包括婦科檢查、超聲檢查及腫瘤標(biāo)志物檢查等。卵巢纖維瘤有一定的復(fù)發(fā)可能，隨訪有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)情況并采取相應(yīng)的治療措施。后續(xù)治療及轉(zhuǎn)歸患者行患側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)，術(shù)中快速冰凍病理提示卵巢纖維瘤，術(shù)后病理確診。術(shù)后患者恢復(fù)良好，月經(jīng)周期及經(jīng)期正常。隨訪1年，未見腫瘤復(fù)發(fā)。病例三患者基本信息患者女性，55歲，絕經(jīng)5年，因“陰道不規(guī)則流血2個(gè)月”入院。患者絕經(jīng)后無陰道流血史，近2個(gè)月出現(xiàn)陰道少量流血，呈暗紅色，無腹痛、腹脹等不適。體格檢查生命體征平穩(wěn)，心肺無異常。婦科檢查：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)式，陰道通暢，少量暗紅色血跡，宮頸光滑，子宮稍增大，質(zhì)地中等，雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯腫物。輔助檢查-超聲檢查：子宮大小約7cm×6cm×5cm，內(nèi)膜厚度約1.2cm，回聲不均勻，右側(cè)附件區(qū)可見一大小約5cm×4cm的混合性包塊，邊界清，內(nèi)部可見無回聲區(qū)及實(shí)質(zhì)性回聲。-腫瘤標(biāo)志物檢查：CA125：80U/ml，HE4：160pmol/L，CEA、AFP正常。-診斷性刮宮：刮出少量內(nèi)膜組織，病理結(jié)果提示子宮內(nèi)膜單純性增生。初步診斷1.子宮內(nèi)膜病變待查2.右側(cè)卵巢腫瘤討論內(nèi)容-病因分析：患者絕經(jīng)后陰道流血，首先考慮子宮內(nèi)膜病變，但診斷性刮宮結(jié)果為子宮內(nèi)膜單純性增生，不能完全解釋陰道流血的原因。右側(cè)卵巢混合性包塊可能與陰道流血有關(guān)，卵巢功能性腫瘤如顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤等可分泌雌激素，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生，引起陰道流血。進(jìn)一步可檢測性激素水平，了解雌激素、孕激素等激素的變化情況。-治療方案：鑒于患者有陰道流血癥狀，且卵巢有混合性包塊，可考慮行手術(shù)治療。手術(shù)范圍可選擇全子宮及雙附件切除術(shù)，同時(shí)切除右側(cè)卵巢腫物。術(shù)中應(yīng)注意仔細(xì)探查盆腹腔，查看有無其他轉(zhuǎn)移病灶。術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果決定是否需要進(jìn)一步治療。-鑒別診斷：除了卵巢功能性腫瘤外，還需與子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等疾病相鑒別。子宮內(nèi)膜癌多有內(nèi)膜增厚、不均勻等表現(xiàn)，診斷性刮宮病理可明確診斷；宮頸癌多有接觸性出血，宮頸涂片及活檢有助于診斷。后續(xù)治療及轉(zhuǎn)歸患者行全子宮及雙附件切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢腫物為顆粒細(xì)胞瘤。術(shù)后給予內(nèi)分泌治療，定期復(fù)查腫瘤標(biāo)志物及婦科超聲，目前患者病情穩(wěn)定，無陰道流血等不適。病例四患者基本信息患者女性，38歲，因“下腹部疼痛伴發(fā)熱3天”入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，無惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。體格檢查生命體征：體溫38.2℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。腹部壓痛，以右下腹為著，反跳痛及肌緊張不明顯。婦科檢查：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)式，陰道通暢，宮頸舉痛（+），子宮正常大小，右側(cè)附件區(qū)可觸及一大小約6cm×5cm的腫物，邊界不清，有壓痛。輔助檢查-超聲檢查：右側(cè)附件區(qū)可見一混合性包塊，大小約6cm×5cm，邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻，可見液性暗區(qū)及點(diǎn)狀高回聲，考慮卵巢腫瘤合并感染可能。-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12×10?/L，中性粒細(xì)胞比例80%。-C反應(yīng)蛋白：50mg/L。初步診斷1.右側(cè)卵巢腫瘤合并感染2.盆腔炎性疾病待排討論內(nèi)容-診斷難點(diǎn)：患者以腹痛、發(fā)熱為主要表現(xiàn)，右側(cè)附件區(qū)腫物合并感染的診斷較為明確，但需與盆腔炎性疾病相鑒別。盆腔炎性疾病多有不潔性生活史、宮腔操作史等，可表現(xiàn)為雙側(cè)附件區(qū)壓痛、增厚等，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)盆腔積液等表現(xiàn)。該患者目前右側(cè)附件區(qū)腫物明顯，更支持卵巢腫瘤合并感染的診斷，但仍需進(jìn)一步觀察病情變化。-治療方案：首先給予抗感染治療，可選擇廣譜抗生素聯(lián)合抗厭氧菌藥物，如頭孢曲松鈉聯(lián)合甲硝唑。同時(shí)，密切觀察患者的癥狀、體征及體溫變化。若抗感染治療有效，體溫下降，腹痛減輕，可在感染控制后考慮手術(shù)治療；若抗感染治療無效，體溫持續(xù)升高，腹痛加劇，可能需要及時(shí)手術(shù)探查，以明確病因并進(jìn)行相應(yīng)的處理。-手術(shù)時(shí)機(jī)及方式：若需要手術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況決定。對于年輕患者，可盡量保留卵巢功能，行患側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)；對于年齡較大、