一例胸腰椎骨折疑難病例討論病例信息患者男性，65歲，因“高處墜落致腰背部疼痛、活動(dòng)受限2小時(shí)”入院。患者2小時(shí)前從約3米高處墜落，臀部著地，當(dāng)即感腰背部劇烈疼痛，無法站立及行走，伴有雙下肢麻木、無力，無大小便失禁。入院檢查-體格檢查：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，痛苦面容。胸腰段脊柱后凸畸形，局部壓痛、叩擊痛明顯，以胸12、腰1椎體棘突處為著。雙下肢感覺減退，肌力3級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)膝腱、跟腱反射減弱，病理反射未引出。-影像學(xué)檢查：X線片顯示胸12、腰1椎體楔形變，椎體高度丟失約1/2。CT掃描進(jìn)一步明確胸12、腰1椎體爆裂骨折，骨折塊突入椎管，椎管占位約1/3。MRI檢查提示胸12、腰1椎體骨折，脊髓受壓，脊髓內(nèi)可見高信號(hào)影，考慮脊髓損傷。初步診斷1.胸12、腰1椎體爆裂骨折并脊髓損傷2.雙下肢不全癱病例討論治療方案的選擇-保守治療：保守治療主要適用于骨折穩(wěn)定性較好、無明顯脊髓神經(jīng)損傷或神經(jīng)損傷較輕且有恢復(fù)趨勢(shì)的患者。對(duì)于該患者，胸12、腰1椎體爆裂骨折，骨折塊突入椎管，脊髓受壓明顯，且雙下肢肌力3級(jí)，保守治療可能無法有效恢復(fù)椎體高度和解除脊髓壓迫，還可能導(dǎo)致骨折不愈合、脊柱后凸畸形加重等并發(fā)癥，進(jìn)一步影響神經(jīng)功能恢復(fù)。因此，保守治療不是首選方案。-手術(shù)治療：手術(shù)治療的目的是解除脊髓壓迫，恢復(fù)椎體高度和脊柱穩(wěn)定性，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。目前對(duì)于該患者，手術(shù)治療是較為合適的選擇。但手術(shù)方式的選擇存在一定爭(zhēng)議。-前路手術(shù)：前路手術(shù)可以直接清除椎管內(nèi)的骨折塊，解除脊髓前方的壓迫，同時(shí)進(jìn)行椎體植骨融合和內(nèi)固定。優(yōu)點(diǎn)是減壓直接、徹底，能有效恢復(fù)椎體高度和矯正脊柱畸形。然而，前路手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，需要切斷膈肌、進(jìn)入胸腔或腹腔，可能會(huì)引起肺部感染、胃腸道并發(fā)癥等。對(duì)于該患者，年齡較大，可能無法耐受較大的手術(shù)創(chuàng)傷。-后路手術(shù)：后路手術(shù)是通過椎弓根螺釘系統(tǒng)進(jìn)行復(fù)位和固定，間接減壓。手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷較小，對(duì)患者的全身影響較小。但后路手術(shù)對(duì)于椎管內(nèi)前方的骨折塊減壓可能不夠徹底。對(duì)于該患者，考慮到其年齡和身體狀況，后路手術(shù)相對(duì)更安全。然而，單純后路手術(shù)可能無法完全解除脊髓前方的壓迫，需要在術(shù)中評(píng)估是否需要聯(lián)合前路手術(shù)或進(jìn)行其他輔助減壓措施。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇-早期手術(shù)：早期手術(shù)（傷后24小時(shí)內(nèi)）可以盡早解除脊髓壓迫，減少脊髓繼發(fā)性損傷，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)。但早期患者往往處于創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)，身體狀況不穩(wěn)定，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。該患者入院時(shí)生命體征基本平穩(wěn)，但仍存在一定的創(chuàng)傷反應(yīng)，如立即手術(shù)，可能會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。-延遲手術(shù)：延遲手術(shù)（傷后3-7天）可以讓患者的身體狀況得到一定的恢復(fù)，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。在等待手術(shù)的過程中，可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委?，如脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等，減輕脊髓水腫和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。然而，延遲手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致脊髓損傷部位發(fā)生粘連，增加手術(shù)減壓的難度。綜合考慮，對(duì)于該患者，選擇傷后3-5天進(jìn)行手術(shù)較為合適，此時(shí)患者的身體狀況相對(duì)穩(wěn)定，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，同時(shí)也能在一定程度上避免脊髓粘連。圍手術(shù)期管理-術(shù)前準(zhǔn)備：完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部X線等，評(píng)估患者的心肺功能和手術(shù)耐受性。積極糾正貧血、低蛋白血癥等，改善患者的營養(yǎng)狀況。進(jìn)行雙下肢血管超聲檢查，排除下肢深靜脈血栓形成。給予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，減輕脊髓水腫和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解其緊張情緒，使其積極配合手術(shù)治療。-術(shù)中注意事項(xiàng)：手術(shù)過程中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，減少感染的發(fā)生。在進(jìn)行椎弓根螺釘植入時(shí)，要準(zhǔn)確把握進(jìn)釘方向和深度，避免損傷脊髓和神經(jīng)根。在復(fù)位和固定過程中，要注意恢復(fù)椎體高度和脊柱生理曲度。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)前方的骨折塊對(duì)脊髓壓迫明顯，需要考慮聯(lián)合前路手術(shù)或進(jìn)行其他輔助減壓措施，如經(jīng)椎弓根椎體次全切除減壓等。同時(shí)，要密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征和神經(jīng)功能變化，及時(shí)處理術(shù)中出現(xiàn)的各種情況。-術(shù)后處理：術(shù)后患者需要臥床休息，密切觀察生命體征、傷口引流情況和雙下肢神經(jīng)功能恢復(fù)情況。給予抗生素預(yù)防感染，使用脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸、咳嗽咳痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥。術(shù)后早期進(jìn)行雙下肢的康復(fù)訓(xùn)練，如肌肉收縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)等，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。同時(shí)，要定期復(fù)查X線、CT等影像學(xué)檢查，了解骨折愈合和內(nèi)固定情況。神經(jīng)功能恢復(fù)的評(píng)估和預(yù)測(cè)-神經(jīng)功能評(píng)估：目前主要采用美國脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）的神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估。該患者入院時(shí)雙下肢肌力3級(jí)，感覺減退，根據(jù)ASIA分級(jí)為不完全性脊髓損傷。在治療過程中，需要定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，觀察肌力、感覺、括約肌功能等的變化，了解神經(jīng)功能恢復(fù)情況。-神經(jīng)功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)：神經(jīng)功能恢復(fù)的程度和速度受到多種因素的影響，如脊髓損傷的程度、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式等。一般來說，不完全性脊髓損傷患者的神經(jīng)功能恢復(fù)潛力較大。對(duì)于該患者，早期積極的手術(shù)治療和有效的圍手術(shù)期管理有望促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。但具體的恢復(fù)情況難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，需要在治療過程中密切觀察和評(píng)估。并發(fā)癥的預(yù)防和處理-感染：手術(shù)部位感染是脊柱手術(shù)常見的并發(fā)癥之一。為預(yù)防感染，術(shù)前要嚴(yán)格進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，術(shù)后合理使用抗生素。如果發(fā)生感染，要及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選用敏感抗生素進(jìn)行治療，必要時(shí)可能需要進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)。-神經(jīng)損傷：手術(shù)過程中可能會(huì)發(fā)生神經(jīng)損傷，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙加重。為避免神經(jīng)損傷，術(shù)中要精細(xì)操作，準(zhǔn)確識(shí)別神經(jīng)結(jié)構(gòu)，使用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理神經(jīng)損傷。如果術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙加重，要及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查，評(píng)估是否存在新的神經(jīng)壓迫或損傷，必要時(shí)進(jìn)行再次手術(shù)探查。-深靜脈血栓形成：患者因骨折和手術(shù)需要長(zhǎng)期臥床，容易發(fā)生深靜脈血栓形成。為預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)后要鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行雙下肢的康復(fù)訓(xùn)練，使用下肢靜脈泵和彈力襪等物理預(yù)防措施，必要時(shí)給予抗凝藥物治療。如果發(fā)生深靜脈血栓形成，要及時(shí)進(jìn)行溶栓、抗凝等治療，防止血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。-內(nèi)固定失?。簝?nèi)固定失敗可能與手術(shù)操作不當(dāng)、患者骨質(zhì)疏松等因素有關(guān)。為避免內(nèi)固定失敗，術(shù)中要正確選擇內(nèi)固定材料和進(jìn)行準(zhǔn)確的植入操作，術(shù)后要指導(dǎo)患者正確的康復(fù)和活動(dòng)，避免過早負(fù)重。如果發(fā)生內(nèi)固定失敗，可能需要進(jìn)行再次手術(shù)更換內(nèi)固定。最終治療方案綜合考慮患者的病情、身體狀況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，決定采用后路手術(shù)治療。在傷后4天進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)過程如下：患者取俯臥位，全身麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪巾。以胸12、腰1為中心作后正中切口，顯露雙側(cè)椎弓根。在C型臂X線機(jī)透視下，準(zhǔn)確植入椎弓根螺釘。通過椎弓根螺釘系統(tǒng)進(jìn)行復(fù)位，恢復(fù)椎體高度和脊柱生理曲度。術(shù)中發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)有少量骨折塊壓迫脊髓，采用椎板開窗減壓的方法，間接解除脊髓壓迫。再次透視確認(rèn)內(nèi)固定位置良好，沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合切口。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約500ml，未輸血。術(shù)后隨訪術(shù)后患者安返病房，給予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染等治療。術(shù)后第1天，患者雙下肢感覺有所恢復(fù)，肌力較術(shù)前無明顯變化。術(shù)后第2天，引流量約100ml，予以拔除引流管。術(shù)后1周，患者傷口愈合良好，無紅腫、滲液等情況。術(shù)后2周，患者雙下肢肌力逐漸恢復(fù)至4級(jí)，可在腰圍保護(hù)下坐起和站立。術(shù)后3個(gè)月，復(fù)查X線和CT顯示骨折愈合良好，內(nèi)固定位置正常?；颊唠p下肢肌力基本恢復(fù)正常，可正常行走，但仍有輕度的感覺減退。繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，定期隨訪?？偨Y(jié)該病例是一例較為疑難的胸腰椎骨折并脊髓損傷病例。在治療過程中，需要綜合考慮患者的病情、身體狀況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適