一例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮腹壁瘺病例討論病例介紹患者，女，32歲，因“剖宮產(chǎn)術(shù)后反復(fù)下腹部疼痛伴陰道流液1年余”入院?；颊哂?年半前因“胎兒窘迫”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后恢復(fù)尚可，但出院后1個月開始出現(xiàn)下腹部隱痛，程度較輕，可忍受，未予重視。此后疼痛間斷發(fā)作，且逐漸加重，同時伴有陰道流液，為淡黃色清亮液體，量時多時少。曾在多家醫(yī)院就診，給予抗感染、對癥治療，癥狀無明顯緩解。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓110/70mmHg。神志清楚，精神尚可。心肺聽診未見明顯異常。腹部平坦，下腹部可見一長約10cm的手術(shù)瘢痕，愈合良好，無紅腫、壓痛。婦科檢查：外陰已婚式，陰道通暢，內(nèi)可見淡黃色清亮液體，宮頸光滑，子宮后位，大小正常，活動可，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，無壓痛。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62%，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L。C反應(yīng)蛋白8mg/L，降鈣素原0.05ng/ml。肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)等均正常。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）、糖類抗原125（CA125）、糖類抗原19-9（CA19-9）均在正常范圍內(nèi)。2.超聲檢查：經(jīng)陰道超聲提示子宮大小正常，肌層回聲均勻，內(nèi)膜線清晰，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常包塊。下腹部腹壁可見一液性暗區(qū)，大小約3.0cm×2.5cm，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)可見點(diǎn)狀回聲，與子宮前壁關(guān)系密切。3.磁共振成像（MRI）檢查：盆腔MRI顯示子宮形態(tài)、大小正常，子宮前壁與腹壁之間可見一異常信號影，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，邊界不清，增強(qiáng)掃描后可見強(qiáng)化，考慮子宮腹壁瘺可能。4.子宮輸卵管造影：向子宮內(nèi)注入造影劑后，可見造影劑通過子宮前壁的異常通道進(jìn)入腹壁的液性暗區(qū)內(nèi)，進(jìn)一步證實(shí)了子宮腹壁瘺的診斷。病例討論診斷分析1.診斷依據(jù)-患者有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)下腹部疼痛伴陰道流液，這是子宮腹壁瘺的典型臨床表現(xiàn)。-超聲檢查發(fā)現(xiàn)下腹部腹壁液性暗區(qū)且與子宮前壁關(guān)系密切，MRI顯示子宮前壁與腹壁之間的異常信號影，子宮輸卵管造影證實(shí)造影劑通過子宮前壁異常通道進(jìn)入腹壁液性暗區(qū)，這些檢查結(jié)果為診斷提供了重要的影像學(xué)依據(jù)。2.鑒別診斷-盆腔膿腫：盆腔膿腫也可表現(xiàn)為下腹部疼痛、發(fā)熱等癥狀，但一般有高熱、白細(xì)胞升高等感染表現(xiàn)，超聲檢查可見盆腔內(nèi)邊界較清晰的液性暗區(qū)，與子宮腹壁瘺的影像學(xué)表現(xiàn)不同。該患者無明顯發(fā)熱、白細(xì)胞升高等感染癥狀，且影像學(xué)表現(xiàn)不符合盆腔膿腫，故可排除。-卵巢囊腫破裂：卵巢囊腫破裂可出現(xiàn)突發(fā)下腹部疼痛，但一般有卵巢囊腫病史，疼痛多為突發(fā)劇烈疼痛，隨后逐漸緩解。婦科檢查可發(fā)現(xiàn)附件區(qū)壓痛、包塊等。該患者無卵巢囊腫病史，且超聲及MRI檢查未發(fā)現(xiàn)卵巢異常，故可排除。-膀胱陰道瘺：膀胱陰道瘺主要表現(xiàn)為尿液從陰道流出，患者一般有尿頻、尿急、尿痛等泌尿系統(tǒng)癥狀，通過美藍(lán)試驗(yàn)等檢查可明確診斷。該患者陰道流出的是淡黃色清亮液體，無泌尿系統(tǒng)癥狀，故可排除。病因分析1.手術(shù)因素-剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，如果子宮切口縫合不當(dāng)，如縫線過緊、過密，導(dǎo)致局部組織缺血壞死，可形成子宮腹壁瘺。此外，手術(shù)時切口感染，炎癥蔓延至腹壁，也可導(dǎo)致組織壞死、穿孔，形成瘺管。該患者剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)癥狀，考慮手術(shù)因素可能是主要病因。2.個體因素-患者自身的營養(yǎng)狀況、免疫功能等也可能影響切口的愈合。如果患者術(shù)前存在營養(yǎng)不良、貧血等情況，術(shù)后切口愈合能力較差，容易發(fā)生感染和組織壞死，增加子宮腹壁瘺的發(fā)生風(fēng)險。但該患者術(shù)前一般情況良好，無明顯營養(yǎng)不良、貧血等情況，故個體因素可能不是主要病因。治療方案討論1.保守治療-保守治療主要包括抗感染、支持治療等。給予患者廣譜抗生素抗感染治療，同時加強(qiáng)營養(yǎng)支持，促進(jìn)瘺口的愈合。但對于子宮腹壁瘺，保守治療效果往往不佳，因?yàn)榀浌芤坏┬纬?，很難自行愈合。該患者曾在外院給予抗感染治療，癥狀無明顯緩解，說明保守治療可能不適合該患者。2.手術(shù)治療-手術(shù)治療是治療子宮腹壁瘺的主要方法。手術(shù)方式包括瘺管切除、子宮修補(bǔ)、腹壁修補(bǔ)等。-瘺管切除：徹底切除瘺管是手術(shù)成功的關(guān)鍵。手術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分離瘺管與周圍組織的粘連，避免損傷周圍的重要器官和組織。-子宮修補(bǔ)：對于子宮前壁的瘺口，應(yīng)進(jìn)行修補(bǔ)。修補(bǔ)時應(yīng)注意縫合的方法和技巧，確?？p合牢固，避免再次形成瘺管。-腹壁修補(bǔ)：切除腹壁的壞死組織后，應(yīng)進(jìn)行腹壁修補(bǔ)，恢復(fù)腹壁的完整性?？刹捎弥苯涌p合、筋膜瓣轉(zhuǎn)移等方法進(jìn)行腹壁修補(bǔ)。3.手術(shù)時機(jī)選擇-手術(shù)時機(jī)的選擇對于手術(shù)的成功至關(guān)重要。一般來說，應(yīng)在患者身體狀況允許的情況下，盡量選擇在炎癥控制后進(jìn)行手術(shù)。該患者經(jīng)過一段時間的抗感染治療，炎癥已得到一定程度的控制，目前身體狀況良好，可考慮進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)風(fēng)險評估1.出血風(fēng)險-手術(shù)過程中可能會出現(xiàn)出血，尤其是在分離瘺管與周圍組織粘連時，容易損傷血管導(dǎo)致出血。術(shù)前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，備足血源，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，避免損傷重要血管，一旦出現(xiàn)出血，應(yīng)及時采取有效的止血措施。2.感染風(fēng)險-由于患者存在子宮腹壁瘺，局部組織可能存在感染，手術(shù)過程中容易導(dǎo)致感染擴(kuò)散。術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給予抗感染治療，預(yù)防感染的發(fā)生。3.損傷周圍器官風(fēng)險-子宮周圍有膀胱、腸管等重要器官，手術(shù)過程中可能會損傷這些器官。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的評估，了解瘺管與周圍器官的關(guān)系，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，避免損傷周圍器官。一旦出現(xiàn)損傷，應(yīng)及時進(jìn)行修復(fù)。術(shù)后處理討論1.抗感染治療-術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給予抗感染治療，根據(jù)患者的病情和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感的抗生素，療程一般為7-10天。2.傷口護(hù)理-保持腹部傷口清潔干燥，定期換藥，觀察傷口有無紅腫、滲液等情況。如果發(fā)現(xiàn)傷口有異常，應(yīng)及時處理。3.營養(yǎng)支持-術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，給予高蛋白、高熱量、易消化的飲食，促進(jìn)患者的恢復(fù)。4.隨訪觀察-術(shù)后應(yīng)定期隨訪觀察，了解患者的恢復(fù)情況，有無復(fù)發(fā)等。隨訪內(nèi)容包括婦科檢查、超聲檢查等。最終治療方案及結(jié)果經(jīng)過多學(xué)科討論，決定為患者行手術(shù)治療。手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)中可見子宮前壁與腹壁之間有一瘺管，直徑約0.5cm，瘺管內(nèi)有淡黃色清亮液體流出。仔細(xì)分離瘺管與周圍組織的粘連，完整切除瘺管。對子宮前壁的瘺口進(jìn)行修補(bǔ)，采用可吸收線間斷縫合。切除腹壁的壞死組織后，用筋膜瓣轉(zhuǎn)移的方法進(jìn)行腹壁修補(bǔ)。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約100ml。術(shù)后給予患者抗感染、營養(yǎng)支持等治療，腹部傷口定期換藥?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，無發(fā)熱、腹痛等不適癥狀，陰道流液消失。術(shù)后7天腹部傷口愈合良好，拆線出院。出院后定期隨訪，隨訪6個月，患者無復(fù)發(fā)，恢復(fù)正常生活。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)1.剖宮產(chǎn)手術(shù)時應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，規(guī)范手術(shù)操作，避免子宮切口縫合不當(dāng)?shù)惹闆r的發(fā)生。2.對于剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)下腹部