死亡病例討論記錄本患者孫某，男，68歲，于[入院日期]收入我院心內(nèi)科病房?；颊咭颉胺磸?fù)胸悶、胸痛5年，加重1周”前來就診。一、現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀，疼痛位于心前區(qū)，呈壓榨性，范圍約手掌大小，無肩背部放射痛，無大汗、瀕死感，每次發(fā)作持續(xù)3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，頻率約1-2次/月。近1周來，患者自覺胸悶、胸痛發(fā)作較前頻繁，程度加重，發(fā)作持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至10-15分鐘，含服硝酸甘油效果欠佳，為求進(jìn)一步診治入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神、睡眠欠佳，食欲減退，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。二、既往史患者有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，平時(shí)規(guī)律服用氨氯地平片5mg，每日1次，血壓控制在130-140/80-90mmHg左右。有2型糖尿病史8年，口服二甲雙胍片0.5g，每日3次，血糖控制情況一般。否認(rèn)冠心病家族史，否認(rèn)藥物過敏史。三、個(gè)人史患者吸煙40年，每天約20支，戒煙2年。少量飲酒，每周飲酒1-2次，每次飲用白酒約50ml。四、入院查體體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，體型肥胖，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。五、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞65%，血紅蛋白135g/L，血小板200×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，空腹血糖8.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%，甘油三酯2.2mmol/L，膽固醇6.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.9mmol/L。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白T0.05ng/ml（正常參考值＜0.03ng/ml），肌酸激酶同工酶18U/L（正常參考值0-25U/L）。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒（正常參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時(shí)間32秒（正常參考值25-36秒），纖維蛋白原2.8g/L（正常參考值2-4g/L）。2.心電圖檢查入院時(shí)心電圖顯示：竇性心律，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置。六、入院診斷1.冠心病不穩(wěn)定型心絞痛2.高血壓病3級(jí)（極高危）3.2型糖尿病七、診療經(jīng)過患者入院后，給予阿司匹林腸溶片100mg每日1次口服、氯吡格雷片75mg每日1次口服抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片20mg每晚1次口服調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，單硝酸異山梨酯緩釋片40mg每日1次口服擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，氨氯地平片5mg每日1次口服控制血壓，二甲雙胍片0.5g每日3次口服控制血糖，同時(shí)給予低分子肝素鈣4000U皮下注射每12小時(shí)1次抗凝治療。入院第2天，患者仍有發(fā)作性胸悶、胸痛，程度較前稍有緩解，發(fā)作次數(shù)減少至1-2次/天。復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白T0.1ng/ml，肌酸激酶同工酶20U/L，較前有所升高。考慮患者病情仍不穩(wěn)定，決定行冠狀動(dòng)脈造影檢查進(jìn)一步明確冠狀動(dòng)脈病變情況。入院第3天，患者在局部麻醉下行冠狀動(dòng)脈造影檢查，結(jié)果顯示：左冠狀動(dòng)脈前降支近段狹窄90%，左回旋支中段狹窄70%，右冠狀動(dòng)脈中遠(yuǎn)段狹窄80%。與患者家屬溝通病情后，決定行冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，于左冠狀動(dòng)脈前降支近段植入支架1枚，手術(shù)過程順利，術(shù)后安返病房。術(shù)后給予替羅非班氯化鈉注射液持續(xù)靜脈泵入36小時(shí)，強(qiáng)化抗血小板治療。同時(shí)繼續(xù)給予上述藥物治療。術(shù)后患者未再發(fā)作胸悶、胸痛癥狀，生命體征平穩(wěn)。入院第5天，患者突然出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，咳粉紅色泡沫樣痰。查體：呼吸30次/分，心率120次/分，血壓80/50mmHg，雙肺滿布濕啰音，心音低鈍，可聞及舒張期奔馬律?？紤]患者發(fā)生急性左心衰竭、心源性休克。立即給予高流量吸氧、嗎啡3mg靜脈注射、呋塞米40mg靜脈注射、多巴胺40mg加入生理鹽水50ml中持續(xù)靜脈泵入升高血壓、西地蘭0.4mg靜脈注射增強(qiáng)心肌收縮力等治療措施。同時(shí)急查床邊心電圖：竇性心動(dòng)過速，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白T2.5ng/ml，肌酸激酶同工酶350U/L，較前明顯升高?？紤]患者發(fā)生了急性下壁心肌梗死。在積極治療過程中，患者病情逐漸惡化，血壓持續(xù)下降，意識(shí)逐漸模糊，最終于入院第5天22：30呼吸、心跳停止，經(jīng)搶救無效死亡。八、死亡原因1.急性下壁心肌梗死2.急性左心衰竭3.心源性休克九、病例討論參加人員：心內(nèi)科全體醫(yī)師、部分護(hù)士代表主持人（心內(nèi)科主任）：今天我們組織這次死亡病例討論，目的是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高我們對(duì)疾病的診治水平。下面請(qǐng)管床醫(yī)師詳細(xì)介紹一下患者的診療過程。管床醫(yī)師：詳細(xì)介紹了患者從入院到死亡的整個(gè)診療過程，包括病史、癥狀、體征、輔助檢查、治療措施及病情變化等情況。主治醫(yī)師A：患者冠狀動(dòng)脈造影顯示多支血管病變，雖然對(duì)左冠狀動(dòng)脈前降支進(jìn)行了PCI治療，但右冠狀動(dòng)脈和左回旋支仍存在嚴(yán)重狹窄，可能是導(dǎo)致急性下壁心肌梗死的原因。另外，患者在PCI術(shù)后出現(xiàn)急性左心衰竭和心源性休克，說明心肌受損嚴(yán)重，預(yù)后不良。我們?cè)谥委熯^程中，雖然給予了積極的抗血小板、調(diào)脂、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等治療，但對(duì)于患者的病情評(píng)估可能不夠充分，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的高危因素。主治醫(yī)師B：患者有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，這些疾病可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化加重，增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在患者出現(xiàn)急性左心衰竭和心源性休克時(shí)，我們采取的搶救措施雖然及時(shí)，但效果不理想，可能與患者病情過于嚴(yán)重有關(guān)。同時(shí)，我們也應(yīng)該反思在治療過程中是否存在藥物使用不當(dāng)或劑量不足的問題。護(hù)士長(zhǎng)：在護(hù)理過程中，我們密切觀察了患者的生命體征、癥狀變化及用藥反應(yīng)等情況。但在患者病情突然惡化時(shí)，由于病情發(fā)展迅速，護(hù)理人員在配合搶救方面可能存在一些不足之處。今后我們要加強(qiáng)護(hù)理人員的急救培訓(xùn)，提高應(yīng)急處理能力。心內(nèi)科主任：大家分析得都很有道理。從這個(gè)病例來看，我們應(yīng)該吸取以下教訓(xùn)：1.對(duì)于多支血管病變的患者，在進(jìn)行PCI治療時(shí)，應(yīng)該全面評(píng)估患者的病情，制定更加合理的治療方案。如果條件允許，可考慮同期對(duì)其他病變血管進(jìn)行處理，以降低再次發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。2.加強(qiáng)對(duì)患者基礎(chǔ)疾病的管理，嚴(yán)格控制血壓、血糖、血脂等指標(biāo)，減少心血管事件的發(fā)生。在治療過程中，要密切觀察患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。3.進(jìn)一步提高醫(yī)護(hù)人員的急救水平和應(yīng)急處理能力。在患者病情突然惡化時(shí)，能夠迅速、準(zhǔn)確地采取有效的搶救措施。同時(shí)，要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的溝通與協(xié)作，提高整體治療效果。4.加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康教育，提高患者的依從性，使其能夠積極配合治療和康復(fù)。十、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)1.對(duì)于冠心病患者，尤其是多支血管病變患者，在決定治療方案時(shí)應(yīng)充分考慮病變血管的情況，權(quán)衡PCI與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的利弊，以達(dá)到更好的治療效果。2.對(duì)于合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)加強(qiáng)綜合管理，嚴(yán)格控制各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。3.在PCI術(shù)后，應(yīng)密切觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如急性心肌梗死、急性左心衰竭等。4.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平和急救能力，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)危重病情的能力。5.加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康教育，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我管理能力，促進(jìn)患者的康復(fù)。這次死亡病例討論，讓我們更加深刻地認(rèn)識(shí)到在冠心病診療過程中存在的不足之處。我們將以此次討論為契機(jī)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善診療流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。通過對(duì)該病例的深入討論和分析，我們能夠更加清晰地認(rèn)識(shí)到在冠心病診療過程中可能存在的問題和不足，從而不斷改進(jìn)我們的治療方法和策略，提高對(duì)冠心病患者的診治水平，減少類似不良事件的發(fā)生。同時(shí)，我們也應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高患者的依從性，共同促進(jìn)患者的康復(fù)。在今后的工作中，我們將繼續(xù)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高自身的專業(yè)素質(zhì)，為患者的健康保駕護(hù)航。在臨床實(shí)踐中，我們也會(huì)密切關(guān)注患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，以確?；颊叩玫阶罴训闹委熜Ч?duì)于急性心肌梗死等危急重癥，我們將進(jìn)一步完善應(yīng)急預(yù)案，提高應(yīng)急救援能力，盡最大努力挽救患者的生命。此外，我們還將加強(qiáng)與其他科室的協(xié)作與交流，共同攻克疑難病癥，為