創(chuàng)傷外科肱骨骨折診療指南肱骨骨折是創(chuàng)傷外科常見骨折類型，占全身骨折的2%-3%，好發(fā)于中老年骨質(zhì)疏松人群及高能量損傷的青壯年。根據(jù)骨折部位可分為肱骨近端骨折、肱骨干骨折及肱骨遠(yuǎn)端骨折，各部位骨折的解剖特點(diǎn)、損傷機(jī)制及治療策略存在顯著差異。以下從診斷評(píng)估、治療選擇及術(shù)后管理三方面系統(tǒng)闡述診療要點(diǎn)。一、診斷評(píng)估（一）病史采集與體格檢查1.病史：需詳細(xì)詢問致傷機(jī)制（低能量跌倒、高能量撞擊或扭轉(zhuǎn)暴力）、傷后時(shí)間、疼痛部位及程度、是否合并上肢麻木或活動(dòng)障礙（重點(diǎn)關(guān)注橈神經(jīng)損傷癥狀，如腕下垂、拇指背伸無力）。老年患者需評(píng)估骨質(zhì)疏松程度（可參考骨密度檢查或脆性骨折史），兒童患者需注意骨骺損傷可能。2.體格檢查：-視診：觀察局部腫脹、瘀斑范圍，有無開放性傷口（需記錄傷口位置、深度及污染程度）。-觸診：肱骨全長壓痛、骨擦感或異?；顒?dòng)陽性提示骨折存在；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限需鑒別肱骨近端骨折與肩關(guān)節(jié)脫位（Dugas征陰性可排除脫位）。-神經(jīng)血管評(píng)估：橈神經(jīng)損傷為肱骨干骨折最常見并發(fā)癥（發(fā)生率3%-18%），需重點(diǎn)檢查手背橈側(cè)皮膚感覺、拇指及腕關(guān)節(jié)背伸功能；肱動(dòng)脈損傷多見于肱骨遠(yuǎn)端骨折（尤其是髁上骨折），需觸診橈動(dòng)脈搏動(dòng)并對(duì)比雙側(cè)，必要時(shí)行血管超聲或CTA。（二）影像學(xué)檢查1.X線：為首選檢查，需包括骨折部位正側(cè)位及相鄰關(guān)節(jié)（如肱骨近端骨折需加照肩關(guān)節(jié)腋位片，遠(yuǎn)端骨折需加照肘關(guān)節(jié)側(cè)位）。X線可明確骨折類型（如近端的Neer分型、肱骨干的橫形/斜形/螺旋形/粉碎性、遠(yuǎn)端的AO分型）、移位方向（成角、短縮、旋轉(zhuǎn)）及關(guān)節(jié)面受累情況。2.CT：適用于復(fù)雜骨折（如Neer三/四部分骨折、肱骨遠(yuǎn)端T型/Y型骨折），可清晰顯示骨折塊空間位置、關(guān)節(jié)面塌陷程度及骨碎片分布，為手術(shù)方案制定提供三維結(jié)構(gòu)信息。3.MRI：懷疑合并肩袖損傷（肱骨近端骨折）、橈神經(jīng)卡壓或軟組織損傷時(shí)推薦使用，可評(píng)估肩袖肌腱完整性、神經(jīng)水腫或斷裂情況。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.明確外傷史，局部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，查體見骨擦感或異?；顒?dòng)。2.X線或CT顯示肱骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，符合骨折影像學(xué)表現(xiàn)。3.合并神經(jīng)血管損傷者需通過體格檢查或輔助檢查（如肌電圖、血管超聲）確認(rèn)損傷程度。二、治療選擇治療需結(jié)合患者年齡、骨折類型、軟組織條件及合并癥綜合決策，目標(biāo)是恢復(fù)肱骨解剖結(jié)構(gòu)、維持肢體長度及旋轉(zhuǎn)對(duì)位、早期功能康復(fù)。（一）保守治療適應(yīng)癥：無移位或輕度移位的肱骨近端骨折（Neer一部分或二部分且移位<1cm、成角<45°）、穩(wěn)定性肱骨干骨折（橫形或短斜形且成角<30°、短縮<2cm）、全身情況差無法耐受手術(shù)的老年患者。方法：1.肱骨近端骨折：采用上肢懸吊帶固定（三角巾或外展架），保持肩關(guān)節(jié)中立位或輕度外展（30°-45°），避免內(nèi)收導(dǎo)致骨折端剪切應(yīng)力。固定時(shí)間4-6周，期間每2周復(fù)查X線觀察骨折移位情況。2.肱骨干骨折：使用U型石膏或功能性支具（如Sarmiento支具），支具需覆蓋腋窩至肘上，確保骨折端軸向加壓。初始2周需密切觀察肢體腫脹變化，避免過緊導(dǎo)致神經(jīng)壓迫；2周后根據(jù)X線骨痂生長情況調(diào)整支具松緊。3.注意事項(xiàng)：保守治療期間需指導(dǎo)患者進(jìn)行手指、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)及肩部鐘擺運(yùn)動(dòng)（近端骨折），預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬；老年患者需加強(qiáng)抗骨質(zhì)疏松治療（如口服鈣劑+維生素D，必要時(shí)使用雙膦酸鹽）。（二）手術(shù)治療適應(yīng)癥：移位明顯的肱骨近端骨折（Neer二部分以上、成角>45°或移位>1cm）、開放性骨折、合并神經(jīng)血管損傷、多段骨折或漂浮肘（同側(cè)肱骨干與尺橈骨骨折）、保守治療失敗（復(fù)位后再移位）。手術(shù)方式及技術(shù)要點(diǎn)：1.肱骨近端骨折：-鎖定鋼板內(nèi)固定：適用于Neer二/三部分骨折（無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松）。采用三角肌-胸大肌間隙入路，保護(hù)頭靜脈；復(fù)位時(shí)需恢復(fù)肱骨頭高度（避免內(nèi)翻）及結(jié)節(jié)間溝解剖位置，鋼板需置于肱骨大結(jié)節(jié)前側(cè)，螺釘需穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)或使用膨脹螺釘增強(qiáng)固定（骨質(zhì)疏松患者）。-髓內(nèi)釘固定：適用于肱骨干延伸至近端的骨折（如反斜形骨折），具有微創(chuàng)、保留血供的優(yōu)勢。經(jīng)肩峰入路，導(dǎo)針需位于肱骨髓腔中心，避免穿出內(nèi)側(cè)皮質(zhì)損傷腋神經(jīng)；遠(yuǎn)端鎖定需避免損傷橈神經(jīng)（進(jìn)針點(diǎn)位于肱骨外上髁近端3-4cm）。-肩關(guān)節(jié)置換：適用于Neer四部分骨折、頭劈裂骨折或合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（骨密度T值<-2.5）。半肩關(guān)節(jié)置換需恢復(fù)肱骨頭高度及后傾角（30°-40°），反式肩關(guān)節(jié)置換適用于老年粉碎性骨折合并肩袖損傷。2.肱骨干骨折：-鎖定鋼板內(nèi)固定：為首選術(shù)式，適用于大部分移位骨折。取前外側(cè)入路（沿肱二頭肌與肱肌間隙），避免損傷橈神經(jīng)（中下段需沿橈神經(jīng)溝走行保護(hù)）；鋼板置于外側(cè)或前外側(cè)，長度需為骨折段的4-5倍，螺釘分布遵循“2-3-2”原則（骨折端兩側(cè)各2-3枚螺釘）。-髓內(nèi)釘固定：適用于多段骨折或合并軟組織損傷（如開放骨折I/II期閉合后）。閉合復(fù)位經(jīng)鷹嘴窩入路（順行）或肩峰入路（逆行），髓內(nèi)釘直徑需比髓腔最窄處小1mm，避免應(yīng)力集中；遠(yuǎn)端鎖定需避開橈神經(jīng)（進(jìn)針點(diǎn)位于肱骨外上髁中心）。-橈神經(jīng)探查：開放性骨折或閉合骨折術(shù)前存在橈神經(jīng)損傷癥狀時(shí)需術(shù)中探查，若神經(jīng)連續(xù)性存在但受壓（如骨折端卡壓），需松解并移位至鋼板前方；神經(jīng)斷裂者需一期吻合（缺損<2cm）或移植（腓腸神經(jīng)）。3.肱骨遠(yuǎn)端骨折：-雙鋼板內(nèi)固定：為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式（AO推薦），適用于大部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（如AO分型C型）。采用后正中入路，尺神經(jīng)前置保護(hù)；外側(cè)鋼板（3.5mm鎖定鋼板）置于肱骨外側(cè)柱，內(nèi)側(cè)鋼板（3.5mm重建鋼板或鎖定鋼板）置于內(nèi)側(cè)柱，兩鋼板呈90°交叉固定，關(guān)節(jié)面骨折塊需解剖復(fù)位并用克氏針臨時(shí)固定后再上鋼板。-全肘關(guān)節(jié)置換：適用于老年骨質(zhì)疏松患者（>65歲）的粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（AOC3型），需評(píng)估伸肌裝置完整性，假體選擇需匹配尺骨鷹嘴解剖形態(tài)。三、術(shù)后管理（一）早期處理術(shù)后24小時(shí)內(nèi)使用冰袋冷敷（每次20分鐘，間隔1小時(shí)）減輕腫脹；常規(guī)使用抗生素（頭孢類，24-48小時(shí)）預(yù)防感染；疼痛管理采用多模式鎮(zhèn)痛（非甾體類抗炎藥+阿片類藥物，避免影響骨愈合）；低分子肝素抗凝（術(shù)后12小時(shí)開始，持續(xù)2周）預(yù)防深靜脈血栓。（二）康復(fù)訓(xùn)練1.肱骨近端骨折術(shù)后：術(shù)后第1天開始手指、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)及肩部被動(dòng)前屈（<90°）、外旋（<30°）；2周后逐步增加被動(dòng)活動(dòng)范圍（前屈至120°、外旋至45°）；4-6周X線顯示骨痂形成后開始主動(dòng)活動(dòng)及爬墻訓(xùn)練；3個(gè)月后逐步進(jìn)行抗阻訓(xùn)練（如彈力帶）。2.肱骨干骨折術(shù)后：術(shù)后第1天開始肘、腕、手指主動(dòng)活動(dòng)；2周后在支具保護(hù)下進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸（0°-90°）；4周后去除支具，逐步增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；6-8周骨痂明顯后開始輕度持物（<1kg）。3.肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后：術(shù)后第1天開始手指主動(dòng)活動(dòng)及肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸（0°-30°）；3-5天拔除引流后使用CPM機(jī)（起始角度0°-60°，每日增加10°）；2周后改為主動(dòng)屈伸訓(xùn)練（目標(biāo)90°）；6周后開始抗阻訓(xùn)練（如握力器），避免過度旋前/旋后（3個(gè)月內(nèi)）。（三）隨訪與并發(fā)癥處理1.影像學(xué)隨訪：術(shù)后1周（確認(rèn)內(nèi)固定位置）、6周（評(píng)估骨痂生長）、3個(gè)月（判斷臨床愈合）、6個(gè)月（評(píng)估功能恢復(fù)）復(fù)查X線；懷疑骨不連時(shí)（術(shù)后6個(gè)月無骨痂）需行CT檢查。2.常見并發(fā)癥：-骨不連（發(fā)生率3%-5%）：多因固定不牢、血供破壞或感染導(dǎo)致，處理包括更換堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定（如加長鋼板）+自體髂骨植骨（30-50ml）。-橈神經(jīng)損傷：術(shù)后新發(fā)損傷多為牽拉或內(nèi)固定壓迫，需立即探查松解；遲發(fā)性損傷（術(shù)后6周）可觀察3個(gè)月，無恢復(fù)者行神經(jīng)移植。-肩關(guān)節(jié)僵硬：加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練（如關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)），6個(gè)月無改善者可行關(guān)節(jié)鏡下松解。-內(nèi)固定失?。ㄤ摪鍞嗔鸦蚵葆敯纬觯憾嘁娪诠琴|(zhì)疏松患者，需更換鎖定鋼板并補(bǔ)充骨水泥強(qiáng)化。四、特殊人群處理1.兒童患者：肱骨近端骨折多為骨骺損傷（Salter-HarrisI/II型），首選閉合復(fù)位+上肢懸吊帶固定（3-4周）；肱骨干骨折（青枝或移位<50%）采用石膏固定（4-6周），避免鋼板固定影響骨骺發(fā)育；僅嚴(yán)重移位（短縮>2cm或成角>45°）時(shí)考慮彈性髓內(nèi)釘固定。2.老