膽道腫瘤診療指南膽道腫瘤主要包括膽囊癌、肝外膽管癌（含肝門部膽管癌、中段膽管癌、下段膽管癌）及肝內(nèi)膽管癌，少數(shù)為壺腹周圍癌或其他罕見病理類型（如鱗癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌等）。其診療需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)評(píng)估、病理學(xué)診斷及分子特征，遵循多學(xué)科協(xié)作（MDT）原則制定個(gè)體化方案。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估（一）臨床表現(xiàn)膽囊癌早期多無(wú)特異性癥狀，進(jìn)展期可出現(xiàn)右上腹疼痛、腹脹、食欲減退，部分患者可觸及右上腹包塊；合并膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎時(shí)易被掩蓋。肝外膽管癌（尤其肝門部及下段）以進(jìn)行性無(wú)痛性黃疸為典型表現(xiàn)，可伴皮膚瘙癢、陶土樣便；腫瘤破潰時(shí)可能出現(xiàn)間斷性黃疸減輕。肝內(nèi)膽管癌常表現(xiàn)為上腹脹痛、乏力、體重下降，黃疸多見于腫瘤侵犯肝門或雙側(cè)膽管時(shí)。壺腹周圍癌因腫瘤位置靠近膽總管末端，黃疸出現(xiàn)早且可因腫瘤壞死脫落呈波動(dòng)性。（二）影像學(xué)檢查1.超聲檢查：為初篩首選，可顯示膽囊壁增厚（＞3mm）、膽囊腔內(nèi)腫塊、膽管擴(kuò)張及占位。超聲造影有助于鑒別膽囊息肉樣病變的良惡性（如血流信號(hào)豐富、邊界不清提示惡性）。2.CT/MRI：增強(qiáng)CT可評(píng)估腫瘤大小、浸潤(rùn)范圍（如膽囊癌侵犯肝臟、肝外膽管癌侵犯門靜脈/肝動(dòng)脈）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肝、腹膜、肺等）。MRI（含MRCP）對(duì)膽管系統(tǒng)顯示更清晰，可明確腫瘤在膽管內(nèi)的累及長(zhǎng)度、是否合并膽管狹窄或充盈缺損，對(duì)肝內(nèi)膽管癌的定位及與肝細(xì)胞癌的鑒別（如T2加權(quán)高信號(hào)、延遲強(qiáng)化）有優(yōu)勢(shì)。3.內(nèi)鏡超聲（EUS）：對(duì)膽囊壁層次結(jié)構(gòu)及鄰近組織侵犯（如十二指腸、胰腺）的分辨率高于經(jīng)腹超聲，可引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢（EUS-FNA）獲取病理。4.PET-CT：適用于評(píng)估腫瘤全身轉(zhuǎn)移狀態(tài)（如FDG高代謝的淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處病灶），對(duì)無(wú)明確轉(zhuǎn)移證據(jù)但懷疑腫瘤播散的患者有提示作用。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.腫瘤標(biāo)志物：CA19-9為膽道腫瘤最常用標(biāo)志物，＞1000U/mL提示預(yù)后不良；CEA、CA125升高可見于部分病例。需注意CA19-9在膽管炎、膽道梗阻時(shí)可能升高，需結(jié)合影像學(xué)動(dòng)態(tài)觀察。2.肝功能：梗阻性黃疸時(shí)總膽紅素（以直接膽紅素為主）、ALP、GGT顯著升高；肝內(nèi)膽管癌侵犯肝實(shí)質(zhì)可伴ALT、AST升高。3.分子檢測(cè)：推薦所有晚期或不可切除病例行腫瘤組織或循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）檢測(cè)，重點(diǎn)關(guān)注FGFR2融合（肝內(nèi)膽管癌約10%-15%）、IDH1/2突變（約15%）、BRAFV600E突變（約5%）、HER2擴(kuò)增（約2%-4%）、NTRK融合（＜1%）及PD-L1表達(dá)、MSI/MMR狀態(tài)，為靶向及免疫治療提供依據(jù)。（四）病理學(xué)診斷組織學(xué)標(biāo)本獲取是確診金標(biāo)準(zhǔn)。膽囊癌可通過(guò)腹腔鏡活檢或手術(shù)切除標(biāo)本獲??；肝外膽管癌可經(jīng)ERCP刷檢/活檢、EUS-FNA獲??；肝內(nèi)膽管癌可通過(guò)超聲/CT引導(dǎo)下穿刺活檢。病理類型以腺癌最常見（占90%以上），其他包括腺鱗癌、鱗癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌等。需注意區(qū)分肝內(nèi)膽管癌與肝細(xì)胞癌（CK7、CK19陽(yáng)性，HepPar-1陰性支持膽管癌）。二、分期標(biāo)準(zhǔn)采用AJCC/UICC第9版分期系統(tǒng)（2023年）：-膽囊癌：T分期基于侵犯深度（T1a：黏膜層，T1b：肌層；T2：肌層外結(jié)締組織；T3：漿膜或肝侵犯＜2cm；T4：肝侵犯＞2cm或鄰近器官侵犯）；N分期為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1：1-3枚，N2：≥4枚）；M分期為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0：無(wú)，M1：有）。-肝外膽管癌（上段/中段）：T分期基于膽管壁侵犯及周圍結(jié)構(gòu)累及（T1：黏膜或肌層；T2：肌層外結(jié)締組織；T3：鄰近肝、胰腺、十二指腸或膽囊；T4：門靜脈或肝動(dòng)脈單側(cè)分支侵犯）；下段膽管癌T分期參考?jí)馗怪車?biāo)準(zhǔn)。-肝內(nèi)膽管癌：T分期與肝細(xì)胞癌類似（T1：?jiǎn)伟l(fā)病灶無(wú)血管侵犯；T2：?jiǎn)伟l(fā)病灶伴血管侵犯或多發(fā)灶最大徑≤5cm；T3：多發(fā)灶最大徑＞5cm或侵犯門靜脈/肝靜脈主要分支；T4：侵犯鄰近器官或穿透腹膜）。三、治療策略（一）手術(shù)治療手術(shù)是唯一可能治愈的手段，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。1.膽囊癌：-根治性切除：適用于T1b及以上且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。術(shù)式包括膽囊切除+肝S4b/S5楔形切除（≥2cm切緣）+區(qū)域淋巴結(jié)清掃（肝門、十二指腸韌帶、胰頭后淋巴結(jié)）。T4期腫瘤若侵犯肝門部膽管、門靜脈或肝動(dòng)脈，可嘗試聯(lián)合肝切除、血管重建（如門靜脈部分切除吻合）。-姑息手術(shù)：用于無(wú)法根治的晚期病例（如廣泛肝轉(zhuǎn)移、腹膜種植），目的是緩解癥狀（如膽道引流、胃空腸吻合解除十二指腸梗阻）。2.肝外膽管癌：-肝門部膽管癌（Klatskin瘤）：需根據(jù)Bismuth-Corlette分型選擇術(shù)式（Ⅰ型：腫瘤位于肝總管；Ⅱ型：侵犯左右肝管匯合部；Ⅲa/Ⅲb型：侵犯右/左肝管；Ⅳ型：侵犯雙側(cè)肝管）。根治性手術(shù)包括肝門膽管切除+肝部分切除（如Ⅲb型需左半肝切除）+膽腸吻合（Roux-en-Y吻合），需保證切緣陰性（R0）。術(shù)前可行PTCD減黃（膽紅素＞200μmol/L時(shí)），并通過(guò)三維重建評(píng)估肝體積（未來(lái)剩余肝體積需≥30%）。-下段膽管癌：標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)），需清掃胰頭周圍、腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。3.肝內(nèi)膽管癌：-首選規(guī)則性肝切除（如左半肝、右半肝或肝段切除），切緣需≥1cm。合并門靜脈分支侵犯時(shí)，可行聯(lián)合門靜脈切除重建；若腫瘤侵犯肝靜脈或下腔靜脈，可在體外循環(huán)支持下切除。-對(duì)于雙側(cè)多發(fā)、無(wú)法切除但無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，可考慮肝移植（需嚴(yán)格篩選，腫瘤最大徑≤5cm或多發(fā)灶≤3個(gè)且最大徑≤3cm，無(wú)血管侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。（二）非手術(shù)治療1.化療：-晚期一線治療：吉西他濱聯(lián)合順鉑（GC方案）為標(biāo)準(zhǔn)方案（中位總生存期11.7個(gè)月），適用于體能狀態(tài)（ECOG）0-1分患者。-二線治療：可選FOLFOX方案（奧沙利鉑+5-FU+亞葉酸鈣）或替吉奧單藥（中位生存期6-8個(gè)月），PS評(píng)分差者可考慮卡培他濱單藥。-圍手術(shù)期化療：局部進(jìn)展期病例可術(shù)前予GC方案2-4周期，評(píng)估腫瘤退縮后再手術(shù)；術(shù)后輔助化療（GC方案4-6周期）可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（尤其淋巴結(jié)陽(yáng)性或R1切除者）。2.靶向治療：-FGFR2融合：佩米替尼（Pemigatinib）為一線標(biāo)準(zhǔn)（客觀緩解率35.5%），推薦每21天口服13.5mgd1-14，停藥7天。-IDH1突變：艾伏尼布（Ivosidenib）用于晚期二線治療（中位無(wú)進(jìn)展生存期2.7個(gè)月）。-HER2擴(kuò)增：曲妥珠單抗聯(lián)合化療（如GC方案）可作為候選（客觀緩解率約30%）。-NTRK融合：拉羅替尼（Larotrectinib）或恩曲替尼（Entrectinib）療效顯著（客觀緩解率＞75%）。3.免疫治療：-PD-1/PD-L1抑制劑單藥（如帕博利珠單抗）適用于dMMR/MSI-H或TMB≥10Mut/Mb的晚期患者（客觀緩解率30%-50%）。-聯(lián)合治療（如阿替利珠單抗+貝伐珠單抗）在不可切除肝內(nèi)膽管癌中顯示潛力（中位無(wú)進(jìn)展生存期5.8個(gè)月）。4.局部治療：-放療：術(shù)后R1/R2切除或淋巴結(jié)陽(yáng)性者可予輔助放療（劑量50-60Gy）；無(wú)法手術(shù)的局部晚期病例可行立體定向放療（SBRT）或調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）。-介入治療：肝內(nèi)膽管癌肝轉(zhuǎn)移可行動(dòng)脈化療栓塞（TACE）；膽道梗阻者可行ERCP膽道支架置入或經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD），金屬支架（中位通暢期8-12個(gè)月）優(yōu)于塑料支架（3-6個(gè)月）。（三）支持治療重點(diǎn)關(guān)注黃疸管理、疼痛控制及營(yíng)養(yǎng)支持。黃疸患者需監(jiān)測(cè)肝功能，糾正凝血功能（補(bǔ)充維生素K）；疼痛按三階梯原則用藥（非甾體類→弱阿片類→強(qiáng)阿片類）；營(yíng)養(yǎng)不良者予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（首選）或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，血清白蛋白＜30g/L時(shí)可輸注人血白蛋白。四、隨訪與監(jiān)測(cè)所有患者治療后需長(zhǎng)期隨訪，監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。術(shù)后2年內(nèi)每3-6個(gè)月隨訪1次，2-5年每6-12個(gè)月1次，5年后每年1次。隨訪內(nèi)容包括：-臨床評(píng)估：癥狀（