肝功能衰竭診療指南一、定義與分型肝功能衰竭（LiverFailure,LF）是由多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、代謝和生物轉(zhuǎn)化功能嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝性腦?。℉epaticEncephalopathy,HE）和/或腹水等為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。根據(jù)病程進展及基礎(chǔ)肝病狀態(tài)，分為以下四型：1.急性肝功能衰竭（AcuteLiverFailure,ALF）：無基礎(chǔ)肝病患者，出現(xiàn)急性肝細胞損傷，2周內(nèi)發(fā)生以Ⅱ度及以上肝性腦病為特征的肝功能衰竭。2.亞急性肝功能衰竭（SubacuteLiverFailure,SALF）：無基礎(chǔ)肝病患者，起病后2-26周出現(xiàn)肝功能衰竭表現(xiàn)，以重度黃疸、凝血功能障礙（國際標準化比值INR≥1.5或凝血酶原活動度PTA≤40%）及肝性腦病或腹水為核心特征。3.慢加急性肝功能衰竭（Acute-on-ChronicLiverFailure,ACLF）：在慢性肝?。ㄈ绺斡不⒙圆《拘愿窝?、非酒精性脂肪性肝炎等）基礎(chǔ)上，26周內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償，表現(xiàn)為黃疸（總膽紅素TBil≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）、凝血功能障礙（INR≥1.5或PTA≤40%），并常伴腹水、肝性腦病及其他器官功能衰竭（如腎功能、循環(huán)功能）。4.慢性肝功能衰竭（ChronicLiverFailure,CLF）：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退，表現(xiàn)為反復或持續(xù)的黃疸、凝血功能障礙、腹水及門脈高壓相關(guān)并發(fā)癥（如食管胃底靜脈曲張破裂出血），可伴肝性腦病，但無急性失代償事件。二、臨床表現(xiàn)與評估1.全身癥狀：顯著乏力（ECOG評分≥2分）、低熱（體溫37.5-38.5℃，合并感染時可≥38.5℃）、體重下降（2周內(nèi)體重減輕≥5%）。2.消化系統(tǒng)癥狀：食欲極度減退（每日進食量<200g）、頑固性腹脹（腹圍每周增加≥5cm）、頻繁惡心嘔吐（每日≥3次），部分患者出現(xiàn)肝臭（呼氣中類似爛蘋果或魚腥味）。3.黃疸：進行性加深，皮膚、鞏膜黃染呈檸檬色或暗黃色，血清TBil每日上升≥17.1μmol/L，峰值常>342μmol/L（20mg/dL）。4.凝血功能障礙：皮膚黏膜瘀點瘀斑（注射部位滲血、牙齦出血）、消化道出血（黑便或嘔血）、顱內(nèi)出血（頭痛、意識改變），實驗室檢查INR≥1.5或PTA≤40%。5.肝性腦?。焊鶕?jù)West-Haven分級評估意識狀態(tài)：-0級：注意力、人格輕微改變，無撲翼樣震顫；-1級：嗜睡/失眠、欣快/抑郁，撲翼樣震顫（±）；-2級：定向力障礙、行為異常，撲翼樣震顫（+）；-3級：昏睡但可喚醒，語無倫次；-4級：昏迷（不能喚醒）。6.腹水與腎功能損害：中-大量腹水（移動性濁音陽性，超聲提示液性暗區(qū)深度≥5cm），合并肝腎綜合征（HRS）時表現(xiàn)為少尿（尿量<400mL/d）、血肌酐（SCr）>133μmol/L，且對擴容治療無反應。7.感染：常見自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP，腹水PMN≥250×10?/L）、肺部感染（發(fā)熱、咳嗽、肺部浸潤影）、尿路感染（尿頻尿急、尿白細胞≥5個/HP），血培養(yǎng)陽性率約30%-50%。三、診斷標準1.臨床診斷：需滿足以下3項核心指標：-有明確肝損傷誘因（如病毒感染、藥物/毒物暴露、酒精濫用等）或慢性肝病基礎(chǔ)；-短期內(nèi)出現(xiàn)黃疸進行性加深（TBil≥171μmol/L）；-凝血功能障礙（INR≥1.5或PTA≤40%），伴或不伴肝性腦病。2.實驗室檢查：-肝功能：ALT/AST顯著升高（>5×ULN），但終末期可因肝細胞大量壞死而下降（“膽酶分離”）；ALB≤30g/L；膽堿酯酶（CHE）≤4000U/L（反映肝細胞合成功能）。-凝血功能：INR≥1.5或PTA≤40%，纖維蛋白原（FIB）≤1.5g/L（提示消耗性凝血障礙）。-血氨：動脈血氨>59μmol/L（肝性腦病時升高，與病情嚴重度相關(guān)）。-病原學：HBV-DNA、HCV-RNA、甲/戊肝抗體（IgM）、EBV/CMV-DNA（排除其他病毒感染）。-自身免疫指標：抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（SMA）、抗線粒體抗體（AMA）、免疫球蛋白（IgG/IgM）（篩查自身免疫性肝炎）。3.影像學檢查：-超聲：肝臟體積縮小（右葉斜徑<10cm）、實質(zhì)回聲增粗不均、門靜脈增寬（≥13mm）、脾大（長徑>12cm）、腹水。-CT/MRI：更敏感顯示肝臟萎縮、腦水腫（腦溝變淺、腦室縮?。⒏骨桓腥荆c壁增厚、腹腔積液密度增高）。4.肝活檢：對病因不明者（如藥物性肝損傷、自身免疫性肝炎），在糾正凝血功能（輸注新鮮冰凍血漿或重組人凝血因子Ⅶa使INR≤1.8）后，超聲引導下肝穿刺活檢可明確組織學改變（如大塊/亞大塊壞死、淋巴細胞浸潤、脂肪變性）。四、治療原則與具體措施（一）一般支持治療1.營養(yǎng)支持：目標能量25-30kcal/(kg·d)，以高碳水化合物（占50%-60%）、適量優(yōu)質(zhì)蛋白（0.8-1.2g/(kg·d)，肝性腦?、?Ⅳ級時暫予0.5g/(kg·d)，病情改善后逐步增加）、低脂肪（占20%-30%）為主。首選腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻飼或口服），可予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞代）；腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，補充腸外營養(yǎng)（葡萄糖+中長鏈脂肪乳+復方氨基酸），避免過量葡萄糖（≤5mg/(kg·min)）誘發(fā)高血糖。2.維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：每日監(jiān)測電解質(zhì)（K?、Na?、Cl?、Ca2?、Mg2?）及動脈血氣，糾正低鈉血癥（血Na?<120mmol/L時，緩慢輸注3%氯化鈉，每小時提升≤0.5mmol/L，24小時內(nèi)≤10mmol/L）、低鉀血癥（補鉀至4.0-5.0mmol/L）及代謝性堿中毒（予精氨酸10-20g/d靜脈滴注）。3.預防感染：入住單間病房，嚴格手衛(wèi)生；避免留置導尿（必要時≤3天）；有腹水者定期檢測腹水常規(guī)（每3天1次），如PMN≥250×10?/L，立即經(jīng)驗性使用頭孢噻肟（2gq8h）或左氧氟沙星（0.5gqd），覆蓋革蘭陰性菌（占60%-70%）及部分革蘭陽性菌。（二）病因治療1.病毒性肝炎：-HBV相關(guān)ALF/ACLF：立即啟動核苷（酸）類似物（恩替卡韋0.5mgqd或替諾福韋酯300mgqd），無需等待病毒載量結(jié)果；-HCV相關(guān)：急性感染早期（<6個月）可予索磷布韋+維帕他韋（12周療程）；慢性HCV基礎(chǔ)上急性失代償，需評估肝功能（Child-Pugh≥7分者避免干擾素），選擇直接抗病毒藥物（如格卡瑞韋/哌侖他韋）；-甲/戊型肝炎：無特異性抗病毒治療，以支持治療為主。2.藥物/毒物性肝損傷：-立即停用可疑藥物（如對乙酰氨基酚、抗結(jié)核藥、中藥）；-對乙酰氨基酚過量（攝入>7.5g或>150mg/kg）：4小時內(nèi)予N-乙酰半胱氨酸（NAC），首劑140mg/kg口服或靜脈滴注，隨后70mg/kgq4h×17次；超過4小時者仍需使用，直至INR、意識恢復或肝移植；-其他藥物性肝損傷：予異甘草酸鎂（150mgqd）、雙環(huán)醇（25mgtid）保肝，重癥者可短期（3-5天）使用甲潑尼龍（40-80mg/d）。3.酒精性肝損傷：-嚴格戒酒；-重癥酒精性肝炎（Maddrey判別函數(shù)≥32或伴肝性腦?。河杓诐娔猃垼?0mg/d×28天，隨后2周遞減），同時補充維生素B1（100mg/d）預防Wernicke腦病。4.自身免疫性肝炎：-潑尼松（0.5-1mg/(kg·d)）聯(lián)合硫唑嘌呤（50mg/d），直至ALT<2×ULN、IgG<1.5×ULN、肝活檢炎癥活動度改善，維持治療至少2年。（三）并發(fā)癥管理1.肝性腦?。?去除誘因：控制感染、糾正電解質(zhì)紊亂、止血（消化道出血時予乳果糖30-60mLqid清潔腸道）；-減少氨生成：乳果糖（15-30mLtid，目標每日2-3次軟便）、拉克替醇（5-10gbid）；-促進氨代謝：門冬氨酸鳥氨酸（20-40g/d靜脈滴注）；-Ⅲ-Ⅳ級肝性腦?。河柚ф湴被幔?50mLbid），避免使用苯二氮?類藥物（如地西泮），必要時予右美托咪定（0.2-0.7μg/(kg·h)）鎮(zhèn)靜；-腦水腫：床頭抬高30°，甘露醇（0.5-1g/kgq4-6h，維持血漿滲透壓300-320mOsm/L），監(jiān)測顱內(nèi)壓（目標≤20mmHg）。2.消化道出血：-一級預防（未出血但存在中-重度食管靜脈曲張）：予非選擇性β受體阻滯劑（普萘洛爾，從10mgbid起始，逐步滴定至靜息心率下降25%）；-急性出血：-藥物：奧曲肽（首劑100μg靜推，隨后25-50μg/h持續(xù)泵入）+質(zhì)子泵抑制劑（PPI，如艾司奧美拉唑80mg靜推，隨后8mg/h泵入）；-內(nèi)鏡治療：出血24小時內(nèi)急診胃鏡，行靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）或組織膠注射（針對胃底靜脈曲張）；-三腔二囊管壓迫：僅作為內(nèi)鏡治療失敗的過渡措施（壓迫時間≤24小時）；-經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）：藥物+內(nèi)鏡治療失敗時，72小時內(nèi)實施。3.肝腎綜合征：-Ⅰ型HRS（SCr2周內(nèi)升高>2倍至>226μmol/L）：予特利加壓素（0.5mgq6h，最大劑量2mgq6h）+白蛋白（1g/(kg·d)，首日≤100g，之后20-40g/d）；-Ⅱ型HRS（SCr133-226μmol/L，伴頑固性腹水）：重復大量放腹水（每次放4-6L）+白蛋白（8g/L腹水）；-上述治療無效時，予連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT，模式選擇CVVHDF，置換液流量2-3L/h）。（四）人工肝支持治療人工肝通過清除毒素（如膽紅素、氨、炎癥因子）、補充凝血因子及白蛋白，為肝細胞再生或肝移植爭取時間。1.血漿置換（PE）：每次置換血漿2000-3000mL，適用于高膽紅素血癥（TBil>342μmol/L）、肝性腦?、蚣壱陨?，每周2-3次；注意過敏反應（預處理予地塞米松5mg）、低鈣血癥（每輸1000mL血漿予10%葡萄糖酸鈣10mL）。2.分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）：利用白蛋白透析清除蛋白結(jié)合毒素（如膽汁酸、芳香族氨基酸），適用于合并肝腎綜合征、高血氨患者，每次治療6-8小時，每日1次。3.血液灌流（HP）：活性炭或樹脂吸附器清除中分子毒素，常與PE聯(lián)合（PE+HP），用于藥物/毒物性肝損傷。（五）肝移植治療1.適應癥：經(jīng)內(nèi)科+人工肝治療4周無改善，且滿足以下任一標準：-ALF：年齡<30歲或>40歲，INR≥3.5，TBil>307μmol/L，病因非甲/乙/戊型肝炎或藥物性；-ACLF：CLIF-CACLF評分≥60分（28天死亡率>80%）；-慢性肝功能衰竭：MELD評分≥15分（或Child-PughC級，評分≥10分）。2.禁忌癥：不可控制的感染（如膿毒癥休克）、肝外惡性腫瘤（5年內(nèi)轉(zhuǎn)移風險>5%）、嚴重心/肺/腦功能障礙（NYHA心功能Ⅳ級、FEV1<50%預計值、GCS≤8分）。3.圍手術(shù)期管理：-術(shù)前：糾正貧血（Hb≥80g/L）、血小板（PLT≥50×10?/L）、INR≤2.0（輸注新鮮冰凍血漿或凝血酶原復合物）；-術(shù)后：予他克莫司（目標血藥濃度5-10ng/mL）+嗎替麥考酚酯（0.5-1gbid）免疫抑制，監(jiān)測排斥反應（ALT/AST升高>2×ULN，肝活檢提示匯管區(qū)淋巴細胞浸潤）；-并發(fā)癥處理：膽道狹窄（ERCP球囊擴張）、血管并發(fā)癥（超聲多普勒監(jiān)測肝動脈/門靜脈血流）。五、監(jiān)測與預后評估1.監(jiān)測指標：-生命體征：每小時記錄血壓（目標MAP≥65mmHg）、心率（55-90次/分）、血氧飽和度（≥95%）；-意識狀態(tài)：每2小時評估GCS評分；-實驗室：每日檢測肝功能（ALT/AST、TBil、ALB）、凝血功能（INR、PTA）、血氨、電解質(zhì)（K?、Na?）、SCr、血常規(guī)（WBC、PLT）；-感染：每3天血培養(yǎng)、腹水常規(guī)+