股骨骨折診療指南股骨骨折是臨床常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷，多由高能量損傷（如交通事故、高處墜落）或低能量損傷（如老年人跌倒）引起，根據(jù)骨折部位可分為股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨干骨折及股骨遠端骨折。準(zhǔn)確的分型、規(guī)范的診療流程及個體化治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。以下從診斷、治療、圍手術(shù)期管理及并發(fā)癥處理等方面進行系統(tǒng)闡述。一、診斷要點（一）病史采集需詳細(xì)詢問受傷機制（如直接撞擊、間接扭轉(zhuǎn)、低能量跌倒）、傷后癥狀（疼痛部位、活動受限程度、是否有下肢短縮或畸形）及基礎(chǔ)疾?。ü琴|(zhì)疏松、腫瘤病史、長期使用激素史）。老年人低能量跌倒后髖部疼痛需警惕股骨頸或粗隆間骨折；青壯年高能量損傷應(yīng)關(guān)注合并傷（如顱腦、胸腹腔損傷）及休克風(fēng)險。（二）體格檢查1.一般體征：患肢短縮（股骨頸/粗隆間骨折短縮3-5cm，股骨干骨折短縮可達5-10cm）、外旋畸形（股骨頸骨折外旋45°-60°，粗隆間骨折外旋90°）、局部腫脹瘀斑、壓痛（股骨頸骨折腹股溝中點壓痛，粗隆間骨折大粗隆區(qū)壓痛，股骨干骨折沿骨干走行壓痛）。2.特殊體征：股骨頸骨折軸向叩擊痛（叩擊患側(cè)足跟引起髖部疼痛）陽性；股骨干骨折可觸及異常活動及骨擦感；股骨遠端骨折需重點檢查膝關(guān)節(jié)活動度、足背動脈及脛后動脈搏動（排除腘動脈損傷）、小腿及足部感覺運動功能（排除坐骨神經(jīng)或腓總神經(jīng)損傷）。（三）影像學(xué)檢查1.X線：為首選檢查，需包括股骨全長正側(cè)位（股骨頸骨折需加照蛙式位，股骨遠端骨折需包括膝關(guān)節(jié)正側(cè)位），明確骨折部位、移位方向及分型（如股骨頸Garden分型、粗隆間Evans分型、股骨干AO分型、股骨遠端AO分型）。2.CT：適用于X線顯示不清的隱匿性骨折（如股骨頸基底骨折）、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（股骨遠端C型骨折）及粉碎性骨折，可三維重建評估骨折塊移位及關(guān)節(jié)面受累情況。3.MRI：對X線、CT陰性但臨床高度懷疑骨折（如骨質(zhì)疏松患者輕微外傷后髖部疼痛）的患者，可早期發(fā)現(xiàn)骨髓水腫及微小骨折線；同時可評估周圍軟組織損傷（如股四頭肌斷裂、半月板損傷）。二、治療原則（一）非手術(shù)治療僅適用于無法耐受手術(shù)（如嚴(yán)重心肺功能不全、多器官衰竭）或穩(wěn)定性骨折（如無移位的股骨頸GardenⅠ型、粗隆間EvansⅠa型）患者。1.牽引治療：皮膚牽引（重量3-5kg）用于兒童或老年體弱者，骨牽引（股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)牽引，重量為體重的1/7-1/10）用于成人股骨干骨折，維持患肢中立位或輕度外展（15°-20°），牽引時間4-6周，之后更換為髖人字石膏或支具固定。2.臥床制動：適用于股骨頸無移位骨折，需嚴(yán)格臥床8-12周，避免側(cè)臥及盤腿動作，定期復(fù)查X線觀察骨折愈合情況。注意：非手術(shù)治療因長期臥床易引發(fā)壓瘡、深靜脈血栓（DVT）、肺部感染等并發(fā)癥，老年患者1年內(nèi)死亡率高達30%，需嚴(yán)格評估適應(yīng)癥。（二）手術(shù)治療為絕大多數(shù)股骨骨折的首選方案，需根據(jù)骨折類型、患者年齡及全身狀況選擇術(shù)式。1.股骨頸骨折-無移位或輕度移位（GardenⅠ-Ⅱ型）：首選閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定（3枚空心釘呈倒三角分布），術(shù)中C臂透視確認(rèn)復(fù)位質(zhì)量（Garden指數(shù)：正位160°-180°，側(cè)位150°-180°），術(shù)后6周內(nèi)避免完全負(fù)重，3個月復(fù)查X線見骨痂形成后逐步負(fù)重。-移位骨折（GardenⅢ-Ⅳ型）：65歲以下患者（尤其年輕、骨質(zhì)良好者）可嘗試切開復(fù)位內(nèi)固定（加用帶血管蒂骨瓣移植降低股骨頭壞死風(fēng)險）；65歲以上患者建議人工髖關(guān)節(jié)置換（半髖關(guān)節(jié)置換適用于髖臼無病變者，全髖關(guān)節(jié)置換適用于髖臼退變或預(yù)期壽命較長者），術(shù)后24小時即可部分負(fù)重。2.股骨粗隆間骨折-穩(wěn)定性骨折（EvansⅠ-Ⅱ型）：動力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定，需確保主釘位于股骨頸中下1/3，防旋螺釘固定頭頸部。-不穩(wěn)定骨折（EvansⅢ-Ⅴ型、逆粗隆間骨折）：首選股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA），具有微創(chuàng)、抗旋轉(zhuǎn)及軸向加壓優(yōu)勢，適用于粉碎性骨折或骨質(zhì)疏松患者。-高齡高?；颊撸ㄈ鏏SAP≥3級）：可選擇短髓內(nèi)釘或閉合復(fù)位外固定架臨時固定，待全身情況穩(wěn)定后二期處理。3.股骨干骨折-閉合性骨折：髓內(nèi)釘內(nèi)固定為金標(biāo)準(zhǔn)（順行髓內(nèi)釘用于中上段骨折，逆行髓內(nèi)釘用于下段骨折），需閉合復(fù)位避免破壞血運，鎖釘選擇靜態(tài)鎖釘（粉碎性骨折）或動態(tài)鎖釘（簡單骨折）。-開放性骨折（GustiloⅠ-Ⅱ型）：徹底清創(chuàng)后一期髓內(nèi)釘固定；GustiloⅢ型（廣泛軟組織損傷）先行外固定架臨時固定，待創(chuàng)面愈合后二期更換髓內(nèi)釘。-兒童骨折（＜12歲）：彈性髓內(nèi)釘固定（適用于3-12歲）或牽引治療（＜3歲），避免使用鋼板固定以防骨骺損傷。4.股骨遠端骨折-關(guān)節(jié)外骨折（AO-A型）：鎖定鋼板內(nèi)固定（外側(cè)解剖鋼板或內(nèi)側(cè)支撐鋼板），需恢復(fù)股骨髁干角（正常男性175°，女性170°）。-部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（AO-B型）：先復(fù)位關(guān)節(jié)面（克氏針臨時固定），再用雙鋼板（外側(cè)+后內(nèi)側(cè)）或髁支撐鋼板固定。-完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（AO-C型）：采用“先關(guān)節(jié)面后干骺端”策略，C臂透視確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整（臺階＜2mm），使用雙鋼板或逆行髓內(nèi)釘固定，合并韌帶損傷需同期修復(fù)。三、圍手術(shù)期管理（一）術(shù)前準(zhǔn)備1.全身評估：完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖及胸部CT，控制高血壓（＜160/100mmHg）、糖尿?。崭寡牵?mmol/L），糾正貧血（Hb＞80g/L）及電解質(zhì)紊亂。2.抗凝治療：高風(fēng)險患者（年齡＞60歲、肥胖、臥床＞3天）術(shù)前12小時開始低分子肝素（4000IU皮下注射），直至術(shù)后2-4周（髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后延長至5周）。3.鎮(zhèn)痛管理：術(shù)前給予非甾體抗炎藥（如塞來昔布200mgbid）聯(lián)合局部神經(jīng)阻滯（如股神經(jīng)阻滯），緩解疼痛以利功能鍛煉。（二）術(shù)后處理1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后24小時密切觀察血壓、心率及引流量（股骨干骨折術(shù)后引流量＞400ml需警惕活動性出血）。2.功能鍛煉：-髖關(guān)節(jié)周圍骨折（股骨頸、粗隆間）：術(shù)后第1天開始踝泵運動、股四頭肌等長收縮；置換術(shù)后24小時可扶拐部分負(fù)重（體重的30%-50%），內(nèi)固定患者4-6周后根據(jù)X線結(jié)果逐步負(fù)重。-股骨干骨折：術(shù)后3天開始CPM機輔助膝關(guān)節(jié)活動（角度從30°開始，每日增加10°-15°），1-2周部分負(fù)重（10-20kg），3個月后完全負(fù)重。-股骨遠端骨折：術(shù)后1天開始膝關(guān)節(jié)被動活動（0°-30°），2周內(nèi)達90°，6-8周骨痂形成后逐步負(fù)重。3.并發(fā)癥預(yù)防：-DVT：術(shù)后繼續(xù)低分子肝素抗凝，聯(lián)合間歇性氣壓治療。-感染：清潔手術(shù)預(yù)防使用頭孢類抗生素（術(shù)前30分鐘給藥，術(shù)后24小時停藥），開放性骨折延長至48-72小時。-關(guān)節(jié)僵硬：股骨遠端骨折術(shù)后8周仍存在膝關(guān)節(jié)活動受限（＜90°），可在麻醉下手法松解。四、并發(fā)癥處理（一）早期并發(fā)癥1.休克：多見于股骨干骨折（出血量500-1500ml），需快速補液（晶體液+膠體液），血紅蛋白＜70g/L時輸注紅細(xì)胞懸液。2.脂肪栓塞綜合征（FES）：表現(xiàn)為呼吸急促（＞30次/分）、低氧血癥（PaO?＜60mmHg）、意識改變及皮膚瘀點，需高流量吸氧（維持SpO?＞95%），嚴(yán)重者機械通氣，早期使用甲潑尼龍（1-2mg/kg）。3.血管神經(jīng)損傷：股骨遠端骨折合并腘動脈損傷（足背動脈消失、小腿蒼白）需6小時內(nèi)急診探查；腓總神經(jīng)損傷（足下垂、小腿外側(cè)麻木）可觀察3個月，無恢復(fù)者行神經(jīng)松解或移植。（二）晚期并發(fā)癥1.股骨頭壞死（股骨頸骨折）：術(shù)后6個月開始每3個月復(fù)查MRI，出現(xiàn)股骨頭塌陷（＞2mm）或疼痛加重時行人工髖關(guān)節(jié)置換。2.內(nèi)固定失敗：表現(xiàn)為螺釘切割（股骨頭內(nèi)釘穿出）、鋼板斷裂（活動時異常響聲），需取出原內(nèi)固定，更換為更長髓內(nèi)釘或關(guān)節(jié)置換。3.骨折不愈合：股骨干骨折術(shù)后6個月無骨痂形成，需切開植骨（自體髂骨或人工骨）+更換內(nèi)固定（如靜態(tài)鎖釘改為動態(tài)鎖釘）。4.感染：表淺感染（切口紅腫滲液）需清創(chuàng)+抗生素（根據(jù)藥敏調(diào)整）；深部感染（骨髓炎）需病灶清除、置管沖洗，嚴(yán)重者使用骨水泥spacer二期翻修。五、特殊人群管理1.兒童患者：＜5歲股骨干骨折首選皮膚牽引（3-4周），避免髓內(nèi)釘損傷骨骺；5-12歲使用彈性髓內(nèi)釘（直徑＜髓腔的40%），術(shù)后2周部分負(fù)重。2.老年患者：合并骨質(zhì)疏松者，術(shù)中使用骨水泥強化（如PFNA聯(lián)合骨水泥填充），術(shù)后補充鈣