骨科診療指南與專家共識一、四肢骨折診療規(guī)范（一）評估與診斷1.病史采集：重點(diǎn)記錄受傷機(jī)制（直接暴力/間接暴力）、傷后時間、疼痛性質(zhì)（靜息痛/活動痛）、是否伴神經(jīng)血管損傷癥狀（肢體麻木、蒼白、皮溫降低）及既往基礎(chǔ)疾?。ü琴|(zhì)疏松、糖尿?。?。2.體格檢查：-視診：觀察肢體腫脹程度、皮膚完整性（開放性骨折需記錄創(chuàng)口大小、污染程度）、畸形類型（成角、短縮、旋轉(zhuǎn)）；-觸診：壓痛最明顯部位（常為骨折端）、骨擦感（避免刻意誘發(fā)以免加重?fù)p傷）；-神經(jīng)血管評估：橈動脈/足背動脈搏動、毛細(xì)血管充盈時間（<2秒為正常）、肢體遠(yuǎn)端感覺（針刺覺）及運(yùn)動功能（如腕背伸、踝背屈肌力分級）。3.影像學(xué)檢查：-初始檢查首選正側(cè)位X線（需包含上下關(guān)節(jié)），明確骨折類型（橫形、斜形、粉碎性）、移位方向（重疊、分離、旋轉(zhuǎn)移位）；-復(fù)雜骨折（關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、懷疑隱匿性骨折）需行CT三維重建，精確評估骨折塊位置及關(guān)節(jié)面塌陷程度（如脛骨平臺骨折Schatzker分型）；-合并神經(jīng)癥狀時加做MRI，評估軟組織損傷（如肌腱斷裂、脊髓水腫）。（二）治療原則1.急救處理：開放性骨折立即無菌敷料覆蓋，出血量大時采用加壓包扎（避免環(huán)形包扎），懷疑脊柱損傷時軸向固定搬運(yùn)。2.復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：-長骨干骨折：對位≥1/3（兒童≥1/2），成角≤5°（下肢）或10°（上肢），旋轉(zhuǎn)≤10°；-關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：關(guān)節(jié)面臺階≤2mm（成人）或1mm（兒童），否則需切開復(fù)位。3.固定選擇：-外固定：適用于開放性骨折（Ⅰ-ⅢA型）、軟組織條件差（腫脹嚴(yán)重）或作為臨時固定（如嚴(yán)重多發(fā)傷患者），推薦使用外固定架（跨關(guān)節(jié)或不跨關(guān)節(jié)），注意針道護(hù)理（每日酒精消毒）；-內(nèi)固定：閉合復(fù)位后穩(wěn)定骨折（如橫形骨折）可選擇髓內(nèi)釘（優(yōu)先股骨干、脛骨干）；粉碎性骨折或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需切開復(fù)位，使用鎖定鋼板（保護(hù)血運(yùn)）或解剖鋼板（恢復(fù)解剖形態(tài)）。4.特殊人群處理：-兒童骨折：優(yōu)先閉合復(fù)位（彈性髓內(nèi)釘或石膏固定），避免骨骺損傷（選擇骺板未閉合者不跨越骨骺的固定方式）；-老年骨質(zhì)疏松性骨折：強(qiáng)調(diào)早期活動（術(shù)后24-48小時負(fù)重），聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療（雙膦酸鹽+維生素D+鈣劑），內(nèi)固定需加強(qiáng)（如使用骨水泥強(qiáng)化螺釘）。（三）術(shù)后管理與康復(fù)1.早期（術(shù)后0-2周）：抬高患肢（高于心臟水平），冰敷（每次20分鐘，每日3-4次），預(yù)防深靜脈血栓（低分子肝素5000IU皮下注射，至術(shù)后14天）；2.中期（術(shù)后3-6周）：非負(fù)重關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練（如CPM機(jī)輔助膝關(guān)節(jié)活動），肌肉等長收縮（股四頭肌收縮訓(xùn)練）；3.晚期（術(shù)后6周后）：逐步負(fù)重（根據(jù)X線骨痂生長情況，從1/4體重開始），抗阻訓(xùn)練（彈力帶強(qiáng)化肌力）；4.隨訪：術(shù)后1、3、6個月復(fù)查X線，評估骨折愈合（連續(xù)性骨痂通過骨折線），1年時評估功能（如下肢骨折采用Harris評分）。二、膝骨關(guān)節(jié)炎診療路徑（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)（滿足≥4項(xiàng)）1.近1個月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；2.年齡≥50歲；3.晨僵≤30分鐘；4.關(guān)節(jié)活動時有骨擦音；5.影像學(xué)顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄（K-L分級Ⅱ級及以上）；6.實(shí)驗(yàn)室檢查（血沉、C反應(yīng)蛋白）無明顯異常（排除炎性關(guān)節(jié)炎）。（二）階梯治療方案1.基礎(chǔ)治療（貫穿全程）：-健康教育：避免爬樓梯、蹲跪，推薦游泳、騎自行車等低沖擊運(yùn)動；-體重管理：BMI控制在24以下（每減重1kg，膝關(guān)節(jié)壓力減少4kg）；-物理治療：熱敷（緩解僵硬）、經(jīng)皮電刺激（改善肌肉功能）。2.藥物治療：-一線用藥：非甾體抗炎藥（NSAIDs），首選選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布200mgbid，療程≤4周），胃腸道高風(fēng)險患者加用質(zhì)子泵抑制劑；-二線用藥：關(guān)節(jié)腔注射（玻璃酸鈉2ml/周，連續(xù)5次，適用于輕中度疼痛；得寶松1ml/次，每年≤3次，用于急性炎癥期）；-輔助用藥：氨基葡萄糖（1500mgqd，療程≥3個月）、雙醋瑞因（50mgbid，改善軟骨代謝）。3.手術(shù)治療：-關(guān)節(jié)鏡清理：適用于伴游離體或半月板撕裂的早中期患者（K-LⅡ級），清除碎屑、修整半月板；-截骨術(shù)：脛骨高位截骨（HTO）用于內(nèi)翻畸形（下肢力線>5°）、軟骨磨損局限于內(nèi)側(cè)間室者；-關(guān)節(jié)置換：全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）為終末期治療（K-LⅣ級），指征包括：疼痛影響日常生活、保守治療無效、關(guān)節(jié)間隙消失伴嚴(yán)重畸形（內(nèi)翻>15°或外翻>10°）。（三）術(shù)后康復(fù)重點(diǎn)TKA術(shù)后24小時開始CPM機(jī)輔助活動（起始角度0°-30°，每日增加10°），術(shù)后3天內(nèi)達(dá)到90°；術(shù)后1周扶拐部分負(fù)重（50%體重），術(shù)后6周棄拐；強(qiáng)調(diào)股四頭肌肌力訓(xùn)練（直腿抬高30°保持10秒，10次/組，3組/日）。三、腰椎間盤突出癥診療共識（一）臨床評估1.癥狀：腰痛伴下肢放射痛（沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)），腹壓增加（咳嗽、排便）時加重；嚴(yán)重者出現(xiàn)馬尾綜合征（鞍區(qū)麻木、大小便失禁）。2.體征：直腿抬高試驗(yàn)陽性（<60°），加強(qiáng)試驗(yàn)陽性；感覺減退（小腿外側(cè)/足背）、肌力下降（踇背伸肌力≤4級）、腱反射減弱（跟腱反射）。3.影像學(xué)：MRI為首選（顯示髓核突出類型：膨出、突出、脫出），CT用于評估骨結(jié)構(gòu)（是否伴椎管狹窄）。（二）治療決策1.保守治療（適用于初發(fā)、癥狀輕或無神經(jīng)功能缺損者）：-臥床休息：急性期（1-2周）短期臥床（<48小時），避免長期制動；-藥物：脫水劑（20%甘露醇125mlq12h×3天）、神經(jīng)營養(yǎng)劑（甲鈷胺0.5mgtid）；-康復(fù)：牽引（重量為體重的1/3-1/2，每次20分鐘）、核心肌群訓(xùn)練（平板支撐30秒/組，3組/日）。2.手術(shù)指征：-絕對指征：馬尾綜合征（急診手術(shù)，<24小時）、進(jìn)行性肌力下降（如踇背伸肌力從4級降至3級）；-相對指征：保守治療6周無效、疼痛VAS評分≥7分（10分制）影響睡眠。（三）術(shù)式選擇與注意事項(xiàng)1.微創(chuàng)術(shù)式：椎間孔鏡（PELD）適用于單側(cè)旁中央型突出（突出物≤7mm），切口<1cm，術(shù)后6小時可下地；2.開放手術(shù)：椎板開窗髓核摘除術(shù)用于巨大突出或合并鈣化，需保留小關(guān)節(jié)（切除≤1/3）以減少術(shù)后不穩(wěn)；3.融合術(shù)：伴腰椎不穩(wěn)（動力位X線示椎體滑移>3mm）或復(fù)發(fā)性突出者，需行椎間融合（PLIF或TLIF），使用椎弓根螺釘固定。四、前交叉韌帶（ACL）損傷診療要點(diǎn)（一）診斷關(guān)鍵1.外傷史：運(yùn)動中急轉(zhuǎn)、急停或膝關(guān)節(jié)過伸（如足球、籃球），傷時“關(guān)節(jié)錯動感”，隨即腫脹（2小時內(nèi)為血性積液，提示ACL斷裂）。2.體格檢查：Lachman試驗(yàn)（屈膝30°，脛骨前向移動>5mm且無終末感）、抽屜試驗(yàn)（屈膝90°，前向移動>10mm）陽性；軸移試驗(yàn)（陽性提示合并半月板或軟骨損傷）。3.MRI：T2加權(quán)像顯示ACL連續(xù)性中斷，周圍高信號（水腫或出血），伴發(fā)表現(xiàn)（骨挫傷、半月板撕裂）。（二）治療策略1.急性期處理（傷后0-6周）：-RICE原則：休息（Rest）、冰敷（Ice，每次15分鐘）、加壓包扎（Compression）、抬高（Elevation）；-支具固定：膝關(guān)節(jié)伸直位支具（0°）2周，逐步調(diào)整至可活動（0°-90°）；-康復(fù)：股四頭肌等長收縮（防止肌肉萎縮）、踝泵（促進(jìn)消腫）。2.手術(shù)治療：-手術(shù)時機(jī)：建議傷后6-8周（腫脹消退、關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)至正常），避免早期手術(shù)加重軟骨損傷；-移植物選擇：自體腘繩肌腱（首選，取2根半腱肌+股薄肌，直徑≥8mm）、自體骨-髕腱-骨（適用于需早期負(fù)重者），異體肌腱用于多韌帶損傷或自體肌腱不足；-固定方式：股骨端使用擠壓螺釘（生物可吸收），脛骨端使用界面螺釘（匹配移植物直徑）。（三）術(shù)后康復(fù)分期1.階段1（0-4周）：支具鎖定0°-30°，部分負(fù)重（20%體重），目標(biāo)：膝關(guān)節(jié)活動度0°-90°；2.階段2（5-8周）：支具解鎖，完全負(fù)重，強(qiáng)化股四頭肌力量（靠墻靜蹲30秒/組），目標(biāo)：活動度0°-120°；3.階段3（9-16周）：平衡訓(xùn)練（單腿站立30秒）、敏捷性訓(xùn)練（側(cè)步走），目標(biāo)：恢復(fù)運(yùn)動前功能；4.階段4（16周后）：專項(xiàng)運(yùn)動訓(xùn)練（如急轉(zhuǎn)、跳躍），需通過功能測試（單腿跳距離≥健側(cè)90%）后方可復(fù)訓(xùn)。五、圍手術(shù)期管理核心要點(diǎn)1.術(shù)前優(yōu)化：-合并癥控制：糖尿病患者空腹血糖≤8mmol/L，高血壓患者血壓≤160/100mmHg（避免術(shù)中低血壓）；-營養(yǎng)支持：白蛋白<30g/L者需補(bǔ)充人血白蛋白（10gqd×3天），貧血（Hb<80g/L）輸注紅細(xì)胞懸液。2.術(shù)中注意：-無菌操作：手術(shù)區(qū)鋪巾后再次消毒，使用含碘敷料覆蓋切口，減少感染（目標(biāo)SSI發(fā)生率<1%）；-神經(jīng)保護(hù)：脊柱手術(shù)中使用神經(jīng)電生理監(jiān)測（SEP、MEP），實(shí)時預(yù)警神經(jīng)損傷。3.術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防：-感染：頭孢呋辛1.5g術(shù)前30分鐘靜滴（過敏者用克林霉素0.6g），術(shù)后24小時內(nèi)停藥；-深靜脈血栓：高風(fēng)險患者（年齡>60歲、腫瘤）使用低分子肝素至術(shù)后28天，聯(lián)合間歇充氣加壓裝置；-內(nèi)固定失?。罕苊庠缙谶^度負(fù)重（根據(jù)