黃疸診療指南黃疸是因血清總膽紅素濃度超過34.2μmol/L（2.0mg/dL），導致皮膚、黏膜及鞏膜黃染的臨床癥狀。其發(fā)生機制涉及膽紅素生成過多、肝細胞攝取/結合障礙、膽汁排泄受阻等環(huán)節(jié)，需結合病因、臨床表現(xiàn)及輔助檢查進行精準診療。一、分類與病因根據(jù)膽紅素代謝環(huán)節(jié)異常，黃疸可分為四型：1.溶血性黃疸：因紅細胞破壞增加，非結合膽紅素（UCB）生成過多（超過肝臟處理能力）。常見病因包括遺傳性紅細胞膜缺陷（如遺傳性球形紅細胞增多癥）、血紅蛋白?。ㄈ绲刂泻Ｘ氀?、自身免疫性溶血性貧血（AIHA）、藥物或感染誘發(fā)的溶血（如伯氨喹、瘧疾）等。實驗室特征為血清UCB顯著升高（占總膽紅素80%以上），結合膽紅素（CB）正常或輕度升高；尿膽原陽性，尿膽紅素陰性；網(wǎng)織紅細胞計數(shù)升高（>5%），外周血可見破碎紅細胞或球形紅細胞；Coombs試驗陽性提示免疫性溶血，酸溶血試驗（Ham試驗）陽性見于陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）。2.肝細胞性黃疸：肝細胞損傷導致膽紅素攝取、結合及排泄功能障礙，UCB與CB均升高（CB占30%-60%）。常見病因包括病毒性肝炎（甲、乙、丙型）、藥物性肝損傷（如對乙酰氨基酚、異煙肼）、酒精性肝病、自身免疫性肝炎（AIH）、脂肪性肝炎（NASH）及肝硬化等。實驗室特征為ALT、AST顯著升高（>正常上限5倍），ALP、GGT輕至中度升高；血清CB與UCB均升高（CB/UCB比值0.35-0.6）；尿膽紅素陽性，尿膽原正常或增加；肝炎病毒標志物、自身抗體（如抗核抗體、抗平滑肌抗體）、銅藍蛋白（排除肝豆狀核變性）等檢測可明確病因。3.膽汁淤積性黃疸：膽汁排泄受阻導致CB反流入血（CB占60%以上），分為肝內(nèi)型與肝外型。-肝內(nèi)膽汁淤積：病因包括藥物性（如氯丙嗪、雌激素）、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）、原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC，抗線粒體抗體M2型陽性）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC，MRCP示膽管串珠樣改變）等。-肝外膽汁淤積：多因膽道機械性梗阻，如膽總管結石、膽管癌、胰頭癌、壺腹周圍癌、膽道蛔蟲癥等。實驗室特征為ALP、GGT顯著升高（>正常上限3倍），ALT、AST輕至中度升高；血清CB為主（CB/UCB>0.6）；尿膽紅素強陽性，尿膽原減少或陰性；影像學可見肝內(nèi)膽管擴張（肝外梗阻時肝內(nèi)外膽管均擴張），MRCP或ERCP可明確梗阻部位及性質。4.先天性非溶血性黃疸：因膽紅素代謝酶遺傳性缺陷所致，多為良性過程。常見類型包括：-Gilbert綜合征：UGT1A1基因變異導致葡萄糖醛酸轉移酶活性降低（僅為正常的10%-35%），表現(xiàn)為輕度UCB升高（<102μmol/L），應激、饑餓可誘發(fā)加重，肝功能其他指標正常。-Crigler-Najjar綜合征：分Ⅰ型（UGT1A1完全缺失，UCB常>342μmol/L，易發(fā)生核黃疸）與Ⅱ型（酶活性殘留10%-20%，UCB多<342μmol/L，苯巴比妥治療有效）。-Dubin-Johnson綜合征：ABCC2基因缺陷導致肝細胞對CB排泄障礙，表現(xiàn)為CB升高（占總膽紅素60%以上），肝組織活檢可見棕黑色色素沉積。-Rotor綜合征：肝細胞攝取與排泄膽紅素功能障礙，CB與UCB均升高，無肝組織色素沉積。二、診斷流程1.病史采集：重點詢問起病急緩（急性多見于肝炎、溶血；慢性多見于腫瘤、先天性疾病）、伴隨癥狀（發(fā)熱伴寒戰(zhàn)提示膽管炎或溶血；右上腹絞痛提示膽石癥；皮膚瘙癢多見于膽汁淤積；陶土色大便提示完全性膽道梗阻）、用藥/飲酒史（近期有無肝毒性藥物、長期飲酒量）、輸血史（排除輸血后肝炎）、家族史（遺傳性溶血或先天性黃疸）。2.體格檢查：觀察黃疸分布（溶血性黃疸以鞏膜為主，呈淺檸檬色；膽汁淤積性呈暗黃色或黃綠色，可伴皮膚抓痕）；觸診肝臟（肝炎時肝大、質軟、壓痛；肝硬化時肝縮小、質硬、邊緣銳利；肝癌時肝大、質硬、表面結節(jié)）、脾臟（溶血性黃疸常脾大；肝硬化門脈高壓時脾顯著腫大）；叩診移動性濁音（提示腹水，見于肝硬化失代償期）；檢查皮膚黏膜（蜘蛛痣、肝掌提示慢性肝??；瘀點、瘀斑提示凝血功能障礙）。3.實驗室檢查：-膽紅素代謝：總膽紅素（TBil）、結合膽紅素（CB）、非結合膽紅素（UCB），計算CB/TBil比值（<0.2為溶血性，0.2-0.6為肝細胞性，>0.6為膽汁淤積性）。-肝功能：ALT、AST反映肝細胞損傷；ALP、GGT反映膽汁淤積（GGT升高早于ALP，且特異性更高）；總蛋白、白蛋白、凝血酶原時間（PT/INR）評估肝臟合成功能（PT延長提示肝功能嚴重受損）。-溶血相關：血常規(guī)（血紅蛋白降低、網(wǎng)織紅細胞升高）、血涂片（破碎紅細胞、球形紅細胞）、血清結合珠蛋白（溶血時降低）、Coombs試驗（免疫性溶血陽性）、酸溶血試驗（PNH陽性）、血紅蛋白電泳（地中海貧血異常）。-病因學：肝炎病毒標志物（HBsAg、抗-HCV等）、自身抗體（ANA、SMA、AMA-M2）、銅藍蛋白（肝豆狀核變性<200mg/L）、α1-抗胰蛋白酶（缺乏癥）、基因檢測（Gilbert綜合征檢測UGT1A1基因TA重復序列）。4.影像學檢查：-腹部超聲：初篩膽道梗阻（肝內(nèi)外膽管擴張、膽囊結石），評估肝臟大小、回聲（肝硬化時回聲增粗、表面不光滑）及脾臟厚度。-CT/MRI：對超聲無法明確的病變（如胰腺占位、肝內(nèi)小膽管病變）有更高分辨率，增強掃描可鑒別腫瘤性質。-MRCP（磁共振胰膽管成像）：無創(chuàng)顯示膽胰管解剖，對膽管結石、腫瘤、PSC的診斷價值優(yōu)于超聲。-ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）：可同時進行診斷（取組織活檢）與治療（取石、放置支架），但為有創(chuàng)操作，多用于超聲/CT/MRCP不能明確的梗阻性黃疸。-肝穿刺活檢：適用于肝細胞性或肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸病因不明者（如AIH、藥物性肝炎、PBC），需排除凝血功能障礙（PLT>50×10?/L，INR<1.5）。三、治療原則治療核心是針對病因，同時輔以退黃、保肝等對癥支持，嚴重者需器官支持治療。1.溶血性黃疸：-病因治療：AIHA首選糖皮質激素（潑尼松1mg/kg/d，緩解后逐漸減量），無效者加用免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺）或利妥昔單抗；遺傳性球形紅細胞增多癥脾切除可緩解溶血（兒童需≥5歲，避免感染風險）；PNH予依庫珠單抗（抗C5單克隆抗體，減少補體介導溶血）；藥物誘發(fā)者立即停藥。-支持治療：急性溶血需擴容（生理鹽水或林格液）、堿化尿液（碳酸氫鈉維持尿pH>7.0），預防血紅蛋白管型腎??；嚴重貧血（Hb<60g/L）或出現(xiàn)循環(huán)衰竭時輸注洗滌紅細胞（避免輸入補體或抗體）。2.肝細胞性黃疸：-病因治療：病毒性肝炎（乙肝予恩替卡韋/替諾福韋長期抗病毒；丙肝予索磷布韋維帕他韋等DAA方案）；藥物性肝損傷立即停用可疑藥物，必要時予N-乙酰半胱氨酸（對乙酰氨基酚中毒）；酒精性肝病嚴格戒酒；AIH予潑尼松聯(lián)合硫唑嘌呤（潑尼松初始劑量30-40mg/d，緩解后逐漸減量至維持量）。-保肝退黃：甘草酸制劑（如異甘草酸鎂）減輕炎癥；多烯磷脂酰膽堿修復肝細胞膜；腺苷蛋氨酸（SAMe）改善膽汁代謝；茵梔黃口服液（中成藥）促進膽紅素排泄；嚴重肝衰竭（如急性重型肝炎）需行人工肝支持（血漿置換、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)），符合指征者考慮肝移植。3.膽汁淤積性黃疸：-肝外梗阻：膽總管結石首選ERCP取石（合并急性膽管炎時需急診手術）；腫瘤（如胰頭癌、膽管癌）評估手術切除可能（R0切除為首選），無法手術者予ERCP/PTCD（經(jīng)皮肝穿刺膽道引流）減黃，聯(lián)合化療（如吉西他濱+白蛋白紫杉醇）；膽道蛔蟲癥予內(nèi)鏡取蟲+阿苯達唑驅蟲。-肝內(nèi)膽汁淤積：藥物性者停用可疑藥物，予熊去氧膽酸（UDCA，13-15mg/kg/d）促進膽汁分泌；PBC首選UDCA（劑量同上），無效者加用奧貝膽酸；ICP予UDCA（15mg/kg/d）聯(lián)合S-腺苷蛋氨酸，瘙癢嚴重者加用考來烯胺（4-8g/d，餐前1小時服用）；妊娠期需監(jiān)測胎兒情況（胎動、胎心監(jiān)護），≥37周可考慮終止妊娠。4.先天性非溶血性黃疸：-Gilbert綜合征：無需特殊治療，避免饑餓、感染等誘因，可短期予苯巴比妥（30-60mg/d）誘導UGT1A1酶活性。-Crigler-NajjarⅠ型：需終身光療（波長420-470nm藍光，每日12-24小時），預防核黃疸；嚴重者行肝移植。-Crigler-NajjarⅡ型：苯巴比妥（60-180mg/d）可降低膽紅素50%以上，定期監(jiān)測膽紅素水平。-Dubin-Johnson綜合征與Rotor綜合征：預后良好，無需特殊治療，避免肝毒性藥物。四、監(jiān)測與隨訪所有黃疸患者均需定期復查肝功能（每2-4周1次，穩(wěn)定后每3-6個月1次）、膽紅素水平及病因相關指標（如乙肝病毒DNA、自身抗體滴度）。溶血性黃疸需監(jiān)測網(wǎng)織紅細胞、血紅蛋白；膽汁淤積性黃疸需復查影像學（超聲每3個月，CT/MRI每6個月）評估梗阻解除情況；肝硬化患者需篩查肝癌（AFP+超聲每6個月）。五、特殊注意事項-新生兒黃疸需警惕