機械通氣診療常規(guī)-診療指南一、機械通氣適應(yīng)癥機械通氣適用于因各種原因?qū)е碌暮粑δ懿蝗蛩ソ?，需通過人工輔助維持有效氣體交換的患者。具體適應(yīng)癥分為以下幾類：（一）急性呼吸衰竭1.低氧血癥型（I型呼吸衰竭）：經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（FiO?≥50%）后，動脈血氧分壓（PaO?）仍＜60mmHg，或氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤300mmHg（ARDS時≤200mmHg）。2.高碳酸血癥型（II型呼吸衰竭）：動脈血二氧化碳分壓（PaCO?）＞50mmHg且pH＜7.35，或短期內(nèi)PaCO?急劇升高（如慢性阻塞性肺疾病急性加重期，pH＜7.25）。3.呼吸泵功能障礙：因神經(jīng)肌肉疾?。ㄈ缰匕Y肌無力危象、吉蘭-巴雷綜合征）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（如腦出血、腦梗死）或胸壁損傷導(dǎo)致的通氣動力不足，表現(xiàn)為呼吸頻率＞35次/分或＜8次/分，潮氣量＜5ml/kg理想體重（IBW）。（二）圍手術(shù)期支持1.預(yù)計術(shù)后需長時間機械通氣的高?；颊撸ㄈ缧呐K大手術(shù)、高位脊髓手術(shù)）；2.術(shù)后出現(xiàn)嚴重低氧血癥或高碳酸血癥，常規(guī)氧療無法糾正；3.全身麻醉后呼吸恢復(fù)延遲（如肌松藥殘余效應(yīng)、嚴重肥胖）。（三）其他特殊情況1.嚴重創(chuàng)傷或休克合并呼吸功能不全；2.心肺復(fù)蘇后早期腦保護（通過控制過度通氣降低顱內(nèi)壓）；3.急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的肺保護策略實施。二、機械通氣禁忌癥（相對禁忌）現(xiàn)代機械通氣技術(shù)已大幅擴展適用范圍，絕對禁忌癥極少，但以下情況需謹慎評估并采取特殊措施：1.未經(jīng)引流的張力性氣胸：正壓通氣可能加重胸腔內(nèi)壓力，需緊急胸腔閉式引流后再行機械通氣；2.大咯血或誤吸導(dǎo)致氣道梗阻未解除：需先清除氣道內(nèi)血液或異物，避免通氣時加重誤吸；3.嚴重肺大皰或肺囊腫：高氣道壓可能誘發(fā)破裂，需降低潮氣量（4-6ml/kgIBW）并限制平臺壓（≤30cmH?O）；4.低血容量性休克未糾正：正壓通氣可減少回心血量，需先快速補液或使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定；5.嚴重心肌缺血或心力衰竭：需調(diào)整通氣參數(shù)（如降低呼氣末正壓PEEP、縮短吸氣時間）以減少對循環(huán)的抑制。三、機械通氣模式與參數(shù)設(shè)置（一）通氣模式選擇根據(jù)患者病情和自主呼吸能力選擇模式，常用模式如下：1.控制通氣（CMV）：適用于無自主呼吸或自主呼吸極弱的患者（如深度鎮(zhèn)靜、神經(jīng)肌肉阻滯）。-容量控制通氣（VCV）：設(shè)定潮氣量（Vt）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I:E），氣道壓力隨肺順應(yīng)性變化。-壓力控制通氣（PCV）：設(shè)定吸氣壓力水平，潮氣量由壓力、肺順應(yīng)性和氣道阻力決定，適合ARDS患者以限制氣道壓。2.輔助控制通氣（ACV）：患者觸發(fā)有效呼吸時，呼吸機按預(yù)設(shè)參數(shù)送氣；無觸發(fā)時，呼吸機以備用頻率送氣。適用于自主呼吸不穩(wěn)定但需保證最低通氣量的患者（如COPD急性加重期）。3.同步間歇指令通氣（SIMV）：呼吸機按預(yù)設(shè)頻率和參數(shù)送氣（指令通氣），患者可在兩次指令通氣間自主呼吸（自主通氣），自主呼吸時需聯(lián)合壓力支持（PSV）以降低呼吸功。適用于撤機過渡期。4.壓力支持通氣（PSV）：僅在患者觸發(fā)吸氣時提供預(yù)設(shè)壓力支持，潮氣量由患者努力和支持壓力共同決定。適用于自主呼吸較強的患者（如撤機階段、清醒合作的NIV患者）。5.無創(chuàng)正壓通氣（NIV）：通過鼻/面罩連接，適用于輕中度呼吸衰竭且意識清楚、能配合的患者（如COPD急性加重期、心源性肺水腫早期）。常用模式為CPAP（持續(xù)氣道正壓）或BiPAP（雙水平氣道正壓）。（二）參數(shù)初始設(shè)置1.潮氣量（Vt）：-普通患者：6-8ml/kgIBW（IBW計算：男性=50+0.91×(身高cm-152.4)，女性=45.5+0.91×(身高cm-152.4)）；-ARDS患者：4-6ml/kgIBW（肺保護策略核心），目標平臺壓≤30cmH?O。2.呼吸頻率（RR）：12-20次/分（ACV/CMV模式），SIMV模式指令頻率可設(shè)置為8-15次/分，逐步降低以過渡撤機。3.吸呼比（I:E）：常規(guī)1:1.5-1:2；限制性通氣障礙（如ARDS）可延長吸氣時間（1:1-1:1.2）以改善氧合；阻塞性通氣障礙（如COPD）需縮短吸氣時間（1:2-1:3）以減少內(nèi)源性PEEP（PEEPi）。4.呼氣末正壓（PEEP）：-初始設(shè)置：3-5cmH?O（無明顯氧合障礙者）；-ARDS患者：根據(jù)氧合目標滴定（如ARDSnet推薦PEEP-FiO?表格），目標SpO?≥92%或PaO?≥60mmHg，同時避免過高PEEP導(dǎo)致循環(huán)抑制；-COPD患者：設(shè)置PEEP為PEEPi的70%-80%（約3-8cmH?O），以抵消氣道陷閉，降低呼吸功。5.吸入氧濃度（FiO?）：初始設(shè)置40%-60%，目標SpO?92%-95%（ARDS患者可放寬至88%-92%以避免氧中毒），逐步降低FiO?至≤50%并維持氧合達標。四、機械通氣監(jiān)測與調(diào)整（一）常規(guī)監(jiān)測指標1.生命體征：持續(xù)監(jiān)測心率（HR）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO?）、呼吸頻率（RR）及節(jié)律；2.血氣分析：初始每1-2小時檢測1次，穩(wěn)定后每6-12小時檢測1次，目標pH7.35-7.45，PaCO?35-45mmHg（慢性呼衰患者可放寬至50-60mmHg），PaO?60-80mmHg；3.呼吸力學(xué)：監(jiān)測氣道峰壓（Ppeak）、平臺壓（Pplat）、平均氣道壓（Pmean）、動態(tài)順應(yīng)性（Cdyn=Vt/(Ppeak-PEEP)）、靜態(tài)順應(yīng)性（Cstat=Vt/(Pplat-PEEP)）及氣道阻力（Raw=(Ppeak-Pplat)/流量）；4.容量狀態(tài)：中心靜脈壓（CVP）、尿量（≥0.5ml/kg/h）、乳酸（＜2mmol/L）；5.器官功能：意識狀態(tài)（GCS評分）、腎功能（血肌酐）、肝功能（轉(zhuǎn)氨酶）、凝血功能（PT/APTT）。（二）參數(shù)調(diào)整策略1.氧合改善：若SpO?＜90%，優(yōu)先增加PEEP（每次2-3cmH?O），其次提高FiO?（每次5%-10%）；若PaO?達標但FiO?＞50%，逐步降低PEEP（每次2cmH?O）至最低有效水平；2.二氧化碳排出：若PaCO?＞50mmHg且pH＜7.35，增加分鐘通氣量（提高Vt或RR）；COPD患者需避免過度通氣（pH＞7.45）導(dǎo)致呼吸性堿中毒；3.氣道壓控制：若Pplat＞30cmH?O（ARDS患者）或Ppeak＞40cmH?O（普通患者），降低Vt（每次1-2ml/kg）或調(diào)整I:E比；若Raw升高（如痰液阻塞），加強氣道濕化與吸痰；4.循環(huán)穩(wěn)定：若BP下降＞基礎(chǔ)值20%或CVP＜5cmH?O，降低PEEP、縮短吸氣時間或擴容治療；必要時使用去甲腎上腺素維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg。五、并發(fā)癥預(yù)防與處理（一）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1.氣壓傷/容積傷：表現(xiàn)為氣胸、皮下氣腫、縱隔氣腫。預(yù)防措施：限制平臺壓≤30cmH?O，避免高Vt（＞8ml/kgIBW）；處理：立即胸腔閉式引流，降低PEEP至3-5cmH?O。2.呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）：發(fā)生率10%-20%，與氣道開放、誤吸相關(guān)。預(yù)防：抬高床頭30°-45°，每日喚醒試驗（SBT前），聲門下分泌物吸引（每2小時），嚴格手衛(wèi)生；處理：根據(jù)病原學(xué)結(jié)果使用抗生素，加強氣道管理。3.肺不張：因分泌物阻塞或PEEP不足導(dǎo)致。預(yù)防：定期肺復(fù)張（如30秒35-40cmH?O壓力），調(diào)整PEEP至有效水平；處理：纖維支氣管鏡吸痰，增加PEEP2-3cmH?O。（二）循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥1.低血壓：因胸內(nèi)壓升高減少回心血量。預(yù)防：避免過高PEEP（＞15cmH?O），維持CVP8-12cmH?O；處理：快速補液（晶體液250-500ml），必要時使用血管活性藥物（去甲腎上腺素0.05-0.2μg/kg/min）。2.心輸出量下降：見于右心功能不全患者。預(yù)防：降低PEEP，延長呼氣時間（I:E=1:3）；處理：使用正性肌力藥物（多巴酚丁胺2-5μg/kg/min）。（三）其他并發(fā)癥1.氧中毒：長期FiO?＞60%可導(dǎo)致肺損傷。預(yù)防：維持FiO?≤50%，ARDS患者允許性低氧（SpO?88%-92%）；2.胃腸脹氣：因吞咽空氣或正壓通氣導(dǎo)致。預(yù)防：留置胃管減壓；處理：使用促胃腸動力藥（莫沙必利5mgtid）；3.呼吸機依賴：與呼吸肌萎縮、心理依賴相關(guān)。預(yù)防：早期活動（如床上坐起、肢體被動運動），每日SBT評估撤機；處理：逐步降低SIMV指令頻率或PSV支持水平（每次2-3cmH?O）。六、撤機評估與實施（一）撤機前評估需滿足以下條件方可啟動撤機流程：1.原發(fā)病控制：如感染控制（體溫正常、白細胞計數(shù)正常）、心衰糾正（BNP下降＞50%）、神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)（能抬頭＞5秒）；2.氧合達標：FiO?≤40%，PEEP≤5cmH?O，PaO?≥60mmHg或SpO?≥92%；3.自主呼吸能力：淺快呼吸指數(shù)（RSBI=呼吸頻率/潮氣量，單位L）＜105（正常＜80），最大吸氣負壓（MIP）≤-20cmH?O；4.循環(huán)穩(wěn)定：HR＜100次/分，BP波動＜基礎(chǔ)值20%，無需或僅需小劑量血管活性藥物（去甲腎上腺素≤0.1μg/kg/min）；5.意識與配合：GCS評分≥13分，能有效咳嗽排痰，無嚴重焦慮或躁動。（二）自主呼吸試驗（SBT）SBT是撤機的核心評估方法，推薦以下兩種方式：1.T管試驗：斷開呼吸機，連接T型管（提供70%氧氣，流量10-15L/min）；2.低水平壓力支持：PSV=5-8cmH?O，PEEP=3-5cmH?O。SBT持續(xù)30-120分鐘，期間需監(jiān)測以下指標，若出現(xiàn)任意一項則終止SBT并繼續(xù)機械通氣：-RR＞35次/分或＜8次/分；-SpO?＜90%或PaO?＜50mmHg；-HR＞140次/分或＜50次/分，或HR波動＞基礎(chǔ)值20%；-BP＞180/110mmHg或＜90/60mmHg；-患者出現(xiàn)明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、矛盾呼吸）。（三）撤機成功標準SBT完成后，患者無上述不耐受表現(xiàn)，可考慮拔管。拔管后需密切觀察24小時，監(jiān)測RR、SpO?及血氣分析，必要時重新插管（拔管失敗率約10%-20%，高危因素包括高齡、肥胖、心功能不全、神經(jīng)肌肉疾?。?。七、特殊人群管理（一）兒童患者1.潮氣量：8-10ml/kg（新生兒5-7ml/kg）；2.呼吸頻率：嬰兒30-40次/分，幼兒20-30次/分，兒童15-25次/分；3.注意氣道管理（選擇合適管徑氣管導(dǎo)管，避免漏氣），監(jiān)測經(jīng)皮二氧化碳分壓（PtcCO?）以減少血氣檢測次數(shù)。（二）肥胖患者（BMI≥30kg/m2）1.潮氣量：6-8ml/kgIBW（實際體重可能高估肺容量