間質(zhì)瘤(GIST)診療指南間質(zhì)瘤（GIST）是起源于胃腸道Cajal間質(zhì)細胞的間葉源性腫瘤，占胃腸道腫瘤的1%-3%，好發(fā)于胃（50%-70%）、小腸（20%-30%），其次為結(jié)直腸、食管及網(wǎng)膜/腸系膜。其診療需結(jié)合分子特征、危險度分層及多學(xué)科協(xié)作，以下為核心診療內(nèi)容：一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程（一）臨床表現(xiàn)多數(shù)患者無特異性癥狀，常見表現(xiàn)包括：①消化道癥狀：腹痛（最常見，占50%-70%）、腹脹、惡心嘔吐；②出血癥狀：黑便（占30%-40%）、嘔血（胃GIST多見）、貧血（長期隱性出血）；③腹部包塊（腫瘤直徑>5cm時可觸及）；④轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀：肝轉(zhuǎn)移可伴黃疸、肝功能異常，腹膜轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)腹水。約10%-30%患者因體檢或其他疾病檢查（如胃腸鏡、CT）偶然發(fā)現(xiàn)。（二）影像學(xué)檢查1.超聲內(nèi)鏡（EUS）：適用于胃、十二指腸GIST的初篩，可清晰顯示腫瘤起源層次（黏膜下層、肌層或漿膜層）、大?。ā?cm時測量更準(zhǔn)確）及內(nèi)部回聲（均勻/囊變），引導(dǎo)穿刺活檢（準(zhǔn)確率>90%）。2.CT平掃+增強：為首選分期檢查，可評估腫瘤大?。ㄩL徑>5cm提示中高危）、邊界（清晰/浸潤）、密度（壞死、出血表現(xiàn)為低密度區(qū)），以及周圍侵犯（與胰腺、肝臟、腸系膜的關(guān)系）和遠處轉(zhuǎn)移（肝轉(zhuǎn)移最常見，表現(xiàn)為多發(fā)類圓形低密度灶，增強后環(huán)形強化）。3.MRI：對肝轉(zhuǎn)移灶（尤其≤1cm）的敏感性高于CT，DWI序列可鑒別腫瘤活性（高信號提示增殖活躍）；對腹腔種植轉(zhuǎn)移（如腹膜小結(jié)節(jié)）的檢出率優(yōu)于CT。4.PET-CT：用于評估腫瘤代謝活性（SUVmax>5提示高侵襲性），鑒別術(shù)后瘢痕與復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)灶SUVmax顯著升高），以及靶向治療早期療效評估（治療2周后SUV值下降>30%提示有效）。（三）病理學(xué)診斷1.組織學(xué)特征：腫瘤細胞以梭形（70%）、上皮樣（20%）或混合性（10%）為主。梭形細胞排列呈束狀、編織狀，上皮樣細胞呈巢狀或腺泡狀，核分裂象計數(shù)（每50個高倍視野，HPF）是危險度分層的關(guān)鍵指標(biāo)（>5/50HPF提示高危）。2.免疫組化：CD117（c-KIT）陽性率約90%（胞質(zhì)或膜陽性），DOG-1（DiscoveredonGIST-1）陽性率約95%（對CD117陰性GIST更具診斷價值）。需聯(lián)合檢測SMA（平滑肌標(biāo)記，陰性）、S-100（神經(jīng)源性標(biāo)記，陰性）、Desmin（橫紋肌標(biāo)記，陰性）以排除其他間葉腫瘤。3.分子檢測：所有GIST需檢測KIT（外顯子9、11、13、17）和PDGFRA（外顯子12、14、18）基因突變，部分病例需檢測SDH復(fù)合體（SDHA/B/C/D）及NF1基因：-KIT外顯子11突變（最常見，占60%）：對伊馬替尼敏感，預(yù)后較好；-KIT外顯子9突變（占10%-15%）：多見于小腸GIST，需伊馬替尼800mg/日一線治療；-PDGFRA外顯子18D842V突變（占5%-10%）：對伊馬替尼、舒尼替尼耐藥，需阿伐替尼（Avapritinib）；-SDH缺陷型（SDHB陰性）：多見于年輕女性（<40歲）、胃體部，常伴Carney三聯(lián)征（胃GIST、肺軟骨瘤、腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤），對靶向治療反應(yīng)差。二、危險度分層采用2020年WHO基于腫瘤大小、核分裂象及原發(fā)部位的分層標(biāo)準(zhǔn)（表1）：|危險度|胃GIST（cm）|核分裂象（/50HPF）|小腸GIST（cm）|核分裂象（/50HPF）||--|--||-|||低危|≤2|≤5|≤2|≤5||中危|2-5|≤5；或≤5|6-10|2-5；或≤2|6-10||高危|>10；或>5|>5；或5-10|>5；或>2|>5；或2-5|>5|注：結(jié)直腸、食管、網(wǎng)膜/腸系膜GIST默認(rèn)中高危，需結(jié)合具體大小和核分裂象。三、治療策略（一）局限性GIST（無轉(zhuǎn)移、可完整切除）1.手術(shù)治療：-原則：R0切除（切緣陰性），避免腫瘤破裂（破裂后腹腔播散風(fēng)險增加3-5倍）。胃GIST可行楔形切除（切緣≥1cm），小腸GIST需切除腫瘤所在腸段（切緣≥2cm），鄰近器官受侵時需聯(lián)合切除（如脾、胰尾）。-微創(chuàng)術(shù)式：腹腔鏡適用于胃GIST（直徑≤5cm、位置表淺如胃體前壁），需確保操作孔無腫瘤種植；機器人手術(shù)可用于復(fù)雜部位（如胃底、賁門）。-禁忌證：腫瘤直徑>10cm、與周圍血管/器官嚴(yán)重粘連（如侵犯腸系膜上動脈）、術(shù)前穿刺證實破裂者，建議開放手術(shù)。2.術(shù)后輔助治療：-高?；颊撸ㄈ缥窯IST>10cm+核分裂>5/50HPF）：伊馬替尼400mg/日，持續(xù)3年（延長至5年可降低復(fù)發(fā)率，但需權(quán)衡藥物毒性）；-中?；颊撸ㄈ缥窯IST5-10cm+核分裂≤5/50HPF）：伊馬替尼輔助治療1-3年（根據(jù)患者年齡、合并癥選擇）；-低?；颊撸ㄈ缥窯IST≤2cm+核分裂≤5/50HPF）：不推薦輔助治療，定期隨訪即可。（二）不可切除或轉(zhuǎn)移性GIST1.一線治療：伊馬替尼400mg/日（KIT外顯子9突變者需800mg/日），治療3個月后評估療效（RECIST1.1：完全緩解CR、部分緩解PR、穩(wěn)定SD、進展PD；Choi標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤密度下降≥10%或體積縮小≥10%即視為有效）。SD或PR患者繼續(xù)用藥，PD者需二線治療。2.轉(zhuǎn)化治療：初始不可切除患者經(jīng)伊馬替尼治療后腫瘤縮小（如肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目減少、直徑<3cm），由MDT評估手術(shù)可行性（通常在治療6-12個月后）。術(shù)后繼續(xù)靶向治療至原計劃療程（如初始計劃3年）。3.二線治療：伊馬替尼耐藥后（約50%患者2年內(nèi)進展），換用舒尼替尼37.5mg/日（連續(xù)服用）或50mg/日（4/2方案）。舒尼替尼對KIT外顯子13/17突變、PDGFRA外顯子12/14突變有效，中位無進展生存期（PFS）約5.6個月。4.三線治療：舒尼替尼耐藥后，使用瑞戈非尼160mg/日（連續(xù)3周+1周停藥），覆蓋KIT、PDGFRA、VEGFR等靶點，PFS約3.8個月。5.四線及以上治療：-阿伐替尼（Avapritinib）：針對PDGFRAD842V突變（推薦劑量300mg/日），客觀緩解率（ORR）>80%；-瑞派替尼（Ripretinib）：廣譜KIT/PDGFRA抑制劑（推薦劑量150mg/日），對多線耐藥患者PFS約6.3個月；-臨床試驗：如c-MET抑制劑、HER2靶向治療（針對特定分子亞型）。（三）復(fù)發(fā)/難治性GIST1.局部復(fù)發(fā)：孤立性復(fù)發(fā)灶（如肝轉(zhuǎn)移灶）可手術(shù)切除，術(shù)后繼續(xù)原靶向藥物或換用更高線藥物；2.廣泛轉(zhuǎn)移：根據(jù)既往治療史調(diào)整方案（如伊馬替尼→舒尼替尼→瑞戈非尼→瑞派替尼），或聯(lián)合局部治療（如肝轉(zhuǎn)移灶射頻消融、TACE）；3.SDH缺陷型：對靶向治療不敏感，可嘗試mTOR抑制劑（依維莫司）或免疫治療（帕博利珠單抗，需PD-L1陽性或MSI-H），但證據(jù)有限。四、隨訪與監(jiān)測1.術(shù)后隨訪：R0切除患者前2年每3個月復(fù)查腹部/盆腔增強CT（或MRI），第3-5年每6個月復(fù)查，5年后每年復(fù)查；2.靶向治療隨訪：每2個月評估療效（影像學(xué)+腫瘤標(biāo)志物如LDH），每1個月監(jiān)測血常規(guī)（白細胞、血小板）、肝腎功能（ALT、AST、肌酐）；舒尼替尼治療者需每3個月查甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）；3.分子特異性隨訪：KIT外顯子17突變（如D816V）患者進展風(fēng)險高，需縮短至每2個月復(fù)查；PDGFRAD842V突變者每1個月評估療效。五、特殊人群管理1.兒童GIST（<18歲，占GIST<1%）：多為SDH缺陷型，以手術(shù)為主（盡可能R0切除），靶向治療僅用于轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)，需降低伊馬替尼劑量（100-200mg/日）并密切監(jiān)測生長發(fā)育；2.妊娠期GIST：確診后優(yōu)先終止妊娠（伊馬替尼有致畸性），若堅持妊娠，僅允許觀察（腫瘤穩(wěn)定者）或手術(shù)（孕中期風(fēng)險較低），禁用靶向藥物；3.老年患者