靜脈曲張中醫(yī)診療指南一、病名與范疇靜脈曲張在中醫(yī)古籍中屬“筋瘤”范疇，首載于《靈樞·刺節(jié)真邪》：“有所疾前筋，筋屈不得伸，邪氣居其間而不反，發(fā)為筋瘤。”其核心特征為下肢淺靜脈迂曲擴(kuò)張、隆起如蚓，伴酸脹、疼痛、皮膚營養(yǎng)障礙等表現(xiàn)，好發(fā)于久立、久坐或妊娠女性，與氣血運(yùn)行不暢、筋脈失養(yǎng)密切相關(guān)。二、病因病機(jī)本病多因稟賦不足、勞逸失度、外傷感邪等導(dǎo)致氣血失調(diào)，脈絡(luò)瘀滯。具體病機(jī)分四端：1.氣滯血瘀：久立久坐耗傷中氣，氣不行血則血停為瘀；或情志不暢，肝氣郁結(jié)，疏泄失職，血行受阻，瘀滯于絡(luò)，筋脈迂曲。2.濕熱下注：過食肥甘厚味，釀生濕熱；或久居濕地，外濕內(nèi)侵，濕熱下注脈絡(luò)，氣血壅滯，熱腐脈絡(luò)則局部紅腫、滲液；濕阻氣機(jī)則沉重脹痛。3.脾虛濕阻：素體脾虛或飲食不節(jié)傷脾，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，濕性重濁趨下，阻滯下肢脈絡(luò)，氣血運(yùn)行不利，筋脈松弛迂曲，伴肢體腫脹、神疲乏力。4.肝腎虧虛：年高體衰或房勞過度，肝腎不足，肝主筋、腎主骨，肝腎虧虛則筋脈失養(yǎng)，松弛無力；腎主水，腎虛氣化失司則水濕停聚，加重脈絡(luò)瘀阻，癥見筋瘤久延不愈、下肢痿軟、腰膝酸軟。三、診斷要點（一）臨床表現(xiàn)1.主癥：下肢淺靜脈（以大隱靜脈為主）迂曲擴(kuò)張，呈蚯蚓狀或團(tuán)塊狀隆起，站立或行走時明顯，平臥或抬高下肢可減輕；伴下肢酸脹、沉重感，活動后加重，休息后緩解。2.次癥：病情進(jìn)展可見皮膚營養(yǎng)障礙（色素沉著、脫屑、瘙癢）、皮膚潰瘍（多位于內(nèi)踝上方，稱“臁瘡”）、局部紅腫熱痛（并發(fā)血栓性淺靜脈炎）。（二）中醫(yī)四診特征-望診：筋瘤色紫暗或鮮紅（血瘀或兼熱），皮膚色素沉著呈棕褐色（久瘀），潰瘍面滲液清稀（脾虛）或黃稠（濕熱）。-聞診：潰瘍伴感染者可見穢臭氣味。-問診：注意發(fā)病誘因（久站、妊娠、外傷史）、癥狀與體位關(guān)系（平臥緩解）、伴隨癥狀（是否有下肢腫脹、疼痛性質(zhì)）。-切診：脈多弦澀（氣滯血瘀）、濡數(shù)（濕熱）、細(xì)弱（脾虛）、沉細(xì)（肝腎虧虛）；局部觸診筋瘤柔軟可壓縮，并發(fā)血栓時可及硬索條、壓痛。（三）輔助檢查結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)明確病情：-下肢靜脈超聲：評估淺靜脈瓣膜功能、反流程度及深靜脈通暢性（排除深靜脈血栓）。-靜脈造影：必要時用于明確病變范圍及交通支情況。（四）鑒別診斷-深靜脈血栓形成：多為單側(cè)下肢突發(fā)腫脹、皮溫升高、疼痛劇烈，Homan征（+），超聲可見深靜脈血流信號消失。-血栓性淺靜脈炎：局部靜脈走行區(qū)紅腫熱痛，可及硬索條，與靜脈曲張急性發(fā)作相似，但無廣泛迂曲擴(kuò)張表現(xiàn)。四、辨證論治（一）氣滯血瘀證主癥：下肢筋瘤迂曲如蚓，色紫暗，活動后酸脹刺痛，入夜加重；伴情志抑郁，脅脹；舌紫暗或有瘀斑，脈弦澀。治法：行氣活血，化瘀通絡(luò)。方藥：血府逐瘀湯合活絡(luò)效靈丹加減。組成：桃仁10g、紅花10g、當(dāng)歸12g、生地黃15g、川芎10g、赤芍12g、牛膝15g、柴胡6g、枳殼10g、乳香6g、沒藥6g、甘草6g。加減：疼痛劇烈加延胡索12g、郁金10g；腫脹明顯加澤瀉15g、澤蘭12g；情志抑郁加香附10g、青皮6g。（二）濕熱下注證主癥：筋瘤局部紅腫熱痛，或伴索條狀硬節(jié)，下肢沉重脹痛，口渴不欲飲，小便黃赤；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕，活血通絡(luò)。方藥：四妙丸合萆薢滲濕湯加減。組成：蒼術(shù)12g、黃柏10g、牛膝15g、薏苡仁30g、萆薢15g、澤瀉15g、牡丹皮12g、滑石20g（包煎）、通草6g、赤芍12g、忍冬藤30g。加減：局部紅腫甚者加金銀花15g、紫花地丁15g；滲液較多加土茯苓30g、車前子15g（包煎）；疼痛加地龍10g、雞血藤30g。（三）脾虛濕阻證主癥：筋瘤隆起，下肢腫脹（晨輕暮重），神疲乏力，食少便溏；舌淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈沉弱。治法：健脾益氣，利濕通絡(luò)。方藥：補(bǔ)中益氣湯合五苓散加減。組成：黃芪30g、黨參15g、白術(shù)12g、升麻6g、柴胡6g、當(dāng)歸12g、茯苓15g、豬苓12g、澤瀉15g、桂枝6g、雞血藤30g、炙甘草6g。加減：腫脹明顯加防己12g、木瓜15g；便溏加山藥20g、白扁豆15g；脘腹脹滿加陳皮10g、木香6g（后下）。（四）肝腎虧虛證主癥：筋瘤日久，下肢痿軟無力，腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，耳鳴；舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。治法：補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋通絡(luò)。方藥：左歸丸合獨(dú)活寄生湯加減。組成：熟地黃20g、山茱萸12g、山藥15g、枸杞子15g、菟絲子15g、牛膝15g、桑寄生15g、獨(dú)活10g、杜仲12g、當(dāng)歸12g、雞血藤30g、炙甘草6g。加減：下肢冷痛加肉桂6g（后下）、附子6g（先煎）；五心煩熱加地骨皮12g、鱉甲15g（先煎）；失眠加酸棗仁15g、夜交藤30g。中成藥選擇：氣滯血瘀者選脈絡(luò)舒通丸（1袋/次，3次/日）；濕熱下注選二妙丸（6g/次，2次/日）；脾虛濕阻選參苓白術(shù)散（6g/次，3次/日）；肝腎虧虛選金貴腎氣丸（6g/次，2次/日）。五、外治療法（一）中藥熏洗適用于無皮膚破損者，以活血化瘀、通絡(luò)消腫為原則。方藥：當(dāng)歸30g、川芎30g、紅花20g、雞血藤30g、伸筋草30g、透骨草30g、艾葉20g。用法：加水2000ml，煎取1500ml，先熏后洗，溫度40-45℃，每次15-20分鐘，每日1-2次。濕熱明顯者去艾葉，加黃柏30g、苦參30g。（二）中藥外敷-濕熱型（局部紅腫）：金黃膏（大黃、黃柏、姜黃、白芷各250g，南星、陳皮、蒼術(shù)、厚樸、甘草各100g，天花粉500g，共研末，凡士林調(diào)膏）外敷，每日1次。-血瘀型（色素沉著、疼痛）：活血止痛散（當(dāng)歸、川芎、乳香、沒藥、蘇木、紅花各等份，研末）加醋調(diào)糊外敷，每日1次。-潰瘍型（臁瘡）：瘡面清潔后，先用生肌玉紅膏（當(dāng)歸、白芷、甘草、紫草、血竭、輕粉等）外敷，滲液減少后改用生肌散（制爐甘石、滴乳石、滑石、血珀、朱砂、冰片）收口。（三）針灸療法主穴：足三里、三陰交、血海、太沖、陽陵泉。配穴：氣滯血瘀加膈俞、肝俞；濕熱下注加陰陵泉、曲池；脾虛濕阻加脾俞、中脘；肝腎虧虛加肝俞、腎俞。操作：平補(bǔ)平瀉法，留針20-30分鐘，每日1次，10次為1療程。（四）推拿療法沿靜脈走行方向由下向上輕推，重點按揉足三里、三陰交、血海，以酸脹為度，每次10-15分鐘，每日1次，可緩解下肢沉重感。六、預(yù)防與調(diào)護(hù)1.生活習(xí)慣：避免久站久坐（每1小時活動5-10分鐘），常做踝泵運(yùn)動（勾腳、伸腳各保持5秒，重復(fù)20次）；休息時抬高下肢15-30度（高于心臟水平），促進(jìn)血液回流。2.飲食調(diào)理：氣滯血瘀者宜食山楂、木耳、桃仁；濕熱者宜食赤小豆、冬瓜、綠豆；脾虛者宜食山藥、蓮子、薏米；肝腎虧虛者宜食黑豆、枸杞、桑椹。忌辛辣、油膩、生冷之品。3.日常護(hù)理：穿醫(yī)用二級壓力彈力襪（晨起穿戴，睡前