顱腦創(chuàng)傷診療指南一、病情評估與分級（一）院前評估院前急救階段需快速完成以下關(guān)鍵信息采集：1.生命體征監(jiān)測：重點(diǎn)記錄心率、呼吸頻率、血壓（收縮壓＜90mmHg提示休克，需警惕合并胸腹盆腔出血）、血氧飽和度（＜90%提示缺氧，需緊急氣道干預(yù)）。2.意識狀態(tài)評估：采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）量化意識水平，評分≤8分為重度顱腦創(chuàng)傷，9-12分為中度，13-15分為輕度。注意觀察意識演變（如傷后清醒→嗜睡→昏迷），警惕遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。3.外傷體征識別：檢查頭皮是否有裂傷、血腫（帽狀腱膜下血腫范圍可廣泛）、凹陷性骨折（可觸及骨片下陷）；觀察外耳道、鼻腔是否有血性或清亮液體流出（提示腦脊液漏）；雙側(cè)瞳孔是否等大等圓（直徑2-5mm）、對光反射是否靈敏（遲鈍或消失提示動眼神經(jīng)受壓或腦疝）。4.合并傷排查：約30%顱腦創(chuàng)傷患者合并其他部位損傷（如肋骨骨折、四肢骨折、腹腔臟器破裂），需通過視觸叩聽初步判斷，避免因?qū)ＷB腦損傷遺漏致命性出血。（二）院內(nèi)初始評估遵循“ABCDE”原則（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經(jīng)功能、Exposure暴露）：-氣道管理：GCS≤8分或存在誤吸風(fēng)險（如嘔吐、頜面骨折）者需立即氣管插管，維持SpO?≥95%；頸椎損傷未排除時采用軸線翻身法插管。-呼吸支持：維持PaO?＞100mmHg，PaCO?目標(biāo)35-40mmHg（過度通氣僅用于急性腦疝急救，PaCO?不低于30mmHg，避免腦缺血）。-循環(huán)穩(wěn)定：維持收縮壓≥100mmHg（兒童≥年齡×2+70mmHg），避免低血壓（收縮壓＜90mmHg是繼發(fā)性腦損傷獨(dú)立危險因素）；血紅蛋白維持≥70g/L（嚴(yán)重貧血時需輸血）。-神經(jīng)功能評估：重復(fù)GCS評分，重點(diǎn)觀察瞳孔（單側(cè)散大伴對側(cè)肢體偏癱提示小腦幕切跡疝）、運(yùn)動反應(yīng)（去皮質(zhì)強(qiáng)直：上肢屈曲、下肢伸直；去腦強(qiáng)直：四肢伸直，提示中腦損傷）。-全身暴露檢查：移除患者衣物，全面檢查皮膚瘀斑（提示皮下出血）、開放性傷口（區(qū)分貫通傷與盲管傷）、脊柱壓痛（懷疑脊髓損傷時需頸托固定）。二、影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查（一）影像學(xué)檢查1.頭顱CT（首選）：傷后1小時內(nèi)完成，可明確以下關(guān)鍵信息：-出血類型：硬膜外血腫（凸透鏡形高密度影，常伴顱骨骨折）、硬膜下血腫（新月形高密度/等密度影，多見于額顳頂區(qū)）、腦內(nèi)血腫（不規(guī)則高密度灶，周圍伴水腫）、蛛網(wǎng)膜下腔出血（腦溝腦池高密度）。-占位效應(yīng)：中線移位＞5mm、腦室受壓消失、基底池閉塞提示需手術(shù)干預(yù)。-顱骨骨折：線性骨折（需警惕遲發(fā)性出血）、凹陷性骨折（深度＞1cm或壓迫腦功能區(qū)需手術(shù)）、顱底骨折（可見氣顱、乳突區(qū)瘀斑“Battle征”、熊貓眼征）。2.頭顱MRI：用于CT陰性但臨床高度懷疑（如彌漫性軸索損傷、小灶性出血）、病情穩(wěn)定后評估腦實(shí)質(zhì)損傷程度（T2加權(quán)像顯示白質(zhì)區(qū)高信號），急性期（72小時內(nèi)）因檢查時間長、監(jiān)護(hù)困難不首選。3.CT血管造影（CTA）/CT灌注成像（CTP）：懷疑血管損傷（如頸內(nèi)動脈海綿竇瘺）或需評估腦血流灌注（CBF＜20ml/100g/min提示缺血）時使用。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：血紅蛋白進(jìn)行性下降提示活動性出血；白細(xì)胞升高需警惕感染（如肺炎、腦膜炎）。-凝血功能：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.5或血小板＜100×10?/L需糾正（輸注新鮮冰凍血漿或血小板），避免加重顱內(nèi)出血。-電解質(zhì)與血?dú)夥治觯旱外c血癥（＜130mmol/L）提示抗利尿激素分泌異常（SIADH）或腦性鹽耗綜合征（CSWS），需監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）鑒別；高血糖（＞10mmol/L）與不良預(yù)后相關(guān)，目標(biāo)控制在7.8-10mmol/L（避免低血糖＜3.9mmol/L）。-生物標(biāo)志物：神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S100β蛋白升高提示神經(jīng)元損傷，可輔助評估病情嚴(yán)重程度。三、治療原則與具體措施（一）非手術(shù)治療（適用于無明顯占位效應(yīng)或手術(shù)風(fēng)險過高者）1.一般監(jiān)護(hù)：入住神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（NICU），持續(xù)監(jiān)測生命體征、顱內(nèi)壓（ICP，目標(biāo)≤20mmHg）、腦灌注壓（CPP=平均動脈壓MAP-ICP，目標(biāo)60-70mmHg）；床頭抬高30°（無低血壓時）以促進(jìn)靜脈回流。2.顱內(nèi)壓控制：-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：首選丙泊酚（0.3-4mg/kg/h）或右美托咪定（0.2-1μg/kg/h），維持RASS評分-2至-3分（適度鎮(zhèn)靜），避免過度抑制呼吸。-滲透性治療：20%甘露醇（0.25-1g/kg，q4-6h），用藥后30分鐘起效，持續(xù)4-6小時；呋塞米（0.5-1mg/kg）可增強(qiáng)脫水效果，需監(jiān)測血滲透壓（目標(biāo)290-310mOsm/L）及腎功能（血肌酐＞265μmol/L時慎用）。-亞低溫治療：核心體溫控制在32-35℃（持續(xù)24-48小時），適用于難治性高顱壓（ICP＞20mmHg經(jīng)常規(guī)治療無效）或彌漫性腦腫脹患者；需使用肌松藥（如維庫溴銨）控制寒戰(zhàn)，復(fù)溫速度≤0.5℃/h。-過度換氣：僅用于急性腦疝（如單側(cè)瞳孔散大）急救，維持PaCO?30-35mmHg，持續(xù)時間＜1小時（長期低碳酸血癥可加重腦缺血）。3.腦代謝支持：避免缺氧（SpO?＜95%）和低血壓（MAP＜70mmHg）；葡萄糖輸注速度≤5mg/kg/min，防止高血糖；必要時使用神經(jīng)保護(hù)劑（如依達(dá)拉奉，30mgbid靜脈滴注）。4.抗癲癇治療：傷后7天內(nèi)使用預(yù)防性抗癲癇藥（苯妥英鈉負(fù)荷量18-20mg/kg，維持量4-6mg/kg/d；或左乙拉西坦1000mgbid），7天后僅用于有癲癇發(fā)作史者。（二）手術(shù)治療（需結(jié)合患者GCS評分、血腫量、中線移位綜合決策）1.手術(shù)指征：-硬膜外血腫：血腫量＞30ml，或中線移位＞5mm，或GCS≤8分伴瞳孔異常。-硬膜下血腫：血腫厚度＞10mm，或中線移位＞5mm，或GCS評分較傷后下降≥2分。-腦內(nèi)血腫：幕上血腫＞50ml，或幕下血腫＞10ml，或伴意識進(jìn)行性惡化（GCS≤8分）。-凹陷性骨折：深度＞1cm，或壓迫功能區(qū)（如運(yùn)動區(qū)導(dǎo)致偏癱），或開放性骨折（骨折片與外界相通）。-開放性顱腦損傷：需在6-8小時內(nèi)清創(chuàng)（污染嚴(yán)重時可延長至24小時），清除失活腦組織、骨碎片及異物，修復(fù)硬腦膜。2.手術(shù)方式：-開顱血腫清除術(shù)：骨窗大小需覆蓋血腫范圍，徹底止血（雙極電凝或止血材料），保留未損傷腦組織；合并腦腫脹時可去骨瓣減壓（骨窗面積≥120cm2，邊緣低于顱骨平面）。-鉆孔引流術(shù)：適用于慢性硬膜下血腫（液態(tài)或混雜密度），鉆孔后放置引流管，術(shù)后頭低位并補(bǔ)充生理鹽水（每日500-1000ml）促進(jìn)腦組織復(fù)張。-凹陷骨折整復(fù)術(shù)：撬撥復(fù)位（適用于閉合性骨折）或骨瓣切除后整復(fù)（適用于粉碎性骨折），合并硬腦膜破裂時需修補(bǔ)。四、并發(fā)癥管理1.腦脊液漏：取頭高位（15-30°），避免用力咳嗽、擤鼻，禁止腰穿（可能誘發(fā)腦疝）；預(yù)防性使用抗生素（如頭孢曲松2gq12h）7天，多數(shù)2周內(nèi)自愈；持續(xù)4周未愈或合并腦膜炎者需手術(shù)修補(bǔ)（硬膜缺損處用筋膜或人工硬膜覆蓋）。2.腦積水：-交通性腦積水：表現(xiàn)為頭痛、步態(tài)不穩(wěn)、認(rèn)知障礙，腦室分流術(shù)（腦室-腹腔分流）為首選，分流管壓力選擇需個體化（成人中壓管，兒童低壓管）。-梗阻性腦積水：因血腫或水腫壓迫導(dǎo)水管引起，需緊急腦室穿刺外引流（引流高度距外耳道10-15cm，每日引流量＜500ml）。3.深靜脈血栓（DVT）：GCS≤8分或下肢活動障礙者需預(yù)防，低分子肝素（4000IUqd）聯(lián)合間歇性氣壓治療；存在顱內(nèi)活動性出血時僅用機(jī)械預(yù)防（彈力襪、氣壓泵）。4.創(chuàng)傷后癲癇（PTE）：早期癲癇（傷后7天內(nèi)）多與腦挫裂傷、血腫刺激有關(guān)，調(diào)整抗癲癇藥劑量（目標(biāo)血藥濃度：苯妥英鈉10-20μg/ml）；晚期癲癇（傷后＞7天）需長期用藥（至少2年），無發(fā)作后逐漸減量（3-6個月內(nèi)停用）。五、康復(fù)與隨訪1.早期康復(fù)（傷后1-4周）：生命體征穩(wěn)定后即開始，包括：-物理治療：關(guān)節(jié)被動活動（預(yù)防攣縮）、體位擺放（患側(cè)上肢外展、下肢伸髖伸膝）、床邊坐起訓(xùn)練（從30°開始，每日增加10°）。-作業(yè)治療：手功能訓(xùn)練（抓握積木、使用餐具）、日常生活能力（ADL）訓(xùn)練（穿衣、進(jìn)食）。-認(rèn)知訓(xùn)練：記憶訓(xùn)練（數(shù)字復(fù)述、圖片回憶）、注意力訓(xùn)練（聽指令完成動作）。2.后期康復(fù)（傷后1-6個月）：-高壓氧治療：每日1次（90分鐘/次），10次為1療程，適用于意識障礙（GCS＞8分）或認(rèn)知功能障礙患者。-言語治療：針對構(gòu)音障礙（唇舌運(yùn)動訓(xùn)練）、失語（命名訓(xùn)練、語句復(fù)述）。-心理干預(yù)：